狼瘡腎炎別å:狼瘡性腎炎
狼瘡腎炎
(一)發(fÄ)病原å›
SLEåŠç‹¼ç˜¡è…Žç‚Ž(LN)çš„ç—…å› å°šæœªå®Œå…¨æ˜Žç¢ºã€‚ä¸»è¦èªç‚ºæ˜¯ç”±å¤šå› ç´ æ‰€è‡´ï¼Œå¦‚éºå‚³ã€ç—…毒感染ã€å…疫異常ã€é™½å…‰æˆ–紫外線的照射ã€æŸäº›è—¥ç‰©èª˜ç™¼(fÄ)åŠé›Œæ¿€ç´ ç‰å¼•èµ·çš„自身å…疫炎性疾病。其引發(fÄ)的腎臟病變(å³LN)為典型的自身å…疫復(fù)åˆç‰©è…Žç‚Žã€‚
1.å…ç–«éºå‚³ç¼ºé™· SLE的發(fÄ)生與éºå‚³å› ç´ æœ‰é—œ(guÄn),家æ—發(fÄ)病率高é”3%~12%,有明顯家æ—èšé›†å‚¾å‘。在å°SLE患者的HLAç³»é€²è¡Œäº†å»£æ³›ç ”ç©¶åŽç™¼(fÄ)ç¾(xià n)了與SLE密切相關(guÄn)çš„åŸºå› ä¸»è¦åœ¨HLAçš„æŸäº›åŸºå› ä½é»žä¸Šï¼Œå°¤å…¶æ˜¯HLA DRå€(qÅ«),HLA表ç¾(xià n)åž‹å‘ˆå¤šåž‹æ€§ã€‚ç ”ç©¶è‰å¯¦åœ¨äººç¾¤ä¸å…·æœ‰å–®å€é«”åž‹HLA B8/DR2者,較易產(chÇŽn)生細胞åŠé«”液的超æ•å…ç–«å應(yÄ«ng);這å¯èƒ½æ˜¯ç”±äºŽTåŠB淋巴細胞åŠæŠ—原呈細胞上HLA編碼的多態(tà i)所致,表ç¾(xià n)為T抑制細胞功能低下,自身抗體åŠçƒè›‹ç™½å¢žé«˜?,F(xià n)在有人èªç‚ºSLEæ˜“æ„ŸåŸºå› ç‚ºT細胞抗原å—é«”ä¸åŒçµ(jié)構(gòu)çš„åŸºå› ã€‚è¿‘ä¾†ç ”ç©¶ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)T細胞Béˆçš„一些多肽çµ(jié)構(gòu)與HLA DR在åŒä¸€å€‹é«”ä¸åŒæ™‚出ç¾(xià n),æ高了SLE發(fÄ)ç—…çš„å¯èƒ½æ€§ã€‚å¦å¤–,SLEé‚„å˜åœ¨å¤šç¨®è£œé«”缺陷,如C2ã€C1qã€C1rã€C1sã€C4ã€C5ã€C8å’ŒBfã€TNFã€C1é…¯é…¶æŠ‘åˆ¶å› å缺ä¹ç‰ã€‚這些補體æˆåˆ†æˆ–éºå‚³åŸºå› 缺陷,å‡å¯å½±éŸ¿åˆ°è£œé«”傳統(tÇ’ng)æ¿€æ´»é€”å¾‘ï¼Œå¢žåŠ æ©Ÿé«”å°æ„ŸæŸ“ç‰æ¿€ç™¼(fÄ)å› åçš„æ•æ„Ÿæ€§è€Œèˆ‡SLE易感性相關(guÄn)。
2.外界環(huán)å¢ƒå› ç´ èª˜ç™¼(fÄ)æˆ–åŠ é‡SLEçš„å¤–ç•Œå› ç´ çœ¾å¤šï¼Œå…¶ä¸æ…¢æ€§æ„ŸæŸ“ã€è—¥ç‰©ã€ç‰©ç†å› ç´ ã€æƒ…緒刺激ã€ç”Ÿæ´»ç’°(huán)境ç‰éƒ½è¼ƒç‚ºé‡è¦ã€‚
