(一)治療
1.西醫(yī)治療 對早期胸廓出口綜合征患者，可通過休息和適當(dāng)?shù)捏w位來治療。即患者應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，將雙上肢交叉抱于胸前并略抬雙肩的體位，有利于使臂叢神經(jīng)處于放松位。頸椎牽引對部分患者有較好的療效，作者認(rèn)為可能是在牽引體位時(shí)頸部肌肉放松，減輕了對臂叢神經(jīng)的壓力。
(1)保守治療 適用于癥狀輕和初發(fā)病人，方法有：
a.封閉療法：對頸部不適顯著者可給予頸部壓痛明顯點(diǎn)局部封閉。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封閉痛點(diǎn)，每周1次，連續(xù)4～6次。同時(shí)可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B1、B6及甲巰咪唑(他巴唑)等藥物。封閉方法：患者取坐或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨上2.5cm胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣處，囑患者深吸氣憋住，以確定前斜角位置，然后用細(xì)針垂直刺入0.5cm左右，回抽無血及氣泡即可注入藥物。左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內(nèi)，每周1次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。
b.口服地塞米松、強(qiáng)的松和消炎痛等藥物。
c.理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。
d.肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。
(2)手術(shù)治療：許多胸廓出口綜合征的患者當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度>60m/s，通過保守治療能使癥狀改善。但當(dāng)患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于這個(gè)數(shù)值時(shí)，或經(jīng)過物理治療沒有改進(jìn)或進(jìn)一步的降低，仍然有血管神經(jīng)束壓迫癥狀時(shí)需要外科手術(shù)治療切除第一肋和矯正其他異常結(jié)構(gòu)引起壓迫的原因，以達(dá)到緩解癥狀的目的。手術(shù)治療 適用于經(jīng)過1～3個(gè)月非手術(shù)治療后癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者;血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者;局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者。
手術(shù)原則是解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長和解除有關(guān)壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。
如果已有神經(jīng)血管壓迫征、神經(jīng)刺激征，即使程度較輕但以后一定會(huì)逐漸加重，應(yīng)取手術(shù)治療方能永久糾正解剖異常，消除引起神經(jīng)血管癥狀的基本原因，以免肌肉萎縮、肢體水腫、靜脈血栓形成、動(dòng)脈缺血、動(dòng)脈瘤或栓塞形成。
手術(shù)適應(yīng)證 由于壓迫臂叢或血管經(jīng)過保守治療仍有胸廓出口綜合征的癥狀的患者，感覺或運(yùn)動(dòng)功能的病史大于3個(gè)月并持續(xù)存在或進(jìn)一步加重，尺神經(jīng)或正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯延長。這是一項(xiàng)特殊的可信賴的并且可重復(fù)的客觀指標(biāo)。其他適應(yīng)證還包括經(jīng)過保守治療不能緩解的不典型胸痛并已除外冠狀動(dòng)脈疾病和食管、肺疾病，持續(xù)存在交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的癥狀、鎖骨下動(dòng)脈持續(xù)狹窄或梗阻、腋一鎖骨下靜脈血栓形成。
