急性闌尾炎

(一)發(fā)病原因
急性闌尾炎的發(fā)病因素尚不肯定。但多數(shù)意見認(rèn)為幾種因素綜合而發(fā)生。其中公認(rèn)的因素有以下幾種：
1.梗阻 闌尾為一細(xì)長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。有人發(fā)現(xiàn)壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。常見的梗阻原因?yàn)椋?br /> ①堵塞闌尾腔的糞石、干結(jié)的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等;
②闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連;
③闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢;
④闌尾壁內(nèi)淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄;
⑤闌尾開口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結(jié)核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見，約占1/3。
梗阻為急性闌尾炎發(fā)病常見的基本因素，因此急性闌尾炎發(fā)病初期經(jīng)常先有劍突下或臍部絞痛，這是闌尾管腔受阻、內(nèi)壓增高引起的癥狀。此外，切除闌尾的標(biāo)本中?？梢姷郊S石梗阻管腔，遠(yuǎn)端明顯炎癥甚至壞疽穿孔。
2.感染 也有無梗阻而發(fā)病者，其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數(shù)病人發(fā)生于上呼吸道感染后，因此也被認(rèn)為感染可由血運(yùn)傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。
3.其他 被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉、便秘等)引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。此外，也有人認(rèn)為急性闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣和遺傳有關(guān)。多纖維素飲食的地區(qū)發(fā)病率低，可能與結(jié)腸排空加快、便秘減少有關(guān)。因便秘而習(xí)慣性應(yīng)用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。有人認(rèn)為遺傳因素與闌尾先天性畸形有關(guān)。過度扭曲、管腔細(xì)小、長度過長、血運(yùn)不佳等都是易發(fā)生急性炎癥的條件。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理類型 急性闌尾炎的基本病理改變?yōu)楣鼙诔溲[，大量炎性細(xì)胞浸潤，組織不同程度的破壞，因此分為單純性、化膿性和壞疽性3種類型。三者通常是炎癥發(fā)展的3個(gè)不同階段，但也可能是由于發(fā)病因素的不同而得到的3種不同的直接后果。由于并發(fā)穿孔，因而合并有局限或彌漫性腹膜炎，使急性闌尾炎的病理更為復(fù)雜多變。
(1)單純性闌尾炎：闌尾有輕度炎癥改變，水腫充血不嚴(yán)重;或漿膜充血發(fā)紅，闌尾壁各層中均有炎性細(xì)胞浸潤，以黏膜層較重，有淺表小出血點(diǎn)或潰瘍。此類闌尾炎屬早期輕度感染。臨床癥狀和機(jī)體反應(yīng)也較輕，如能及時(shí)處理，可達(dá)到炎癥吸收、感染消退，闌尾可恢復(fù)正常。
(2)化膿性闌尾炎：由早期炎癥加重而致，或由于闌尾管腔梗阻，內(nèi)壓增高，遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重受阻，感染形成和蔓延迅速，以致數(shù)小時(shí)內(nèi)即成化膿性甚至蜂窩織炎性感染。闌尾腫脹顯著，漿膜面高度充血并有較多膿性滲出物，有的部分或全部為大網(wǎng)膜所包裹。闌尾壁內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤，有的已形成微小膿腫，或已為大小不一的大量微小膿腫所占。闌尾腔內(nèi)有膿性分泌物，有明顯大腸桿菌和厭氧菌感染的現(xiàn)象?；撔躁@尾炎可引起闌尾周圍的局限性腹膜炎，也可因?yàn)榇┛锥聫浡愿鼓ぱ?。此類闌尾炎的闌尾已有不同程度的組織破壞，即使保守恢復(fù)，闌尾壁的瘢痕攣縮，可使管腔狹窄，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。