(1)慢性感染:常見者為慢性病毒感染,在電å顯微é¡ä¸‹ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)SLE病人組織ä¸æœ‰ç®¡ç¶²(wÇŽng)狀包涵體,與副é»ç—…æ¯’çš„æ ¸è›‹ç™½åŠæ ¸å¿ƒçš„管狀çµ(jié)構(gòu)相似,但進一æ¥ç ”究èªç‚ºé€™æ˜¯ä¸€ç¨®ç´°èƒžæ害的éžç‰¹ç•°æ€§è¡¨ç¾(xià n)。也有人從SLE患者腎å°çƒå…§(nèi)皮細胞漿ã€è¡€ç®¡å…§(nèi)皮細胞ã€çš®æä¸éƒ½ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)類似包涵體的物質(zhì)。但從å«åŒ…涵體樣物質(zhì)的組織還未能分離出病毒,故這些物質(zhì)與病毒感染關(guÄn)系有待è‰å¯¦ã€‚在SLE病人ä¸ï¼Œå˜åœ¨å¤šç¨®é«˜æ»´åº¦çš„抗病毒抗體,例如抗麻疹ã€æŠ—風(fÄ“ng)ç–¹ã€æŠ—副æµæ„Ÿã€æŠ—EB病毒ã€æŠ—æµè¡Œæ€§è…®è…ºç‚Žã€æŠ—é»ç—…毒ç‰æŠ—體。在患者血清ä¸é‚„有ds-DNAã€dsRNAå’ŒRNA-DNAç‰å轉(zhuÇŽn)錄病毒的抗體。也有人æ出SLE的發(fÄ)病與Cåž‹RNA病毒有密切關(guÄn)系。總的來講,ä¸å°‘跡象說明病毒感染å¯èƒ½æ˜¯SLEçš„ç—…å› ä¹‹ä¸€ï¼Œä½†å°šæœªè‰å¯¦ç—…毒感染與SLE病人的å…疫調(dià o)節(jié)異常åŠç™¼(fÄ)生自身å…疫有關(guÄn)。æ¤å¤–,也有人èªç‚ºSLE的發(fÄ)病與çµ(jié)æ ¸æˆ–éˆçƒèŒæ„ŸæŸ“有關(guÄn)。
(2)藥物:多種藥物與SLE發(fÄ)病有關(guÄn),但致病機制å„ä¸ç›¸åŒã€‚
①誘發(fÄ)SLE癥狀的藥物有é’éœ‰ç´ ã€ç£ºèƒºé¡žã€ä¿æ³°æ¾ã€é‡‘制劑ç‰ã€‚這類藥物進入體內(nèi),先引起變態(tà i)å應(yÄ«ng),然åŽæ¿€ç™¼(fÄ)ç‹¼ç˜¡ç´ è³ª(zhì)或使?jié)撛诘腟LE患者發(fÄ)病,或使患有SLEè€…ç—…æƒ…åŠ é‡ï¼Œåœè—¥ä¸èƒ½é˜»æ¢ç—…情發(fÄ)展。
②引發(fÄ)狼瘡樣綜åˆå¾çš„藥物有肼屈嗪ã€æ™®é¯å¡å› 胺ã€æ°¯ä¸™å—ªã€è‹¯å¦¥è‹±éˆ‰ã€ç•°ç…™è‚¼ã€ä¸™åŸºåŠç”²ç¡«æ°§å˜§å•¶ç‰ã€‚這類藥物長時間大劑é‡ä½¿ç”¨åŽï¼Œæ‚£è€…å¯å‡ºç¾(xià n)SLE的臨床癥狀和實驗室改變,但發(fÄ)病機制尚未清楚。有人èªç‚ºæ°¯ä¸™å—ªåœ¨ç´«å¤–線照射åŽèˆ‡å¯æº¶æ€§æ ¸è›‹ç™½çµ(jié)åˆå¢žå¼·å…¶å…疫性,肼屈嗪與å¯æº¶æ€§è›‹ç™½çµ(jié)åˆï¼Œåœ¨é«”å…§(nèi)能增強自身組織æˆåˆ†çš„å…疫原性。æ¤é¡žæ‚£è€…在åœè—¥åŽç™¥ç‹€èƒ½è‡ªè¡Œæ¶ˆé€€æˆ–殘留少數(shù)癥狀ä¸é€€ã€‚隨著新藥å“çš„ä¸æ–·å‡ºç¾(xià n),也有人èªç‚ºè—¥ç‰©å¯ä½œç‚ºå¤–æºæ€§è¼‰é«”,與宿主組織決定簇çµ(jié)åˆï¼Œèª˜ç™¼(fÄ)自身抗體產(chÇŽn)ç”Ÿã€‚å› æ¤ï¼Œè‡¨åºŠä½¿ç”¨è—¥ç‰©æ™‚應(yÄ«ng)注æ„藥物性狼瘡的發(fÄ)生。