①第1肋切除 胸廓出口綜合征的手術(shù)治療包括：切除第1肋，松解鎖骨下動(dòng)脈和靜脈的壓迫、松解肋鎖韌帶、在第1肋的止點(diǎn)上切斷前斜角肌和中斜角肌，松解頸7、頸8和胸1神經(jīng)根及臂叢的中下部分。第1肋切除的方法包括：Clagett1962年報(bào)道的經(jīng)后路胸改途徑第1肋切除術(shù)，F(xiàn)alconer和Li 1962年介紹的經(jīng)前路第1肋切除術(shù)，Roos 1966年介紹的經(jīng)腋路第1肋切除術(shù)。
交感神經(jīng)切斷可以與這種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，其主要適應(yīng)證是患者同時(shí)伴有多汗、反射性交感神經(jīng)源性萎縮、交感神經(jīng)性持續(xù)疼痛綜合征、雷諾現(xiàn)象或疾病，其他如灼痛綜合征。
A.經(jīng)腋路手術(shù)方法：Roos DS認(rèn)為經(jīng)腋下徑路是最安全、最容易和最滿意的手術(shù)方法，它可以完全去除第1肋，較少復(fù)發(fā)，同時(shí)對頸7、頸8、胸1神經(jīng)根，臂叢的下干解壓。去除第1肋不需要像后路途徑一樣分離過多的肌肉，不需要像前路手術(shù)途徑那樣牽拉臂叢。能夠松解鎖骨下區(qū)的所有解剖結(jié)構(gòu)，不易損傷血管神經(jīng)束，并且術(shù)后恢復(fù)迅速，切口隱蔽，具有較好的美觀效果。經(jīng)腋下徑路的另一優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)行頸肋切除與胸小肌腱切斷術(shù)，以及鎖骨下靜脈血栓摘除術(shù)，但此徑路對于有明顯動(dòng)脈瘤同時(shí)需行切除移植和血管再建術(shù)者相當(dāng)困難。
a.麻醉方式：這種手術(shù)通常需要?dú)夤懿骞苋砺樽恚榈暮锰庍€在于可以使用肌松劑使肌肉充分松弛，利于上肢的牽引，達(dá)到充分暴露和避免神經(jīng)血管束的損傷，在切除第1肋的時(shí)候，一旦發(fā)生胸膜破口，由于患者處于全麻機(jī)械通氣的狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難情況。
b.體位：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，上肢外展90°，前臂包裹通過高于頭部的滑輪向上方牽引，通常牽引的重量是1.36kg(3磅)。在沒有滑輪牽引的情況下，需要手術(shù)的第二助手站在患者的頭部，在無菌的狀態(tài)下用雙手握住上肢的上臂并向上方(上肢外展90°)的方向持續(xù)牽引，以利于顯露和手術(shù)的操作。
c.切口：腋部橫行切口做在僅靠腋毛線的下方、胸大肌外側(cè)緣和背闊肌之間，切開皮膚之后先垂直向下到達(dá)胸外筋膜和肋骨，然后延胸壁向上達(dá)第1肋。注意盡可能不要損傷從第1肋和第2肋之間的胸壁到皮下組織的肋間皮神經(jīng)叢，將其牽引向前或向后。如果切斷這個(gè)神經(jīng)，可能產(chǎn)生6～12個(gè)月的上肢內(nèi)側(cè)麻木感。
沿著胸壁向頭側(cè)分離到達(dá)第1肋。小心解剖血管神經(jīng)束和與其相關(guān)的第1肋以及前、中斜角肌。分離并切斷前斜角肌時(shí)需要將直角鉗放在前斜角肌的后面，然后在前斜角肌與第1肋的止點(diǎn)處切斷前斜角肌。注意不要損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈和靜脈。使用骨膜剝離器在骨膜下游離第1肋，注意將骨膜和胸膜一并向下分開，以免發(fā)生氣胸。然后先去除第1肋的中段，然后切除前面的肋軟骨，切斷肋鎖韌帶，最后切除第1肋的后段，包括橫突關(guān)節(jié)、肋骨頸部和肋骨頭。