(3)壞疽性闌尾炎：由于闌尾化膿性感染加重所致，或因闌尾管腔嚴(yán)重梗阻，闌尾血運(yùn)在短時(shí)間內(nèi)完全阻斷而致闌尾壞疽，達(dá)到闌尾急性炎癥中最嚴(yán)重的程度。根據(jù)闌尾血運(yùn)阻斷的部位，闌尾呈現(xiàn)部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色，黏膜幾近全部糜爛脫落，闌尾腔內(nèi)有血性膿液。多數(shù)合并有穿孔，并為大網(wǎng)膜所包蓋，周圍有局限膿液積存或已成彌漫性腹膜炎。此類闌尾炎既可發(fā)生于特定的發(fā)病條件，也可發(fā)生于臨床上誤診和延誤治療后，一旦出現(xiàn)，不但有嚴(yán)重的局部體征。同時(shí)有劇烈的周身反應(yīng)如中毒性休克，會(huì)出現(xiàn)致死性的后果，因此有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱為重度闌尾炎(advanced appendicitis)，也是急性闌尾炎發(fā)展過程中應(yīng)盡量防止發(fā)生的。
上述三類急性闌尾炎如仍局限于闌尾而不涉及四周，則其感染對機(jī)體的影響較輕，處理容易，效果良好。但當(dāng)闌尾炎癥嚴(yán)重，涉及四圍，尤其是并發(fā)穿孔，感染侵至腹腔，炎癥由闌尾局部擴(kuò)散至部分或全部腹腔，病理因此而復(fù)雜，也造成處理上的困難。
闌尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性闌尾炎擴(kuò)展至周圍腹腔，可以發(fā)生于闌尾穿孔早期或并無穿孔，僅是漿膜上膿性滲液積于周圍而形成。腹膜炎癥常因大網(wǎng)膜或周圍腸袢包圍而局限，積存的膿性滲液所產(chǎn)生的局限性腹膜炎也可以因未及時(shí)處理而轉(zhuǎn)化成為闌尾周圍膿腫。局限性腹膜炎有可能吸收消失，一旦形成膿腫，除膿量很少外，均需手術(shù)引流。膿腫可因膿液多、內(nèi)壓高，潰破膿腫壁而成彌漫性腹膜炎;或形成腹腔內(nèi)多發(fā)膿腫;或潰破至附近臟器(腸道、膀胱、陰道)而形成內(nèi)瘺;或潰破腹壁形成竇道;或因膿腫壁纖維化加重，形成局限性炎癥包塊而誤為腫瘤。
闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴(yán)重的病理改變。闌尾炎癥嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，局部尚來不及有大網(wǎng)膜或腸袢粘連保護(hù)，一旦穿孔，感染很快蔓及全部腹腔，因此常見于壞疽性闌尾炎。感染涉及全部腹腔時(shí)，因腹腔面積大，滲液量大，很快導(dǎo)致病人血容量不足，同時(shí)腹腔內(nèi)感染的細(xì)菌和毒素大量被吸收，使病人在很短時(shí)間內(nèi)處于全身性的膿毒血癥和休克中，往往因此而病情危急，死亡率很高。急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎與闌尾穿孔有關(guān)，穿孔發(fā)生于壞疽性闌尾炎但也可發(fā)生于化膿性闌尾炎的病程晚期，多數(shù)在闌尾梗阻部位或遠(yuǎn)側(cè)。有人統(tǒng)計(jì)1000例急性闌尾炎中，穿孔占21%而只有7%并發(fā)彌漫性腹膜炎，關(guān)鍵在于機(jī)體有一定的防御能力，大網(wǎng)膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。只有當(dāng)病人缺乏此種能力時(shí)，闌尾穿孔所致的感染擴(kuò)散才能漫及全腹腔。嬰幼兒大網(wǎng)膜過短、妊娠期的子宮妨礙大網(wǎng)膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在闌尾穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的原因，必須重視。急性闌尾炎并發(fā)膿毒血癥還可見于嚴(yán)重感染經(jīng)闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發(fā)性肝膿腫時(shí)，雖屬少見，但有極高的病死率。
2.疾病轉(zhuǎn)歸 上述不同病理類型可隨機(jī)體防御機(jī)制強(qiáng)弱，治療是否及時(shí)、正確而有不同轉(zhuǎn)化。
(1)炎癥消退：單純性闌尾炎在黏膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)抗炎可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退，也將是瘢痕性愈合，致闌尾腔變窄、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。
(2)炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫，或粘連成炎性包塊，這是炎癥被局限化的一種轉(zhuǎn)歸，如膿液不多可被完全吸收。
(3)炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)制差，或未予及時(shí)治療，炎癥加劇而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。