(3)物ç†å› ç´ ï¼šç´„1/3 SLE患者å°æ—¥å…‰éŽæ•ï¼Œç´«å¤–線能誘發(fÄ)çš®æ或使原有皮æåŠ åŠ‡ï¼Œå°‘æ•¸(shù)病例且å¯èª˜ç™¼(fÄ)æˆ–åŠ é‡ç³»çµ±(tÇ’ng)性病變。æ£å¸¸äººçš®è†šçµ„ç¹”ä¸é›™éˆDNA經(jÄ«ng)紫外線照射åŽå¯ç™¼(fÄ)生二èšåŒ–,形æˆèƒ¸è…ºå˜§å•¶äºŒèšé«”,而去除紫外線照射åŽï¼Œå¯ä¿®å¾©(fù)解èšã€‚SLE患者有修復(fù)二èšåŒ–DNA的缺陷,éŽå¤šçš„胸腺嘧啶二èšé«”則å¯èƒ½æˆç‚ºè‡´ç—…性抗原。也有人èªç‚ºç´«å¤–線照射å¯ä½¿çš®è†šç´°èƒžå—æï¼ŒæŠ—æ ¸å› å得以進入細胞內(nèi)ï¼Œèˆ‡èƒžæ ¸ç™¼(fÄ)生作用,產(chÇŽn)生皮膚æ害。å¦å¤–,X線照射ã€å¯’冷ã€å¼·çƒˆé›»å…‰ç…§å°„也å¯èª˜ç™¼(fÄ)æˆ–åŠ é‡SLE病情。
(4)飲食:å«æœ‰è£œéª¨è„‚ç´ çš„é£Ÿç‰©ï¼Œå¦‚èŠ¹èœã€ç„¡èŠ±æžœã€æ洲防風(fÄ“ng)ç‰ï¼Œå…·æœ‰å¢žå¼·SLE患者光æ•æ„Ÿçš„潛在作用;å«æœ‰è¯(lián)èƒºåŸºå› çš„è˜‘è‡ã€ç…™ç†é£Ÿç‰©ã€é£Ÿç‰©æŸ“æ–™åŠç…™è‰ç‰å¯èª˜ç™¼(fÄ)藥物性狼瘡;å«æœ‰L-åˆ€è±†ç´ çš„è‹œè“¿é¡žçš„ç¨®åã€æ–°èŠ½åŠå…¶ä»–豆莢類ç‰ä¹Ÿå¯èª˜ç™¼(fÄ)狼瘡。é™åˆ¶ç†±é‡åŠè„‚肪酸的æ”å…¥é‡å¯é™ä½Žé¼ 狼瘡的嚴é‡ç¨‹åº¦ï¼ŒæŽ¨æ¸¬æ¤èˆ‰å¯èƒ½å°SLE患者有益。
(5)其他:石棉ã€ç¡…石ã€æ°¯åŒ–乙烯åŠå«æœ‰å應(yÄ«ng)性芳香æ—胺的染發(fÄ)劑å¯èƒ½èˆ‡SLE發(fÄ)病有關(guÄn)。嚴é‡çš„生ç†ã€å¿ƒç†å£“力皆å¯èª˜å°Ž(dÇŽo)SLEçš„çªç„¶ç™¼(fÄ)作。
3.å…§(nèi)åˆ†æ³Œå› ç´ SLE主è¦ç´¯åŠå¥³æ€§ï¼Œè‚²é½¡æœŸå¥³æ€§çš„患病率比åŒé½¡ç”·æ€§é«˜9~13å€ï¼Œä½†é’春期å‰å’Œçµ•ç¶“(jÄ«ng)期åŽå¥³æ€§æ‚£ç—…率僅略高于男性。故èªç‚ºé›Œæ¿€ç´ 與SLE發(fÄ)生有關(guÄn)。無論男性或女性SLE患者,其16α-羥化雌酮和雌三醇水平å‡é¡¯è‘—增高。女性é¿å•è—¥æœ‰æ™‚也å¯èª˜ç™¼(fÄ)狼瘡樣綜åˆå¾ã€‚人體åŠå‹•ç‰©è©¦é©—ç ”ç©¶å‡è‰æ˜Žï¼Œé›Œæ¿€ç´ å¯å¢žåŠ B細胞產(chÇŽn)生é‡å°DNAçš„æŠ—é«”ï¼Œè€Œé›„æ¿€ç´ å¯æŠ‘制æ¤ç¨®å應(yÄ«ng),近來發(fÄ)ç¾(xià n)SLE患者血清ä¸æ³Œä¹³ç´ å‡é«˜ï¼Œå°Ž(dÇŽo)è‡´æ€§æ¿€ç´ çš„ç¹¼ç™¼(fÄ)性變化,æ¤æœ‰å¾…進一æ¥ç ”究è‰å¯¦ã€‚