如果存在頸束帶應(yīng)在第1肋切除前切斷，如存在頸肋，將它與第1肋之間連接切斷，向后游離到橫突部切斷，咬除所遺于斷段的棘狀突。
中斜角肌止于第1肋，通常不必在止點(diǎn)切斷，而最好用骨膜剝離器將其從肋骨上剝離下來，胸長神經(jīng)位于中斜角肌的后緣，注意不要損傷這根神經(jīng)。使用一種特殊的雙關(guān)節(jié)長頭垂體咬骨鉗以完全切除第1肋的肋骨頭。在這個(gè)部位可以看到第7頸椎和第1胸椎的神經(jīng)根。如果頸肋存在，在頸肋的前端通常與第1肋形成關(guān)節(jié)，應(yīng)將這個(gè)部位切除。剩下的頸肋部分在切除了第1肋的后部之后再給予完全切除。切口內(nèi)放置負(fù)壓引流，對合縫合皮下與皮膚。術(shù)后積極鼓勵(lì)患者使用手術(shù)側(cè)的上肢，但在3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免用力提舉重物。術(shù)后第1周應(yīng)開始頸部肌肉的抻拉鍛煉，手術(shù)后3周開始逐漸上肢的功能鍛煉。此徑路勿需切斷和縫合肌肉，平均出血30～100ml，手術(shù)時(shí)間30～45min。
特別需要強(qiáng)調(diào)的是一定要完全切除第1肋，包括肋骨頭和頸部，才能完全避免對臂叢的刺激，第1肋的部分殘留是癥狀復(fù)發(fā)的主要原因。
以往設(shè)計(jì)的各種手術(shù)如切除頸肋、切斷前斜角肌、切除鎖骨和切斷胸小肌腱等只對部分病人有效。現(xiàn)代認(rèn)為解除胸廓出口綜合征最有效的手術(shù)是切除第1肋和異常纖維肌肉組織，使神經(jīng)血管束得到徹底減壓。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
①切除了第1肋使肋骨、鎖骨對神經(jīng)血管的剪力得到解除;
②前斜角肌和中斜角肌在止點(diǎn)切斷后得以永久松弛;
③去除異常纖維肌束的損害;
④手術(shù)操作完成后病人不再受到胸廓出口部的機(jī)械壓迫。手術(shù)不應(yīng)僅僅限于第1肋的切除，單純第1肋的切除常常不能完全緩解癥狀和解除壓迫的因素。術(shù)中必須仔細(xì)探查其他可能造成血管神經(jīng)束壓迫的異?；魏徒馄室蛩?，不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)一種解剖異常而忽視了對其他壓迫因素的徹底探查和解除。Roos的946例1150次手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，98%的患者除了第1肋或頸肋的壓迫因素之外還有束帶直接接觸臂叢和血管，造成與骨架結(jié)構(gòu)相似的剪力作用的壓迫。我們早些時(shí)候的報(bào)道還發(fā)現(xiàn)有前斜角肌止于第2肋，異常粗大斜角肌等最多達(dá)8種異常解剖結(jié)構(gòu)造成壓迫。
如果同時(shí)行交感神經(jīng)切斷，交感神經(jīng)節(jié)切除，術(shù)中需要冷凍切片證實(shí)是交感神經(jīng)組織。切除胸2、胸3神經(jīng)節(jié)及交感鏈可以使90%以上有感神經(jīng)癥狀的患者消除癥狀，如果同時(shí)切除胸1的交感神經(jīng)節(jié)，幾乎到達(dá)100%的癥狀緩解，如果是雷諾病，當(dāng)切除所有交感神經(jīng)節(jié)時(shí)包括頸7、頸8和胸1，可以產(chǎn)生Horne綜合征。
B.鎖骨上入路第1肋切除：術(shù)手術(shù)的切口位于鎖骨上1橫指與鎖骨并行的位置，從胸鎖乳突肌的外側(cè)緣到斜方肌的前緣。切開頸闊肌后，將胸鎖乳突肌的鎖骨頭牽向中線，鎖骨上的脂肪墊由下向上解剖剝離，切斷肩胛舌骨肌，結(jié)扎頸橫血管，在到達(dá)前斜角肌時(shí)，注意膈神經(jīng)位于斜角肌的表面，需要將膈神經(jīng)游離并牽開保護(hù)。然后切斷前斜角肌，這時(shí)需要注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，再完全切除第1肋。松解所有可能造成壓迫的組織結(jié)構(gòu)，如韌帶、頸肋、長的頸7橫突，松解臂叢神經(jīng)的表面束帶。鎖骨上入路可以直視臂叢的受壓情況并使之徹底松解。