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狼瘡腎炎別名:狼瘡性腎炎

(一)治療
對(duì)狼瘡性腎炎的治療,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理變化來決定治療方案。一般認(rèn)為,臨床癥狀輕微,腎小球結(jié)構(gòu)正?;蜉p微病變,輕度系膜增生者,可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或NSAID等治療,可同時(shí)加用小劑量激素口服。膜型狼瘡性腎炎,多用激素加細(xì)胞毒藥物治療,但要注意本型治療后蛋白尿難以完全陰轉(zhuǎn),而病情發(fā)展多呈良性經(jīng)過,因此,在治療過程中,要防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險(xiǎn)。WHO Ⅲ型和Ⅳ型(尤其是WHO Ⅳ型)在臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎,甚至出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭,多主張激素加細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療。下面的治療方法主要針對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征的LN。
1.糖皮質(zhì)激素 自1948年腎上腺皮質(zhì)激素首次被用于治療SLE后,糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)目前仍然是治療LN的傳統(tǒng)藥物。一般選擇標(biāo)準(zhǔn)療程的潑尼松治療,即首始治療階段,予潑尼松1~1.5mg/(kg·d),每天晨頓服,8周后開始減量,每周減原用量的10%,至小劑量[0.5mg/(kg·d)]時(shí),視情況維持一段時(shí)間后,繼續(xù)減量至維持量(隔天晨0.4mg/kg)?,F(xiàn)認(rèn)為如終生服藥可以減輕復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)腎病綜合征型LN,如首始治療階段激素劑量不足則往往無效,腎小球損害會(huì)持續(xù)發(fā)展而導(dǎo)致尿毒癥。對(duì)表現(xiàn)為重癥腎病綜合征或伴有急進(jìn)性腎功能衰竭者,可先予甲潑尼龍0.5~1.0g加入生理鹽水中靜脈滴注,沖擊治療3天,再改為標(biāo)準(zhǔn)療程潑尼松口服治療。在激素治療首始階段,可配合滋陰降火中藥,以減少外源性大劑量激素的副作用,在激素撤減至小劑量以后,酌加補(bǔ)氣溫腎中藥,以防止病情反跳和激素撤減綜合征。
2.細(xì)胞毒性藥物 臨床實(shí)踐表明細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合激素治療較單純應(yīng)用激素治療者療效要好得多。常用的細(xì)胞毒性藥物有:
(1)環(huán)磷酰胺(CTX):在眾多的細(xì)胞毒性藥物中,環(huán)磷酰胺(CTX)是最為廣泛用于治療LN的藥物。狼瘡性腎炎患者用激素加環(huán)磷酰胺(CTX)治療,對(duì)保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療療效更明顯。重復(fù)腎活檢顯示,使用激素加環(huán)磷酰胺(CTX)治療的患者,其腎臟狼瘡活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)均低于單純應(yīng)用激素的患者。激素治療失敗的患者,如加用環(huán)磷酰胺(CTX)也能取得良效。近年來有資料顯示,大劑量靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療對(duì)腎臟的保護(hù)效果比口服為好,并且各種副作用反而更輕。靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法國外多采用每次0.75~1.0g/m2,每月1次,用6次后改為每3個(gè)月1次,共2年,同時(shí)口服小劑量潑尼松(0.5mg/kg)。對(duì)于高度狼瘡活動(dòng)者,也可采用2周沖擊的方法,即在標(biāo)準(zhǔn)激素治療的同時(shí),予以環(huán)磷酰胺(CTX)8~12mg/kg加入生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴或靜注,連續(xù)2天,每隔2周沖擊1次,至累積總量為150mg/kg后,改為每3個(gè)月沖擊1次,直至病情穩(wěn)定1~2年后可考慮停止環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療。美國NIH研究小組的研究結(jié)果顯示,長療程環(huán)磷酰胺(CTX)治療組(環(huán)磷酰胺0.5~1.0g/m2靜脈滴注,每月1次,6次后改為每3個(gè)月1次,共2年)對(duì)保護(hù)腎功能、減少狼瘡復(fù)發(fā)的效果明顯好于短療程環(huán)磷酰胺(CTX)治療組(環(huán)磷酰胺0.5~1.0g/m2靜脈滴注,每月1次,共6次)。