(二)發(fÄ)病機制
近年來å°LN發(fÄ)ç—…æ©Ÿåˆ¶çš„ç ”ç©¶é›–æœ‰å¾ˆå¤§ç™¼(fÄ)展,但到目å‰ç‚ºæ¢å°é€™ä¸€å¤šå› ç´ ã€å¤šæ–¹é¢çš„復(fù)雜機制尚未å分清楚。
1.ç›®å‰å…¬èªLN是典型的自身å…疫復(fù)åˆç‰©è…Žç‚Ž å…¶è‰æ“š(jù)為:
(1)血漿ä¸çƒè›‹ç™½ã€γçƒè›‹ç™½åŠIgG增高。
(2)體內(nèi)有大é‡çš„è‡ªèº«æŠ—é«”ï¼ŒåŒ…æ‹¬æ ¸å…§(nèi)的抗單ã€é›™éˆDNAã€æŠ—SMã€æŠ—RNPã€æŠ—æ ¸è›‹ç™½ç‰;胞質(zhì)å…§(nèi)的抗Laã€Roç‰;細胞的抗淋巴細胞ã€æŠ—è¡€å°æ¿ã€æŠ—å…§(nèi)皮細胞ç‰ä»¥åŠç´°èƒžå¤–基質(zhì)çš„æŸäº›æˆåˆ†è›‹ç™½å¦‚基底膜上的IVåž‹è† åŽŸç‰ã€‚å…¶ä¸DNA-抗DNA抗體是引起腎臟æ害的主è¦å…疫復(fù)åˆç‰©ä¹‹ä¸€ã€‚
(3)患者循環(huán)ä¸å…疫復(fù)åˆç‰©é™½æ€§ã€‚å…疫熒光檢查è‰å¯¦è…Žçµ„織有DNA-抗DNAå…疫復(fù)åˆç‰©æ²‰ç©ã€‚
(4)å˜åœ¨ä½Žè£œé«”血癥。
(5)組織å¸(xué)改變呈å…ç–«å應(yÄ«ng)特å¾ï¼ŒåŒ…括淋巴細胞åŠæ¼¿ç´°èƒžæµ¸æ½¤ã€‚
(6)使用皮質(zhì)æ¿€ç´ åŠç´°èƒžæ¯’藥物治療有效。
2.å…疫復(fù)åˆç‰©çš„å½¢æˆèˆ‡æ²‰è‘—是LN引起腎æ害的主è¦æ©Ÿåˆ¶
(1)循環(huán)å…疫復(fù)åˆç‰©åœ¨è…Žè‡Ÿæ²‰ç©ï¼šä¸€äº›å¤–來抗原(如病毒)和內(nèi)æºæ€§æŠ—原(如DNAã€å…ç–«çƒè›‹ç™½ã€æ·‹å·´ç´°èƒžè¡¨é¢æŠ—原ç‰)作用于å…疫調(dià o)節(jié)功能異常的患者,使B淋巴細胞高度活èºå¢žæ®–,產(chÇŽn)生大é‡è‡ªèº«æŠ—體,并與相應(yÄ«ng)抗原çµ(jié)åˆå½¢æˆå…疫復(fù)åˆç‰©æ²‰ç©äºŽè…Žè‡Ÿï¼Œå¹¶å¼•èµ·è…Žå°çƒæ傷,這是主è¦ç™¼(fÄ)病機制。該éŽç¨‹å—到循環(huán)å…疫復(fù)åˆç‰©å¤§å°ã€é›»è·æ€§ã€è¦ªå’Œæ€§åŠè…Žå°çƒç³»è†œå°å…¶æ¸…除能力,局部的血æµå‹•åŠ›å¸(xué)ç‰å½±éŸ¿ã€‚該形å¼ä¸»è¦å°Ž(dÇŽo)致系膜增殖åŠæ¯›ç´°èƒžè¡€ç®¡å…§(nèi)皮增殖型病ç†æ”¹è®Šã€‚
(2)種æ¤æŠ—åŽŸï¼šæ ¸æŠ—åŽŸæˆ–å…¶ä»–æŠ—åŽŸé (yù)先在腎å°çƒä¸Šçš®ä¸‹çµ(jié)åˆï¼Œå½¢æˆæ‰€è¬‚種æ¤æŠ—原,å†èˆ‡ç›¸æ‡‰(yÄ«ng)循環(huán)ä¸æŠ—體相çµ(jié)åˆï¼Œå½¢æˆåŽŸä½å…疫復(fù)åˆç‰©ã€‚