作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為臂叢常常與第1肋或頸肋有緊密的粘連，有時(shí)臂叢在第1肋或頸肋的位置發(fā)出如手指樣的多個(gè)分支，手術(shù)必須游離臂叢并牽開方能游離和切除第1肋，手術(shù)過程對臂叢的刺激使患者術(shù)后常常感到手甚至上肢出現(xiàn)麻木，感覺異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間運(yùn)動(dòng)障礙。有術(shù)后發(fā)生膈神經(jīng)麻痹或短時(shí)間麻痹的報(bào)道。
②復(fù)發(fā)胸廓出口綜合征的手術(shù)：手術(shù)切除第1肋治療胸廓出口綜合征的患者約10%的患者在術(shù)后有肩、上肢或手部的疼痛和麻木感，通常癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間不長，并且對于理療的反應(yīng)良好。僅有1.6%的患者術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)癥狀。甚至進(jìn)行性加重。通常遇到這種情況，可能的原因是臂叢的下干和頸8、胸1神經(jīng)根出現(xiàn)了擠壓情況?；颊咄ǔＴ?個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為灼樣疼痛，伴有麻木感，范圍累及頸、肩、肩胛區(qū)、前胸壁、上肢和手。盡管血管的病變不多見，但曾有報(bào)道由于未完全切除第1肋，第1肋的殘端損傷鎖骨下動(dòng)脈引起假性動(dòng)脈瘤。對于復(fù)發(fā)的診斷包括病史、物理檢查、跨胸廓出口神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測量、神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查、胸部及頸部的X線片。如果有進(jìn)一步的適應(yīng)證還需要做頸部和胸部的MRI、鎖骨下動(dòng)脈造影。
復(fù)發(fā)需要再手術(shù)的患者有兩種情況，一種情況是第1次手術(shù)時(shí)未能切除第1肋而將第2肋切除，或僅切除了頸肋，未同時(shí)切除第1肋或是未能將第1肋完全切除;另一種情況是僅僅切除了第1肋未能完全松解相關(guān)的韌帶和神經(jīng)血管的鞘膜，或是局部過多的瘢痕形成。
再次手術(shù)的入路應(yīng)該選擇后路胸改(胸廓成形術(shù))的路徑，切口位于肩胛骨內(nèi)緣與棘突之間，從肩胛角上3cm向上長約5cm，分開菱形肌和斜方肌，將肩胛骨向外牽開，將骶棘肌牽向內(nèi)側(cè)，切開第1肋骨膜，切斷后斜角肌，在骨膜下切除殘余的第1肋和頸肋，切除骨膜下形成的新骨，多數(shù)新骨來自未切除干凈的肋骨斷端，切除2～3cm的第2肋骨，通過這個(gè)切口，進(jìn)一步處理交感神經(jīng)節(jié)。通過這個(gè)入路可以較好地暴露神經(jīng)根和臂叢，保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈和靜脈血管。這個(gè)切口可以提供較大的手術(shù)野，利于切除任何殘余的第1肋骨，較廣泛地松解粘連的韌帶，松解神經(jīng)根及臂叢外周的粘連，但不要損傷神經(jīng)鞘膜，神經(jīng)鞘膜損傷后更易于形成瘢痕。再次手術(shù)時(shí)需要同時(shí)在胸膜外切除交感神經(jīng)胸1、2、3，神經(jīng)節(jié)，但應(yīng)避免損傷頸8神經(jīng)節(jié)，這個(gè)神經(jīng)節(jié)損傷后臨床上產(chǎn)生Homer綜合征。再次手術(shù)時(shí)切除交感神經(jīng)節(jié)可以緩解鎖骨上下區(qū)域的灼痛，非冠心病的胸痛。仔細(xì)止血并放置引流，用80mg甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)噴灑于神經(jīng)附近，但不全身用藥。切口用可吸收線分層閉合，懸吊上肢，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢輕活動(dòng)。如果鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生感染性動(dòng)脈瘤，需要切除并用人工血管置換。
