病態(tài)竇房結(jié)綜合征 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 心音圖檢查 心血管疾病的超聲診斷

一、心電圖
(1)顯著而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率慢于每分鐘45次者，或伴有頭暈、黑矇、近似暈厥或暈厥等癥狀時(shí)，并排除某些藥物、迷走神經(jīng)或代謝功能紊亂等所引起者，應(yīng)高度懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征。顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩者?？砂橛幸欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯，亦可伴有竇性停搏、室性逸搏或逸搏心律。
(2)竇房傳導(dǎo)阻滯：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩者，?？砂榘l(fā)竇房傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯可單獨(dú)發(fā)生。其中合并冠心病及心房病變者，可能以竇房傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為多見(jiàn)。一度竇房傳導(dǎo)阻滯在體表心電圖上診斷有一定的困難，但二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯是病態(tài)竇房結(jié)綜合征最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)之一。三度竇房傳導(dǎo)阻滯在心電圖上與竇性停搏鑒別有一定困難。
竇房傳導(dǎo)阻滯可以是偶發(fā)的，也可以是頻發(fā)的，夜間發(fā)作次數(shù)多于白天。立位或坐位發(fā)生高度竇房傳導(dǎo)阻滯不伴逸搏心律者，可出現(xiàn)暈厥。
(3)竇性停搏：短暫的竇性停搏可無(wú)明顯癥狀，大于8s以上的竇性停搏如不伴有逸搏或逸搏心律者很易發(fā)生暈厥或阿-斯綜合征。持久性或永久性竇性停搏患者，在心電圖上表現(xiàn)為持續(xù)的逸搏心律，可呈加速性也可呈緩慢性逸搏心律。
竇性停搏后的長(zhǎng)P-P間期與基本竇性心律的P-P間期不成倍數(shù)，是與二度竇房傳導(dǎo)阻滯的主要鑒別點(diǎn)。
(4)心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(簡(jiǎn)稱慢-快綜合征)：心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(bradycardia tachycardia syndrome)是病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)的一種類型，系嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)表現(xiàn)之一。慢-快綜合征在心電圖上的主要表現(xiàn)為在心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速心律失常。心動(dòng)過(guò)緩主要包括顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏，但以竇性心動(dòng)過(guò)緩最常見(jiàn)。伴有快速性心律失常主要包括房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速。但一般認(rèn)為心房顫動(dòng)是心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的形式，多呈陣發(fā)性。房性心動(dòng)過(guò)速、房室交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速并不多見(jiàn)。快速性心律失常中室性心動(dòng)過(guò)速等較少見(jiàn)，僅為3%左右，也有報(bào)告為8%～10%。快速性心律失常與竇性心動(dòng)過(guò)緩互相轉(zhuǎn)變即形成慢-快綜合征。在慢-快心律失常轉(zhuǎn)變時(shí)，?？梢?jiàn)到竇性停搏(常≥2s)，不伴有逸搏。從24h動(dòng)態(tài)心電圖上常可見(jiàn)到心房顫動(dòng)終止后導(dǎo)致竇性停搏，并引起腦供血不足，產(chǎn)生頭暈、暈厥、阿-斯綜合征發(fā)作。慢-快綜合征經(jīng)反復(fù)發(fā)作后。可逐漸轉(zhuǎn)為異位心律，多為心房顫動(dòng)。所以，心房顫動(dòng)患者既往病情不清楚時(shí)，應(yīng)考慮有無(wú)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的可能。此時(shí)使用洋地黃或電復(fù)律會(huì)造成嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
(5)雙結(jié)病變與傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)病變波及竇房結(jié)與房室交接區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)兩種混合心律失常。如竇性心動(dòng)過(guò)緩合并房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏不出現(xiàn)房室交接區(qū)性逸搏或逸搏心律時(shí)，此即為雙結(jié)病變。約30%的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者合并雙結(jié)病變。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并房室傳導(dǎo)阻滯者，其阻滯部位多數(shù)在希氏束上，部分患者可合并希氏束內(nèi)阻滯。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率很高。
(6)房性期前收縮后代償間歇異常延長(zhǎng)：房性期前收縮后的代償間歇大部分是不完全性代償間歇。房性期前收縮如果發(fā)生在舒張晚期，由于對(duì)竇房結(jié)激動(dòng)發(fā)生生理性干擾，其恢復(fù)周期可形成完全性代償間歇。如果房性期前收縮發(fā)生在舒張?jiān)缙?，是代償間歇異常延長(zhǎng)，則應(yīng)懷疑有竇房結(jié)不應(yīng)期的延長(zhǎng)或存在一度竇房傳導(dǎo)阻滯。
(7)室上性心動(dòng)過(guò)速終止后發(fā)生長(zhǎng)間歇：部分患者在室上性心動(dòng)過(guò)速(包括心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng))終止時(shí)發(fā)生長(zhǎng)間歇，尤其是長(zhǎng)間歇的時(shí)間>2s者。即使心電圖上無(wú)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的各種表現(xiàn)，也應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的可能。
(8)導(dǎo)致病竇綜合征心電圖的表現(xiàn)混合出現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征由于竇房結(jié)的病變程度不同以及其是否合并其他部位的病變等，導(dǎo)致了病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心電圖表現(xiàn)各不相同，既可表現(xiàn)為某一種單獨(dú)的異常，也可有多種異常心電圖表現(xiàn)的共存，從而使心電圖的表現(xiàn)更為復(fù)雜，所以，應(yīng)仔細(xì)加以鑒別。必要時(shí)應(yīng)作電生理學(xué)檢查。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖主要表現(xiàn)的發(fā)生率：
