肺栓塞 的檢查：

胸腔積液檢查 肺通氣顯像 胸部MRI 肺灌注顯像 肺通氣量 因子VIII/因子IX促凝活性 64排螺旋CT檢查 痰液常規(guī)檢查 磁共振血管造影 電阻抗體積描記檢查 凝血因子活性測(cè)定 生理無(wú)效腔（Vd/Vt）

1.血?dú)夥治?肺栓塞時(shí)因V/Q比例失調(diào)及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。
2.血漿D-二聚體測(cè)定 D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響。研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對(duì)大于70歲的人則僅為14.3%。
對(duì)D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定。多數(shù)研究認(rèn)為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。
3.心電圖 肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見(jiàn)的改變是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常(20%～25%)。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。
4.胸部X線檢查
胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED)發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線異常多在12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。常見(jiàn)的征象包括肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影(47%)，典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)的楔形，也可呈帶狀、球形和不規(guī)則形;患者膈肌抬高(40%);胸腔積液征(30%);上腔靜脈增寬;肺血管陰影改變(39%)：近端肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，當(dāng)肺血管床阻塞達(dá)50%以上時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張的肺動(dòng)脈段急劇變細(xì)，稱為Kunckle征，部分或一側(cè)肺野透亮度過(guò)度增強(qiáng)，肺紋理明顯減少或消失。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應(yīng)首先行胸部X線平片檢查。它無(wú)創(chuàng)傷、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。
(1)肺血管紋理稀疏、纖細(xì)：當(dāng)較大的肺葉、段肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，顯示阻塞區(qū)域紋理減少及局限性肺野透亮度增高，多發(fā)小的肺動(dòng)脈栓塞，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增高。黃曉英等的研究中有此表現(xiàn)者占70%，且呈肺葉、段分布。而動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段可出現(xiàn)代償性的肺血增多。這主要是由于動(dòng)脈栓塞造成對(duì)側(cè)或同側(cè)局部動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段的供血過(guò)多，此與局限性肺氣腫不一樣。在治療后對(duì)比X線中肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)及缺血、少血區(qū)明顯改善和恢復(fù)。
(2)肺動(dòng)脈高壓：肺門(mén)動(dòng)脈增大是肺栓塞的一個(gè)主要征象。當(dāng)較大肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，由于栓塞(栓子)而造成血管近端擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈逐漸增粗，橫徑大于15mm，而外周肺紋理突然變纖細(xì)，呈“殘根”樣。有時(shí)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈瘤“球”樣改變。
(3)肺內(nèi)繼發(fā)改變：這些表現(xiàn)無(wú)特異性。由于肺出血、水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)因動(dòng)脈栓塞少血或缺血而減少，造成肺泡塌陷。肺內(nèi)可出現(xiàn)圓形或密度不均的片狀浸潤(rùn)灶、纖維索條影以及盤(pán)狀肺不張，多分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，一般數(shù)天內(nèi)消失。
(4)肺梗死征象：一般于栓塞后12小時(shí)～l周出現(xiàn)楔狀或截?cái)嗟膱A錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門(mén)，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。常見(jiàn)呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，多發(fā)，可不同時(shí)發(fā)生，少數(shù)可形成空洞。病灶消退緩慢，并殘留纖維索條影。肺梗死主要是由于肺組織壞死、出血、水腫造成。與肺內(nèi)炎性病變鑒別的關(guān)鍵在于梗死的實(shí)變影內(nèi)無(wú)支氣管氣像。
(5)其他：心臟改變一般少見(jiàn)，廣泛肺小動(dòng)脈栓塞時(shí)，才見(jiàn)心影擴(kuò)大伴上腔靜脈及奇靜脈增寬，可能與原有疾病有關(guān)。胸膜病變通常與栓塞的嚴(yán)重程度有關(guān)。經(jīng)治療復(fù)查，胸腔積液吸收較迅速，胸膜肥厚亦能恢復(fù)。
5.胸部螺旋CT檢查 普通CT掃描采樣時(shí)間長(zhǎng)，影像易受呼吸影響，對(duì)肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對(duì)一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地顯示。
急性肺動(dòng)脈栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺損，周圍有對(duì)比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角，急性肺栓塞偶可表現(xiàn)為血管突然完全截?cái)?，并伴血管擴(kuò)張。慢性肺栓塞常常表現(xiàn)為充盈缺損，邊緣光滑且與血管壁呈鈍角。慢性小血管的肺栓塞可表現(xiàn)為管腔的閉塞。Rathbun等對(duì)自1986年至1999年發(fā)表的有關(guān)螺旋CT診斷肺栓塞的文章進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)螺旋CT診斷肺栓塞的敏感性為53%～100%，特異性為81%～100%，均高于放射性核素通氣-灌注掃描(分別為49%和74%)。Rathbun的研究尚表明根據(jù)螺旋CT陰性檢查結(jié)果而停用抗凝治療的安全性尚不確定。