如果第1次的手術(shù)不正確或未能從解剖方面完全切除造成癥狀的病因，術(shù)前診斷正確再次手術(shù)的結(jié)果仍然是非常滿意的。
由于骨膜下切除肋骨可以繼發(fā)肋骨再生，癥狀復(fù)發(fā);從胸膜分離第1肋比較困難且易發(fā)生氣胸。Kelley TR等報(bào)告第1肋切除術(shù)后氣胸發(fā)生率為13%。Pollak EW認(rèn)為氣胸比之肋骨再生，癥狀復(fù)發(fā)來講危害尚輕，故仍堅(jiān)持切除。經(jīng)腋徑路行第1胸肋切除術(shù)的效果較好，有92%癥狀改善，85%完全解除，僅8%無改善。
Clagett建議采用胸后側(cè)徑路，認(rèn)為它易于顯露鎖骨下血管和臂叢，便于行血管再建術(shù)。
Nelson和Jenson采用前側(cè)經(jīng)胸膜徑路切除第1肋，認(rèn)為合并癥少。但不適于施行頸肋和畸形第1肋的切除。
(3)手術(shù)與效果: 1979年Sanders RJ總結(jié)了TOS的5年隨訪情況，行第1肋切除術(shù)后復(fù)發(fā)率>15%。診斷復(fù)發(fā)的依據(jù)是：
①前斜角肌前面壓痛;
②前斜角肌的肌腹部普魯卡因阻滯可改善癥狀或使癥狀消失。孫衍慶等在總結(jié)26例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出胸廓出口完全松解術(shù)。這一概念包括：
①充分切除第1肋連同骨膜，切除長度前端到肋軟骨，后端達(dá)肌骨頸部。同時(shí)切除附著其上的鎖骨下肌、肋鎖韌帶和前鋸肌以解除三個(gè)通路的狹窄，必要時(shí)切除第二肋。
②完全切斷前斜角肌、中斜角肌的肌纖維。
③如果存在頸肋或過長的橫突，應(yīng)予完全切除④切斷全部縛壓在臂叢和鎖骨下動(dòng)脈周圍的異常韌帶和纖維結(jié)構(gòu)。單純切斷切除前斜角肌和頸肋是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
2.中醫(yī)治療
(1)辨證論治：
①氣血淤滯：
癥狀：肢體疼痛發(fā)紺，手指僵硬，動(dòng)作不靈，肢冷無力。肢體遠(yuǎn)端浮腫，青筋暴露，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈緊澀。
治法：活血化瘀，益氣通痹。
方藥：桃仁飲加味(《類證治裁》)。
桃仁12g，紅花9g，川芎12g，歸尾12g，威靈仙15g，川烏6g，麻黃6g，白芍12g，桑枝15g，桂枝9g，黃芪20g，甘草6g。
加減：若淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈者去威靈仙，加草烏6g，地龍12g，三七粉3g(研細(xì)沖服)。
②肝血虧虛：
癥狀：肢體軟弱無力，動(dòng)則疲勞，膚色蒼白無華，肉削萎縮，麻木不仁，時(shí)有疼痛，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弦。
治法：滋補(bǔ)肝腎，活絡(luò)舒筋。
方藥：補(bǔ)腎壯筋湯加味(《傷科補(bǔ)要》)。
熟地15g，白芍12g，當(dāng)歸15g，山茱萸12g，茯苓9g，川斷12g，牛膝9g，五加皮15g，青皮9g，紅花9g，雞血藤20g，丹參30g，桑枝15g，桂枝9 g。
③風(fēng)邪侵筋：
癥狀：上肢疼痛酸楚，惡風(fēng)發(fā)熱，疼痛游走不定，頸肩臂部如蟻行走，筋脈弛緩或痙攣，麻木不仁，舌苔薄白，脈弦緊。
治法：祛風(fēng)，通絡(luò)，舒筋。
方藥：防風(fēng)湯加味(《宣明論》)。
防風(fēng)9g，當(dāng)歸12g，赤茯苓12g，黃芩9g，秦艽12g，葛根15g，麻黃3g，肉桂12g，生姜3片，甘草3g，伸筋草15g，忍冬藤15g。
加減：若兼有濕邪者可去黃芩、葛根，加薏苡仁20g，威靈仙15g。
(2)綜合治療：
①針灸治療：針灸治療前斜角肌綜合征，可緩解肌痙攣，從而減輕對神經(jīng)血管的壓迫，達(dá)到止痛目的。但因頸椎病所致的前斜角肌發(fā)生病理性變化，應(yīng)配合其他治療方法治療原發(fā)病。