①過(guò)緩性心律失常：發(fā)生率為35%?？杀憩F(xiàn)有顯著而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩。它是過(guò)緩性心律失常中最常見(jiàn)的一種;其次有竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯以及房室交接區(qū)逸搏心律和心臟復(fù)律后竇性節(jié)律恢復(fù)不良等。
②心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速(慢-快)綜合征：發(fā)生率為33%。
③竇房結(jié)-房室結(jié)病變綜合征(亦稱雙結(jié)病變)：發(fā)生率為25%。
④全傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷：發(fā)生率為5%，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，除竇房結(jié)本身激動(dòng)和(或)傳導(dǎo)障礙外，約半數(shù)病例存在房室傳導(dǎo)阻滯。其他出現(xiàn)如房?jī)?nèi)、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)障礙。
二、竇房結(jié)功能測(cè)定：可對(duì)疑患者可選擇應(yīng)用下述方法。
(一)阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品1.5-2mg，注射后1、2、3、5、10、15、20分鐘分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心律不能增快到90次/分和(或)出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性。如竇性心律增快>90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。
(二)經(jīng)食道或直接心房調(diào)搏檢測(cè)竇房結(jié)功能：本法是病竇綜合征較可靠的診斷方法，特別是結(jié)合藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，更可提高敏感性。經(jīng)食道插入雙極起搏導(dǎo)管，電極置入左房后面，然后接人工心臟起搏器，行快速起搏，頻率由每分鐘90次、100次、120次，逐漸增至每分鐘150次，每次調(diào)搏持續(xù)1分鐘，然后終止起搏，并描記心電圖，看竇房結(jié)經(jīng)歷多長(zhǎng)時(shí)間能溫醒并復(fù)跳，自停止刺激起搏至恢復(fù)竇性P波的時(shí)間為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。病竇綜合征者固有心率在80次/分以下(予阿托品2mg加心得安5mg靜注后測(cè)　定)，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間>1500m.s，竇房傳導(dǎo)時(shí)間>180m.s。
(三)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房阻滯等心律失常表現(xiàn)。
(四)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，若運(yùn)動(dòng)后心率不能明顯增加，提示竇房結(jié)功能不良。但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，以防發(fā)生意外。
此外，對(duì)于少數(shù)仍不能確診的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，可采用若電生理檢查，應(yīng)測(cè)定：
(1)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT，CSNRT)：≥1500ms。
(2)竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)：>120ms為異常，>160ms有診斷意義。
(3)竇房結(jié)固有心率(IHR)。
(4)竇房結(jié)電圖(SNE)和竇房結(jié)不應(yīng)期(SNERP)。
明確診斷的病態(tài)竇房結(jié)綜合征中SNRT異常率為35%～100%，而SACT異常率為15%～75%。若將兩者結(jié)合評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，其敏感性為70%，特異性為90%。若再增加SNERP和SNE評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，其診斷敏感性可進(jìn)一步提高。使用電生理檢查評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能可以做到：
①確定有無(wú)竇房結(jié)功能的改變;
②確定竇房結(jié)功能異常的性質(zhì)是可逆性的還是不可逆性的，了解癥狀產(chǎn)生與心律失常出現(xiàn)之間的關(guān)系;
③明確竇房結(jié)病變的程度，判斷是否需要安置永久性心臟起搏器。
[心電圖特征]
包括竇房結(jié)功能障礙本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和(或)逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和(或)傳導(dǎo)系統(tǒng)其它部位受累的心電圖表現(xiàn)。
①竇房傳導(dǎo)阻滯和(或)竇性靜止和(或)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩;
②逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律。竇性停搏表現(xiàn)為P波消失，導(dǎo)致長(zhǎng)的竇性P-P間期，此長(zhǎng)的P-P間期不是基本竇性心律P-P間期的倍數(shù)。此外，如連續(xù)描記心電圖或用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，則出現(xiàn)的多次竇性停搏造成的長(zhǎng)P-P間期之間互不相等，也無(wú)最大公約數(shù);
③伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過(guò)早搏動(dòng)。陣發(fā)或反復(fù)發(fā)作短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征(bradycardia-tachycardia syndrome)。快速心律失常自動(dòng)停止后，竇性心律常于長(zhǎng)達(dá)2秒以上的間歇后出現(xiàn);
④房室交接處起搏和(或)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過(guò)緩的房室交接處逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室傳導(dǎo)阻滯，偶見(jiàn)合并束支傳導(dǎo)阻滯。
第一條(Ⅱ)(aVF)示房撲　第二條　模擬V5(a)示房顫中止后心臟暫停長(zhǎng)達(dá)3.96秒　第三條　模擬V5(b)示短陣室上性心動(dòng)過(guò)速中止后，心臟暫停，其后出現(xiàn)室性逸搏
上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院依動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)表現(xiàn)分成4型：Ⅰ型，嚴(yán)重而持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩(21.1%);Ⅱ型，竇緩伴竇性停搏或竇房阻滯(30.5%);Ⅲ型，慢快綜合征(12.6%);Ⅳ型，雙結(jié)病變(35.8%)。其中雙結(jié)病變型暈厥或黑矇發(fā)生率(70.6%)明顯高于其他各型。臨床表現(xiàn)暈厥或黑矇者DCG平均間歇時(shí)間為4.9±0.7秒，顯著長(zhǎng)于無(wú)癥狀者。對(duì)未用起搏治療者平均隨訪9年半，顯示有相當(dāng)長(zhǎng)自然病史，隨訪期間無(wú)死于本綜合征者。但Sutton等觀察，一年存活率85%～92%，7年52%。