螺旋CT除了可直接顯示栓塞血管方面優(yōu)于放射性核素掃描外，尚可顯示肺內(nèi)對(duì)診斷肺栓塞有輔助價(jià)值的征象，如楔狀、條帶狀和線狀密度增高陰影或肺實(shí)變征。目前許多研究認(rèn)為對(duì)臨床懷疑為肺栓塞患者應(yīng)該選擇螺旋CT，而不是以傳統(tǒng)的核素通氣-灌注掃描作為過(guò)篩性診斷檢查。一些研究尚表明螺旋CT與肺動(dòng)脈造影在診斷肺栓塞的敏感性和特異性方面并無(wú)差異。盡管螺旋CT診斷段以上肺動(dòng)脈栓塞是相當(dāng)準(zhǔn)確的，然而CT用于肺小動(dòng)脈栓塞的診斷尚處于未成熟階斷，目前還無(wú)法取代肺動(dòng)脈造影。
6.磁共振(MRI) MRI對(duì)肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子;可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤(rùn)，前者常與肺栓塞有關(guān)。MRI雖可直接顯示栓子，但對(duì)≤3mm小血管，假陽(yáng)性率較高。據(jù)報(bào)道，MRI檢測(cè)中央肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測(cè)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。
7.放射性核素顯像 灌注掃描對(duì)確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ嘧惓s無(wú)特異性。局部缺損可見(jiàn)于肺實(shí)變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對(duì)肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現(xiàn)，理想的通氣掃描應(yīng)與灌注掃描同時(shí)進(jìn)行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對(duì)由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進(jìn)行通氣掃描。
根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)的研究表明，掃描低度可疑患者中14%經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)有肺栓塞;掃描高度可疑患者，87%確有肺栓塞。顯示V/Q掃描儀有高度特異性(97%)，但敏感性僅為14%，說(shuō)明沒(méi)有肺栓塞而有掃描高度可疑的機(jī)會(huì)很小，但大多數(shù)有肺栓塞患者卻可能無(wú)掃描的高度可疑。Kelley等的研究顯示V/Q掃描高度、中等和低度可疑患者中，經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)有肺栓塞分別為87%、32%和16%，鑒于掃描低度可疑患者中肺栓塞發(fā)生率仍較高，認(rèn)為單依靠“掃描低度可疑”不足以排除肺栓塞。Hall認(rèn)為“低度可疑”這一概念易造成誤解，提出肺掃描結(jié)果應(yīng)分為正常、高度可疑和不能確定。V/Q掃描對(duì)肺栓塞的治療亦可有指導(dǎo)意義。研究表明，掃描無(wú)高度可疑，同時(shí)深靜脈血栓試驗(yàn)結(jié)果為陰性患者，可以不采用抗凝療法。
核素肺灌注掃描無(wú)創(chuàng)傷，費(fèi)時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，敏感性高，可顯示栓塞范圍和程度，做出定量診斷。但該檢查不能觀察肺動(dòng)脈栓塞的具體部位，無(wú)法滿足手術(shù)或溶栓治療的需要，并且對(duì)組織結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域的診斷較難做出判斷。早期國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，該方法的敏感性為86%～94%，特異性為85%～90%(以數(shù)字減影肺動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn))，但近年Teigen等報(bào)道，其敏感性僅為20%，特異性為52%。
8.肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對(duì)較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現(xiàn)。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內(nèi)充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正?；騐/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動(dòng)脈造影;臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影為侵入性檢查，有一定的危險(xiǎn)性，其死亡率<1%。
數(shù)字減影血管造影在診斷肺栓塞中的作用仍有爭(zhēng)議，存在移動(dòng)贗像、外周血管較難顯像等問(wèn)題。其敏感性和特異性均無(wú)法同肺動(dòng)脈造影相比，因而在臨床應(yīng)用時(shí)有一定局限性，不作為首選檢查。只有在臨床高度懷疑肺栓塞而其他檢查又難以明確診斷時(shí)，或在擬施行開(kāi)胸手術(shù)摘除栓子前，方考慮行此檢查。
9.超聲檢查 如以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過(guò)重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲檢查對(duì)肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對(duì)臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。
對(duì)高度懷疑有大塊肺栓塞的患者，超聲心動(dòng)檢查可在數(shù)小時(shí)內(nèi)做出早期判斷，有利于早期治療。采用經(jīng)食道的超聲檢查對(duì)肺栓塞診斷具有一定的價(jià)值，敏感性為92%，特異性為100%，可顯示正向肺部移動(dòng)的左室血栓。多普勒超聲檢查對(duì)鑒別慢性肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓有幫助。
10.靜脈血栓診斷技術(shù) 目前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見(jiàn)。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差，且是通過(guò)靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞;阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶后，非侵入性測(cè)定靜脈血引流時(shí)程的方法，對(duì)近端靜脈血栓的敏感性可達(dá)86%，但特異性較差;雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法，但其為侵入性，且需要大量造影劑，會(huì)損傷靜脈內(nèi)皮。目前國(guó)外大多數(shù)醫(yī)院已將超聲檢查作為診斷DVT的首選方法之一，可選用的技術(shù)包括加壓超聲顯像(compression ultrasonography，cus)和彩色多普勒超聲顯像，彩色多普勒超聲顯像對(duì)有臨床癥狀的股靜脈和腘靜脈栓塞診斷敏感性>95%，特異性≥98%。對(duì)腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達(dá)98%。但有報(bào)道，對(duì)那些有高危性而無(wú)癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低(48%～83%)。