由于前斜角肌綜合征的癥候表現(xiàn)主要在肩頸部、上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手尺側(cè)，因此多與手足陽明經(jīng)、手少陰經(jīng)關(guān)系密切，并與手少陽經(jīng)有關(guān)。選穴時(shí)，應(yīng)以陽明經(jīng)穴為主，輔以手少陰經(jīng)腧穴。
②推拿療法：
A.準(zhǔn)備手法患者坐位，以右側(cè)為例。按壓合谷、陽溪、陽谷、曲池、小海穴。
B.治療方法：a.按壓天鼎、缺盆穴。b.按壓中府穴半分鐘，起手時(shí)拇指向上壓 。c.按壓附分、魄戶、膏肓俞、神堂。d.術(shù)者立于患側(cè)，面向前，以左手前臂自后繞患者腋下，前臂緊靠胸壁向上牽引1min。牽引結(jié)束時(shí)，術(shù)者左前臂在腋下旋前。e.按壓極泉穴。f.術(shù)者立于患者后外側(cè)，左手四指搭于患者肩上部，拇指頂于肱骨后側(cè)。右手持患腕向前外側(cè)呈45°拔伸，再后伸關(guān)節(jié)至最大限度，反復(fù)多次。繼而持腕向前伸，以肩關(guān)節(jié)為中心，將上肢先作順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)數(shù)次，再作逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)數(shù)次。然后再持腕用力向前外側(cè)呈45°拉伸。拉伸時(shí)，左手四指在肱骨頭前側(cè)內(nèi)緣，拇指在肩胛骨上緣，用力捏壓，并隨拉伸而滑動(dòng)彈撥。伸拉4～5次。g.術(shù)者兩手掌在息肩前后側(cè)旋轉(zhuǎn)揉按。然后再撩揉上臂之內(nèi)側(cè)。h.術(shù)者左手托在肘后，右手持腕旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)4～5次。i.患肢伸直位，掌心向上。術(shù)者右手持腕，左手從患肘后側(cè)插入，搭于患側(cè)鎖骨上，作伸直的杠桿作用，稍用力使肘關(guān)節(jié)伸直，持續(xù)約半分鐘。然后再用左手托肘后側(cè)，右手持腕旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)。j.按壓陽谷穴。k.術(shù)者兩手持握患手掌兩側(cè)，掌心向下，進(jìn)行牽引。在牽引下左右搖擺腕關(guān)節(jié)，并反復(fù)旋轉(zhuǎn)。繼而術(shù)者兩拇指移至患手背側(cè)并齊。并用力向上推聳一下，隨即將兩拇指橫向交叉于手背上。向上橫推捋按3～4次。再將每個(gè)手指捋按3次。最后，掌心向上，術(shù)者左手托于手背下，右手掌心朝下，頂住患指尖，使四指屈伸3～4次。l.術(shù)者右手放于頭頂，使頭向健側(cè)偏斜，左手放于患側(cè)肩頂上部，兩手向相反方向分離推按，以牽引其患側(cè)斜角肌。最后用食、中、環(huán)三指在前斜角肌上按揉。m.術(shù)者在患者后側(cè)，以右手掌大魚際肌揉按患者之頸后下部。每天按摩1次，按后用三角巾懸吊患肢，直至神經(jīng)血管壓迫癥狀緩解為止。
C.注意事項(xiàng)推拿治療本病有較好的療效，但需注意以下幾點(diǎn)：a.本病上述推拿治療手法需每天或隔天治療1次，直至神經(jīng)、血管壓迫癥狀緩解或消除;b.本病在急性期時(shí)，推拿后用三角巾懸吊患肢，以緩解痙攣和神經(jīng)、血管的壓迫;c.可指導(dǎo)病人用健側(cè)手對患側(cè)前、中斜角肌處用按、摩、拿等手法自我按摩。
③敷貼療法：
A.消腫散(經(jīng)驗(yàn)方)：
方藥：制乳香、制沒藥、木瓜各60g，梔子30g，大黃150g，公英60g，地鱉蟲30g。
用法：研末混合，用適量凡士林調(diào)鹽煮成膏，外敷患側(cè)缺盆穴處。
功效：消腫逐瘀止痛。
主治：氣滯血瘀型痹痛，手指發(fā)青，青筋暴露者。
B.萬錄膏(《醫(yī)宗金鑒》)：