1998年Brodsky等報(bào)道靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺(CTX) [50mg/(kg·d)],連續(xù)4天,配合重組人體粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF),而不移植造血干細(xì)胞治療SLE獲得成功。不移植造血干細(xì)胞能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氫酶,可保護(hù)干細(xì)胞免受環(huán)磷酰胺(CTX)的細(xì)胞毒作用。此方法尚有待進(jìn)一步的臨床觀察。
環(huán)磷酰胺(CTX)進(jìn)入體內(nèi)代謝后約20%從腎臟排泄,因此,當(dāng)患者Ccr<30ml/min時(shí),要適當(dāng)減少用藥劑量。另環(huán)磷酰胺(CTX)不能被透析完全清除,因此透析患者用量要減少,約為原量的75%。
(2)硫唑嘌呤:硫唑嘌呤(azathioprine,Aza)具有免疫抑制作用,其能直接抑制B細(xì)胞功能,耗竭T淋巴細(xì)胞,并能減少狼瘡病人的免疫復(fù)合物在腎臟沉積,此外尚有非特異性抗炎作用。有資料顯示,激素加口服硫唑嘌呤(Aza)治療與激素加靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)治療具有相同的療效,而且不良反應(yīng)更少。但對(duì)本藥的研究報(bào)道相對(duì)較少,有待進(jìn)一步觀察,另其對(duì)急性或嚴(yán)重SLE患者的療效不及靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)。近年來多主張環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療6~8次后改為口服硫唑嘌呤(Aza)治療,待病情穩(wěn)定后再考慮撤藥。在常規(guī)免疫抑制藥量[2~2.5mg/(kg·d)]下長期應(yīng)用硫唑嘌呤(Aza)的副作用少見。
3.環(huán)孢素 環(huán)孢素(cyclosporine A,CsA)目前越來越多用于SLE,特別是LN的治療。1989年Favre等報(bào)道了26例LN患者每天使用環(huán)孢素(CsA)5mg/kg治療2年后,疾病活動(dòng)指數(shù)、淋巴細(xì)胞活化指數(shù)明顯降低,組織學(xué)顯示狼瘡活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)也明顯降低,尿蛋白明顯減少,腎功能有輕度改善,并且減少了激素用量。Balletta等(1992)對(duì)兩組LN患者進(jìn)行環(huán)孢素(CsA)3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松與單獨(dú)使用潑尼松治療的對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)12個(gè)月后,盡管兩組的Cer均無明顯改善,但環(huán)孢素(CsA)治療組尿蛋白從而2.7g/24h減少到0.3g/24h,而單用激素組尿蛋白從2.1g/24h增加至2.6g/24h。我院曾報(bào)道環(huán)孢素(CsA)與環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法總體療效相似,環(huán)孢素(CsA)能早期誘導(dǎo)LN臨床緩解,減少激素和環(huán)磷酰胺(CTX)用量及其相應(yīng)的副作用。我們也曾報(bào)告,在臨床中對(duì)某些激素加環(huán)磷酰胺(CTX)治療無效或因種種原因不能使用環(huán)磷酰胺(CTX)治療的患者,采用環(huán)孢素(CsA)聯(lián)合激素治療成功。Hussein等(1993)用環(huán)孢素(CsA)治療5例女性LN,其中2例孕婦也獲得良好療效,并正常順產(chǎn)嬰兒良好,因此有認(rèn)為環(huán)孢素(CsA)可代替環(huán)磷酰胺(CTX)用于孕婦狼瘡的治療。