(3)原ä½å…疫復(fù)åˆç‰©å½¢æˆï¼šå¾ªç’°(huán)抗體和腎å°çƒã€è…Žå°ç®¡æˆ–血管å£åŸºåº•è†œå…§(nèi)æºæ€§æŠ—原相çµ(jié)åˆï¼Œå½¢æˆåŽŸä½å…疫復(fù)åˆç‰©ã€‚
上述沉著于腎單ä½çš„å…疫復(fù)åˆç‰©ï¼Œæ¿€æ´»è£œé«”系統(tÇ’ng),引起一系列的å…ç–«æå‚·å應(yÄ«ng),如血管內(nèi)å‡è¡€å› å激活,毛細血管通é€æ€§å¢žåŠ ,ä¸æ€§ç²’細胞ã€å–®æ ¸ç´°èƒžç‰ç‚Žç™¥ç´°èƒžçš„浸潤,局部組織細胞的壞æ»ï¼Œè£‚解酶的大é‡é‡‹æ”¾æˆ–蛋白溶解,以åŠä¸€ç³»åˆ—調(dià o)節(jié)è…Žå°çƒç´°èƒžå¢žæ®–ã€åŸºè³ª(zhì)å¢žç”Ÿçš„ç´°èƒžå› å的釋放ç‰ï¼Œå¾žè€Œå°Ž(dÇŽo)致腎組織æ傷。åƒèˆ‡è…Žè‡Ÿæå®³çš„å°šæœ‰å…¶ä»–é«”æ¶²å› å如激肽ã€ç·©æ¿€è‚½ç³»çµ±(tÇ’ng)。在æ¤éŽç¨‹ä¸ï¼Œè¡€å°æ¿åŠè¡€ç®¡å…§(nèi)皮細胞功能異常,血å°æ¿æ¿€æ´»åŠå‡è¡€ç³»çµ±(tÇ’ng)激活也åƒèˆ‡è…Žæå‚·éŽç¨‹ã€‚與原發(fÄ)性腎å°çƒè…Žç‚Žç™¼(fÄ)病機制ä¸åŒçš„是,å…ç–«æå‚·ä¸è£œé«”激活å³å¯é€šéŽå‚³çµ±(tÇ’ng)途徑,也å¯é€šéŽæ—路途徑。除體液å…疫外,也有T細胞å…疫功能異常,如T抑制/T輔助細胞比值異常ç‰ä¹Ÿåƒèˆ‡æœ¬ç—…å…疫發(fÄ)ç—…æ©Ÿåˆ¶ã€‚ç´°èƒžå› å與LNé—œ(guÄn)系密切,LNå˜åœ¨å¤šç¨®ç´°èƒžå› å的異常表é”,如IL-2å—é«”ã€IL-6ã€IL-1ã€IL-4ã€TNFã€TCAM-1ã€IFNç‰åœ¨LNä¸è¡¨é”å‡å¢žé«˜ï¼Œèªªæ˜Žç´°èƒžå› ååƒèˆ‡äº†LN的發(fÄ)ç—…ã€‚è¿‘å¹´ä¾†ç ”ç©¶èªç‚ºï¼Œåœ¨SLE患者å¯èƒ½å˜åœ¨å„種類型細胞凋亡增多,導(dÇŽo)è‡´æ ¸å°é«”ç‰æ ¸æŠ—原éŽåº¦é‡‹æ”¾ï¼Œåˆºæ¿€é«”å…§(nèi)å…疫系統(tÇ’ng),激活淋巴細胞,而被激活的Tã€B淋巴細胞由于å¯èƒ½å˜åœ¨æ¿€æ´»èª˜å°Ž(dÇŽo)細胞æ»äº¡é€”徑異常,凋亡減少,從而使體內(nèi)處于éŽåº¦æ´»åŒ–狀態(tà i)çš„Tã€B細胞數(shù)目明顯增多,產(chÇŽn)生å„種自身抗體,引起SLE的發(fÄ)病。
æ¤å¤–,LN的發(fÄ)病機制也å¯èƒ½èˆ‡å…¶ä»–å¤šç¨®å› ç´ æœ‰é—œ(guÄn),如å…疫調(dià o)節(jié)障礙,多克隆B細胞活化產(chÇŽn)生眾多自身抗體,形æˆè‡ªèº«å…ç–«å應(yÄ«ng);é»é™„å› å與細胞浸潤,內(nèi)åˆ†æ³Œæ¿€ç´ å¤±èª¿(dià o),éºå‚³å› ç´ ã€ç’°(huán)å¢ƒå› ç´ ç‰ã€‚總之,本病實為多元性疾病。
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