方藥：伸筋草、透骨草、丁香根、當(dāng)歸、血竭、沒藥、自然銅各30g，川芎24g，赤芍60g，紅花30g，川牛膝、五加皮、石菖蒲、蒼術(shù)各15g，木香、秦艽、蛇床子、肉桂、川附子、半夏、石斛、萆薢、鹿茸各9g，麝香6g 。 用法 ：除血竭、麝香、沒藥三味研細(xì)末另包外，其余先將香油10斤微火煨，浸3天，熬黑為度，去渣加黃丹5斤再熬，將至滴水成珠時(shí)離火，稍候藥溫，將血竭、沒藥、麝香下入，攪勻取起，出火氣。備用。功效溫通經(jīng)絡(luò)，消瘀散毒，止痛。主治損傷后頸肩上肢麻木不仁，寒濕疼痛。
④中藥離子導(dǎo)入療法：前斜角肌綜合征在急性期疼痛較重時(shí)可采用中藥離子導(dǎo)入療法以鎮(zhèn)痛解痙。本法對受壓迫的神經(jīng)、血管機(jī)能的恢復(fù)也很有益處。
方藥配制及操作如下：蘇木12g，紅花12g，豨薟草30g，透骨草30g，伸筋草60g。上藥加水浸泡半小時(shí)后煮沸20min，濾出藥液300ml。治療時(shí)將絨布置藥液中浸透，敷于鉛板襯墊上置頸部疼痛部位，連接電療機(jī)正極;另一負(fù)極鉛板襯墊置于同側(cè)上肢疼痛、麻木部位或內(nèi)關(guān)穴處。電流量10～20mA，1次/d，連續(xù)治療10～15次為1個(gè)療程，必要時(shí)休息5天再做第2療程。
3.護(hù)理
(1)護(hù)理問題：本病胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)(臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群，其主要護(hù)理問題如下。
①動(dòng)脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)肢體疼痛，顏色蒼白，冰冷，脈搏減弱或消失，嚴(yán)重者可造成肢體缺血壞死等。
②靜脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)水腫、指端發(fā)紺及潰瘍。
③神經(jīng)受壓時(shí)，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)障礙，手指無力，肌肉萎縮，功能受限。
④患者缺乏必要的知識(shí)，患病后心理負(fù)擔(dān)加大。
(2)護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情，防止肢體缺血加重;采取一切措施，減輕神經(jīng)、血管受壓;加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)病人積極配合治療。
(3)護(hù)理措施：
①清除緊張焦慮不良心理反應(yīng)：A.首先要熱情接待患者及家屬，耐心傾聽主訴，了解患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和期望，便于針對性地交談、疏導(dǎo)，使患者及其家屬能正確地對待疾病，安心接受治療;B.為明確疾病的診斷，告知病人可能接受的檢查與治療措施及注意點(diǎn)，取得患者理解與配合;C.以嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度耐心細(xì)致地護(hù)理，嚴(yán)密觀察，取得患者的信任，使之有安全感;D.運(yùn)動(dòng)障礙患者常常生活受限，在加強(qiáng)生活護(hù)理的同時(shí)，鼓勵(lì)患者用能動(dòng)的肢體進(jìn)行活動(dòng)，讓患者在建立自立能力中取得自信，建立自我護(hù)理意識(shí)，清除焦慮，切忌完全性替代護(hù)理。
②維持病人肢體的代謝需要：用頸懸?guī)业趸贾氨?，使肩部上抬，緩解對神?jīng)血管的壓迫，以促進(jìn)血液循環(huán)，安排適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及休息，避免肢體疼痛及疲憊;保持肢體溫暖;避免使用血管收縮藥物。
③手術(shù)治療是解除壓迫的最后手段。護(hù)理人員遇此情況，宜向病人解說，并提供術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。