一般環(huán)孢素(CsA)用量為5mg/(kg·d),分2次口服,服用3個(gè)月,以后每月減1mg/kg至23mg/(kg·d)做維持治療。在有條件測(cè)定血藥濃度的單位,血藥谷濃度應(yīng)維持在250~350ng/ml。應(yīng)用期間必須密切監(jiān)測(cè)肝腎功能,另本藥還存在著停藥后極易復(fù)發(fā)的問題,且藥費(fèi)昂貴,目前仍暫不推薦作為第一線治療藥物。FK506是另一種與環(huán)孢素(CsA)具有相似作用機(jī)制的藥物,但毒副作用低于后者,也有用于治療SLE的報(bào)道。
4.霉酚酸酯 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)是一種新一代的免疫抑制藥,其作用機(jī)制為:選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑,抑制T和B細(xì)胞增殖,抑制抗體生成;還可阻斷細(xì)胞表面黏附分子合成,抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。1997年Corna等首先報(bào)道霉酚酸酯對(duì)實(shí)驗(yàn)性狼瘡性腎炎治療有明顯效果,隨后,有學(xué)者將之用于對(duì)CTX無效或不能耐受的狼瘡性腎炎患者,蛋白尿明顯減少,腎功能穩(wěn)定。1998年國內(nèi)也有報(bào)道用霉酚酸酯(MMF)治療17例難治性Ⅳ型LN患者3~9個(gè)月,蛋白尿明顯減少,重復(fù)腎活檢示腎小球活動(dòng)性病變顯著減輕。近年我們應(yīng)用霉酚酸酯(MMF)治療LN,初步結(jié)果令人滿意。目前,霉酚酸酯(MMF)對(duì)LN的治療尚缺乏多中心、大樣本、長時(shí)期的觀察,有待進(jìn)一步深入研究。由于霉酚酸酯(MMF)副作用輕,肝腎毒性小,無骨髓抑制作用,應(yīng)用前景令人鼓舞。用量為0.5~1.5g/d,分2~3次口服。用藥期間需注意血象改變及防止感染發(fā)生。本藥昂貴,目前仍暫不宜作為治療LN的第一線藥物。
5.大劑量免疫球蛋白 自1981年Imbach等首次應(yīng)用靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)成功治療特發(fā)性血小板減少性紫癜以來,已陸續(xù)有應(yīng)用于治療SLE。Francioni對(duì)12例頑固性SLE患者用IVIG治療,0.4g/kg,1次/d,連續(xù)5天,每4周重復(fù)1次,觀察26~24個(gè)月,11例獲得明顯臨床改善,并且未見不良反應(yīng)。對(duì)某些重癥LN患者;體質(zhì)極度衰弱,肝功能差,白細(xì)胞、血小板低下,環(huán)磷酰胺(CTX)及激素應(yīng)用有禁忌者;并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者;SLE合并妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征者,是一種強(qiáng)有力的輔助治療措施。我們用IVIG已成功地?fù)尵攘瞬簧傥V氐碾y治性LN患者。劑量尚未統(tǒng)一,多為0.4g/(kg·d),每天靜脈點(diǎn)滴,連用3~5天為一療程,1個(gè)月后可重復(fù)。
6.血漿置換與免疫吸附法 對(duì)危害生命的SLE、暴發(fā)型狼瘡、急進(jìn)性LN、迅速發(fā)展的腎綜、高度免疫活動(dòng)者、常規(guī)治療無效、或?qū)に孛庖咭种扑幹委煙o效或有應(yīng)用禁忌者可考慮應(yīng)用。免疫吸附法對(duì)致病性免疫物質(zhì)清除更好,目前多用蛋白A作吸附劑。一般每次按公斤體重除去40ml血漿,每周3次,共2~6周。此療法須同時(shí)使用免疫抑制藥,可預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳。但一個(gè)多中心對(duì)86例嚴(yán)重活動(dòng)期狼瘡性腎炎進(jìn)行對(duì)照研究,未顯示出該療法對(duì)腎臟存活率和患者生存率有任何優(yōu)越性,故尚需進(jìn)一步觀察。