4.康復(fù) 本病系因解剖結(jié)構(gòu)異常而引起的血管神經(jīng)受壓后綜合征。如癥狀較輕，無神經(jīng)損傷癥狀，可試行康復(fù)療法：適當(dāng)休息，懸吊患肢，不提重物，肩部可作聳肩活動(dòng)，局部熱敷、按摩，前斜角肌肉行普魯卡因(奴夫卡因)封閉。試行1個(gè)月左右，如癥狀加重，影響生活與工作，應(yīng)行手術(shù)治療;若后期遺留上肢活動(dòng)障礙、肌萎縮，應(yīng)適當(dāng)給予體育療法、理療，最大限度恢復(fù)功能。
(二)預(yù)后
本病痛苦，但預(yù)后良好。近10年來對胸廓出口綜合征進(jìn)行了深入觀察和臨床大量實(shí)踐。Roos DB在1979年“胸廓出口綜合征的新概念”一文中提出，清楚了解胸廓出口綜合征有四個(gè)非常重要的概念，概括了目前對此綜合征認(rèn)識(shí)方面的進(jìn)展。
第一，病人有胸廓出口部解剖學(xué)的異常，致使病人在某些情況下容易患病。
第二，大多數(shù)胸廓出口綜合征病人的癥狀是由于臂叢神經(jīng)受壓或激惹引起的，而不是鎖骨下動(dòng)脈受壓引起的，這是一個(gè)基本概念。
第三，過去用于診斷胸廓出口綜合征的方法，如舉臂旋頸、撐肩等動(dòng)脈體位性受壓試驗(yàn)，不能確切診斷此綜合征。因?yàn)椋?8%胸廓出口綜合征病人的癥狀與動(dòng)脈受壓無關(guān);很大一部分無癥狀的正常人受壓試驗(yàn)陽性;先天性胸廓出口部發(fā)育異常使病人容易罹患并突出地侵及臂叢，引起神經(jīng)癥狀;胸廓出口綜合征的癥狀往往不是由于壓迫鎖骨下血管引起的血管功能不全。
第四，對于進(jìn)行性癥狀的多數(shù)病人，簡單有效的處理是消除基本的解剖異常，以減輕對臂叢的壓迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神經(jīng)和血管的結(jié)構(gòu)，能有效地解除壓迫。在手術(shù)方法上雖然有不同意見，但現(xiàn)今各報(bào)告者均將切除第1胸肋作為治療胸廓出口綜合征的主要方法。
第五，胸廓出口完全松解術(shù)效果良好，可作為首選的手術(shù)方法。
經(jīng)腋路行第1肋切除術(shù)能緩解90%以上患者的癥狀。癥狀復(fù)發(fā)的報(bào)道在10%左右，復(fù)發(fā)的原因包括局部瘢痕形成，在骨膜下形成新骨，第1次手術(shù)未完全切除第1肋。如果術(shù)后復(fù)發(fā)神經(jīng)癥狀，通常可以通過內(nèi)科藥物治療，除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手術(shù)需要根據(jù)患者的癥狀是否持續(xù)存在，理療無效，尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度是否仍然延長。
如果術(shù)前診斷明確，第1次手術(shù)方法正確，術(shù)后動(dòng)脈或靜脈的癥狀很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，經(jīng)鎖骨上路徑的術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥報(bào)道約在5%左右，經(jīng)腋路第1肋切除和神經(jīng)血管松解的手術(shù)切口不大，手術(shù)者需要特別小心，需要熟悉局部解剖，不要傷及臂叢和鎖骨下動(dòng)脈和靜脈。一旦損傷臂叢神經(jīng)將引起終身不能恢復(fù)的并發(fā)癥，損傷鎖骨下靜脈或動(dòng)脈將引起嚴(yán)重出血并且由于血管的位置較深，不易修復(fù)，鎖骨下靜脈的損傷可能引起上肢的腫脹，嚴(yán)重的動(dòng)脈損傷甚至需要截肢。避免損傷重要結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵步驟是在這個(gè)部位操作時(shí)，上肢一定要向上牽引，使臂叢神經(jīng)和血管靠近肱骨側(cè)拉直。上肢的牽引還需要注意不要暴力牽引和過度牽引，這種方法的牽引可能引起臂叢的牽拉損傷。神經(jīng)損傷的部位包括臂叢或臂叢的分支、周圍神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸長神經(jīng)，經(jīng)腋路發(fā)生神經(jīng)損傷的報(bào)道少于1%。