1994年德國Christian-Albrecht大學(xué)免疫學(xué)疾病研究中心主任Euler。用血漿置換聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺(CTX)治療重癥SLE患者6個(gè)月后,獲得停藥和長期緩解的效果,并提出了SLE治愈的概念。方法是在治療前3周停用免疫抑制藥,在開始治療前3天停用激素,然后進(jìn)行血漿置換,1次/d,每次置換量為60ml/kg,連用3天。停用免疫抑制藥和激素,并進(jìn)行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細(xì)胞,使之對(duì)環(huán)磷酰胺(CTX)更為敏感。在第3,4,5天,靜脈注射大劑量CTX[500~750mg/(m2·d)],治療期間,需密切注意血象變化,當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L時(shí)(通常在第12天左右)皮下注射非格司亭(G-CSF),直至白細(xì)胞計(jì)數(shù)>2.0×109/L,當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3.0×109/L,開始每天口服環(huán)磷酰胺(CTX) (50~350mg/d),將劑量調(diào)整為使白細(xì)胞計(jì)數(shù)保持在(2.0~4.0)×109/L,連續(xù)6個(gè)月。在第6,7,8天,予以靜脈注射潑尼松龍3mg/(kg·d)。后改為口服潑尼松龍治療,起始劑量為50mg/d,連服1周,再以每周減5mg的速度減量,在第3~4個(gè)月停用。
7.造血干細(xì)胞移植 對(duì)嚴(yán)重的頑固性SLE用預(yù)處理劑量環(huán)磷酰胺(CTX)對(duì)患者的造血細(xì)胞和免疫系統(tǒng)進(jìn)行深層次清除,隨后進(jìn)行自體或異體造血干細(xì)胞移植,使患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)得到重建,有可能成為治愈SLE的方法。目前國內(nèi)外均有報(bào)道用自體干細(xì)胞移植治療SLE,Burt等用自體骨髓干細(xì)胞移植治療SLE,病情顯著改善可完全緩解,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓樓醫(yī)院也報(bào)道了應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞治療1例頑固性SLE的經(jīng)驗(yàn)。國外也有用同種異體干細(xì)胞移植治療人類SLE的報(bào)道,但目前造血干細(xì)胞移植仍處于初步嘗試階段,尚待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和總結(jié)。

8.其他 其他可能用于LN治療的方法尚有:
(1)全身淋巴結(jié)放射治療:20世紀(jì)80年代,有學(xué)者試用全身淋巴結(jié)放射治療17例LN患者(每4~6周2000rad),取得較好療效。
(2)UVA-1放射:McGrath(1994)報(bào)道用波長為340~400nm的UVA-1放射治療SLE,獲得較好療效,而且無不良反應(yīng)。此方法尚待進(jìn)一步研究。
(3)抗CD4單克隆抗體治療:有報(bào)道用此抗體0.3mg/kg聯(lián)合潑尼松50mg/d治療1例難治性LN,3周后尿蛋白排泄明顯減少,CD4數(shù)目下降。
(4)抗CD5單克隆抗體治療:有報(bào)道用于治療LN取得一定療效。
(5)LPJ394:為B細(xì)胞DNA耐受原。經(jīng)大宗的臨床研究顯示,可明顯地降低血清dS-DNA抗體水平,并且相當(dāng)安全。
(6)氟達(dá)拉濱(Fludarabine):是一種新的免疫抑制藥,可用于狼瘡性腎炎的治療,但有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的骨髓抑制。
(7)T-B細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制藥:在活動(dòng)期狼瘡性腎炎患者,淋巴細(xì)胞共刺激信號(hào)異常增高對(duì)產(chǎn)生自身抗體有密切關(guān)系,抗CDl54(B7)抗體可阻斷抗原特異性免疫反應(yīng)。第二信號(hào)的合成抑制藥(細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4CTLA4-Ig)也能達(dá)到相類似(甚至更佳)的效果。已證實(shí)這些抑制藥的聯(lián)合應(yīng)用可有效地抑制T、B細(xì)胞而不會(huì)引起全身免疫抑制作用。最近,有報(bào)道對(duì)T細(xì)胞表達(dá)高水平CDl54的腎移植和狼瘡性腎炎患者,抗CDl54治療有效。
(8)補(bǔ)體抑制藥:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí),對(duì)C5b的單克隆抗體可阻斷C5b-9的膜攻擊作用,減輕狼瘡性腎炎的嚴(yán)重程度。該藥物正用于人類的臨床研究。
(9)抗凝治療:包括肝素和其他抗凝藥物、蛇毒安克洛酶(Ancrod)等。
(10)雄激素治療:普拉睪酮(去氫表雄烯酮)用于NZB/NZW狼瘡鼠后,蛋白尿出現(xiàn)的時(shí)間推遲,壽命延長??赡軐?duì)輕癥SLE有效。
(11)中藥治療:狼瘡方的主要藥物為白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、土茯苓、蜈蚣等。在用狼瘡方的基礎(chǔ)上,辨證論治地對(duì)主證分型加入其他中藥治療可有更好的療效。
9.雖然免疫抑制治療為狼瘡性腎炎的主要治療方法,但并非適用于每個(gè)病人,也不是所有狼瘡性腎炎病人出現(xiàn)腎功能損害時(shí)均需上述的強(qiáng)化免疫抑制藥治療,LN的治療應(yīng)按個(gè)體化分級(jí)進(jìn)行,其中腎活檢病理檢查對(duì)LN的治療起著重要的指導(dǎo)作用。臨床常根據(jù)不同情況選擇治療方案:
(1)系膜增生型LN:為最輕型,通常預(yù)后良好,不需要特別的治療,除非其進(jìn)一步發(fā)展成更嚴(yán)重的腎小球病變。
(2)局灶節(jié)段增生型LN:關(guān)于此型LN的預(yù)后及治療方案的選擇并不十分清楚。輕度的局灶性病變(<25%腎小球病變,主要為節(jié)段性的增生)時(shí),不需特別的免疫抑制藥治療,僅有5%的病人5年內(nèi)會(huì)發(fā)展成腎功能衰竭,但可用激素來控制其腎外癥狀。而對(duì)那些病變范圍較廣泛的[40%~50%腎小球受累,伴壞死或新月體形成,顯著的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉著,腎綜范圍的蛋白尿和(或)高血壓患者],其治療可參照以下彌漫增生型LN的治療。此時(shí),腎臟的長期預(yù)后較差,5年內(nèi)發(fā)展成腎衰的比率可高達(dá)15%~25%。此型的治療還需考慮到腎穿刺所得標(biāo)本的局限性。
(3)膜型LN:關(guān)于此型LN的治療方案仍不十分肯定。無癥狀的病人通常無需治療。那些有中等程度腎臟病變的患者可用潑尼松治療,而對(duì)那些血肌酐水平增加或明顯的腎病綜合征患者,其治療方法參照彌漫增殖型的治療。有主張用環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖治療膜性LN,亦有研究指出激素、苯丁酸氮芥交替使用較單用激素具有更高的緩解率及較低的復(fù)發(fā)率。LN膜性腎病的預(yù)后可有不同,大多數(shù)此型病人可在5年內(nèi)維持正?;蚪咏5难◆?。而那些伴嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能損害的患者,通常亦對(duì)免疫抑制藥反應(yīng)良好,腎臟10年生存率可高達(dá)93%,但亦可發(fā)生腎功能惡化。
(4)彌漫增生型LN:一般認(rèn)為對(duì)于輕度的本型患者,可予以口服激素1mg/(kg·d)誘導(dǎo),若8周內(nèi)完全緩解,可逐漸減量至隔天0.25mg/(kg·d)維持,并監(jiān)測(cè)有無LN的復(fù)發(fā)。若不完全緩解或?qū)χ委煙o反應(yīng)及腎功能進(jìn)一步惡化時(shí),則可予以靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖1次,隨之遵行以下重癥者的治療方案。對(duì)較重的患者,則開始即予口服潑尼松1mg/(kg·d)同環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖每月1次(0.75~1g/m2)聯(lián)合治療。通常此型LN在6個(gè)月內(nèi)不會(huì)完全緩解,所以環(huán)磷酰胺(CTX)的脈沖可按每月1次,半年后3個(gè)月1次,直至病情緩解后1年。但此藥應(yīng)用過程中所引起的副作用(嚴(yán)重骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱移行上皮細(xì)胞癌)需十分小心。潑尼松則應(yīng)逐漸減至維持量[0.25mg/(kg·d)]至少維持至LN緩解后3年。亦有采用激素脈沖[甲潑尼龍1g/(m2·d)共3天,每月重復(fù)1次直至6~12個(gè)月]加口服維持來治療此型LN,但以激素加環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖的治療方案最常用,療效亦較為肯定??傊?,凡有此型的存在,就有強(qiáng)化治療的指征。盡管如此,仍有一些病人最終會(huì)發(fā)展成腎功能不全。
(5)LN伴溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少或伴血清抗磷脂抗體陽性的血栓性微血管病變時(shí),可考慮在潑尼松與細(xì)胞毒藥物治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物或小劑量阿司匹林以減少血栓栓塞性并發(fā)癥。如靜脈注射肝素,劑量為75~100mg/d,一般2周為一療程,也可予口服華法林等。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)為抗血小板聚集藥,可長期配合應(yīng)用,劑量為50~75mg/d。
(6)對(duì)于腎功能急劇惡化、嚴(yán)重高血容量、頑固性心衰病例則應(yīng)采用緊急血液透析或腹膜透析等治療,使病人渡過危險(xiǎn)期,為其他治療創(chuàng)造條件。對(duì)于病情呈慢性過程,病理改變亦以慢性為主者,一般不宜盲目地長期使用潑尼松及細(xì)胞毒藥物,以防產(chǎn)生嚴(yán)重的致死性副作用。
對(duì)于一些臨床難治性的LN(通常為Ⅳ型),除了通常所采用的激素、環(huán)磷酰胺(CTX)及硫唑嘌呤外,尚可采用其他的治療方案如血漿置換,靜注(Ⅳ)IgG、環(huán)孢素、霉酚酸酯(MMF)、及全身淋巴結(jié)照射等,但這些治療各有局限,且遠(yuǎn)期療效不明,有的尚處于探索階段,采用時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況慎重考慮。
中草藥配合激素治療,具有減少激素副作用、改善自覺癥狀、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的特點(diǎn),并可減輕病人懼怕長期應(yīng)用激素的心理因素,可作為其他治療取得療效后長期維持鞏固的方法。
(7)LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療:LN患者出現(xiàn)腎功能衰竭,并不一定是由于腎小球硬化、腎單位廢用等解剖學(xué)病變所致,而可能是由于LN發(fā)作時(shí)的活動(dòng)性炎癥,以及炎癥引起的腎內(nèi)血管收縮等因素,引起腎功能惡化,故經(jīng)妥善治療后,腎功能有可能好轉(zhuǎn)而停止透析。對(duì)在下列情況下的LN應(yīng)考慮予以積極治療:
①短期內(nèi)進(jìn)展至腎功能衰竭的患者。
②影像學(xué)顯示腎臟未縮小者;多數(shù)腎小球硬化,間質(zhì)纖維化。
③LN病史未超過2年者。
④有明顯活動(dòng)性病變的LN透析患者。
有條件的應(yīng)對(duì)上述患者行腎穿刺活檢,如有明顯狼瘡活動(dòng)的組織學(xué)改變,則是予以積極治療的強(qiáng)烈指征。對(duì)這樣的患者,在透析治療的支持下,予以標(biāo)準(zhǔn)激素按療程治療,配合環(huán)磷酰胺(CTX)和中藥治療,腎功能可得到明顯改善,約84%的病人能脫離透析,其中半數(shù)病人能恢復(fù)正常工作。因此,臨床上應(yīng)提醒每位醫(yī)生對(duì)這部分患者的治療,以免喪失良機(jī)。當(dāng)病情活動(dòng)完全靜止后(一般建議透析1年以上),可做腎移植,持續(xù)緩解的SLE病人中,移植后移植腎LN復(fù)發(fā)十分少見。
(二)預(yù)后
目前,隨著對(duì)LN診斷和治療的進(jìn)步,LN的預(yù)后已大為改觀,局灶增生型腎損害者5年存活率可達(dá)75%~80%,膜性腎病者,5年存活率約85%,彌漫增生型LN預(yù)后較差,特別是伴有高血壓和氮質(zhì)血癥者,在20世紀(jì)70年代,5年生存率僅約25%,近年來由于激素和細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用以及良好的活動(dòng)性監(jiān)測(cè),多個(gè)醫(yī)療中心報(bào)告5年存活率超過80%,10年存活率超過60%。LN的主要死因是腎功能衰竭、狼瘡性腦病及合并感染。LN的預(yù)后與下列因素有關(guān):
1.年輕男性發(fā)生腎衰的危險(xiǎn)性高。
2.氮質(zhì)血癥緩慢進(jìn)展預(yù)示慢性不可逆腎衰的來臨。腎功能急劇下降表示存在活動(dòng)性、可治性或潛在可逆性。
3.持續(xù)性低補(bǔ)體血癥預(yù)示LN易發(fā)展至腎功衰竭。
4.及時(shí)控制LN活動(dòng)可明顯改善其預(yù)后。
5.腎活檢慢性指數(shù)與慢性腎衰的發(fā)生呈正相關(guān)。

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