經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應與口腔鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別口血液常與唾液相混合檢查口腔可以發(fā)現(xiàn)出血處鑒別診斷一般不難鼻腔出血時血液自前鼻孔流出不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難但血液自后鼻孔沿咽壁下流吸人呼吸道后而再咳出來易被誤診為咯血須仔細檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)病變和出血點止消化道嘔血與咯血有時鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適嘔出物可混有食物嘔血后常排黑便患者常有胃病肝臟病史

　　咯血是臨床常見癥狀應進一步明引起咯血的原發(fā)疾病很多疾病均可引起咯血主要有下列幾種疾進行仔細鑒別診斷

　　一呼吸系統(tǒng)疾病

　　1肺結(jié)核 咯血是肺結(jié)核患者常見的癥狀約有50%的患者有程度不等的咯血不少患者因咯血而就診成為肺結(jié)核診料的線索咯血量多少不等少者僅為淡中帶血多者一次咯血可在500ml以上結(jié)核咯血顏色為鮮紅色

　　肺結(jié)核患者多見青壯年人患者多同時出現(xiàn)全身不適疲乏無力食欲缺乏體重減輕午后低熱盜汗脈塊等全身中毒癥狀

　　肺結(jié)核的體征不同類型和不同病期而各不相同典型的體征有患側(cè)呼吸運動減低觸診震顫增強叩診呈濁音聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音

　　實驗室檢查痰結(jié)核菌檢查陽性可確診為肺結(jié)核且可肯定為活動性病灶；血沉增速情況有助于考慮肺結(jié)核病灶的炎癥程度結(jié)核菌素試驗對兒童診斷有一定的價值

　　X線檢查X線檢查在肺結(jié)核的診斷上有很高的價值大致表現(xiàn)有：斑點結(jié)節(jié)狀密度較高邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶；云霧狀或片狀密度較淡邊緣完整密度不均勻的球形病灶；4具有環(huán)形邊界透亮葋的空洞形成.

　　支氣管鏡檢查直視下可見支氣管結(jié)核病灶刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結(jié)核菌和瘤細胞或咬檢進行組織學檢查可明確診斷

　　根據(jù)病史臨床表現(xiàn)體征X線痰結(jié)核菌檢查和支氣管鏡檢查一般診斷并不困難

　　2支氣管擴張 咯血是支氣管擴張的常見癥狀文獻報告約90%患者不同程度的咯血少者數(shù)口多者每次達500ml以上為鮮紅色

　　患者多為青壯年病程較長常有慢性咳嗽咳膿痰的病史追溯既往史患者多在幼年時期患過麻疹百日咳支氣管肺炎等病癥患者病程雖長但全身情況比較良好咯血后常不發(fā)熱止血也較快咳嗽咳痰常與體位有關晨起或臥床后咳嗽加劇咳痰量增多痰量多者可達數(shù)百毫升痰液靜置后可分為3層上層為泡沫狀黏液中層為較清的漿液下層為膿液及細胞碎屑沉渣

　　體檢患者胸背下部可聽到濕性啰音或呼吸音減弱常有懺狀指（趾）

　　X線檢查一般患者X線平片上極少有征象重度患者胸片顯示一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增粗絮亂以及呈蜂窩壯陰影或見有小的液平面支氣管造影確定擴張的部位范圍形狀并可決定治療方案

　　3肺癌 約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血血痰少大咯血者少見本病多見國性老年患者約20%患者血痰是第一個癥狀

　　根據(jù)地病史咳嗽咳痰咯血等癥狀X線檢查支氣管鏡檢查刷檢和咬檢病理細胞學檢查可以確診

　　4肺膿腫 多起病急驟有高熱咳嗽胸痛吐大量膿臭痰或膿血痰常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀咯血量不大病程約2周時間咳出大量膿痰時患者體溫也降低病變可逐漸被吸收病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫

　　慢性肺膿腫體溫常不升高中毒癥狀亦少咳膿血痰或膿痰較多有臭味每天可達300ml以上患者呈慢性病容貧血消瘦萎靡有杵狀指

　　實驗室檢查急性肺膿腫白細胞計數(shù)增高中性粒細胞增加慢性肺膿白細胞拉加不明顯而有輕度貧血痰涂片和培養(yǎng)可做出細菌學診斷和藥敏試驗選用敏感的抗生素治療

　　X線檢查病變初期為片狀濃密陰影后漸向周圍肺組織擴展而且不受葉間胸膜限制膿腔形成后則內(nèi)壁光滑常有液平膿腔周圍有炎癥浸潤后期膿腔漸縮小炎潤漸消退最后形成少許條索狀陰影而痊愈

　　一般根據(jù)急性發(fā)病史臨床表現(xiàn)X線檢查痰細菌學檢查和診斷斷性治療診斷不困難

　　5慢性支氣管炎 慢性支氣管炎患有時也有咯血一般為小量或痰中帶血為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療3~4d之內(nèi)自行停止但又易于復發(fā)體征X線及痰液檢查常無特性改變慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時須小心尋找其他原因特別是支氣管癌以免延誤診斷

　　6肺炎 急性肺炎大部分患者起病急驟有寒戰(zhàn)高熱咳嗽胸痛咯血咯血原因是肺實質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血

　　肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多見有時血量在20ml以上病期2~3d以后轉(zhuǎn)的銹色痰

　　肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色

　　流感病毒性肺炎常反復小量咯血

　　肺炎支原體肺炎患者約1/4有咯血性痰但不呈鐵銹色

　　7肺真菌病 包括白色念珠菌肺曲菌和新型隱球菌病等通常有發(fā)熱乏力咳嗽咯血痰或膿血痰多見于老年幼兒或體弱營養(yǎng)不良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核混淆痰液中找到直菌或血清反應陽性可確診

　　8肺阿米巴病 為肝阿米巴病并發(fā)癥之一也可來自腸道病灶通常有發(fā)熱乏力咳嗽胸痛易與慢性肺膿腫肺結(jié)核相混淆典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影多在右下肺痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體

　　9肺吸蟲病 本病有嚴格的地區(qū)性多流行于浙江福建四川等地區(qū)患者都曾在病區(qū)進食未熟的石蟹或螬蛄史主要臨床癥狀是咳嗽咳痰咯血胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色病人雖有長期的反復咯血但全身情況尚好體征不明顯血中嗜酸性粒細胞增多X線有時能見浸潤囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等肺吸蟲皮內(nèi)抗原體試驗陽性或痰中找到肺吸蟲卵即能確診

　　10肺包蟲病 是由 絳蟲蚴寄生人體肺內(nèi)所引起早期可無癥狀囊腫增大合并感染時則出現(xiàn)咳嗽咳痰咯血及胸痛等癥狀X線可見肺內(nèi)呈圓形卵圓形略葉分葉狀陰影囊腫破裂后空氣進入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國西北和內(nèi)蒙古地區(qū)包蟲抗原皮內(nèi)試驗及補體結(jié)合試驗對診斷有重要意義

　　11支氣管結(jié)石

　　可能來自某些肺部病變的結(jié)石如肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核異物錯構瘤放線菌病肺膿腫等

　　臨床表現(xiàn)主要是干咳反復的咯血或有咳出結(jié)石史咯血量通常為痰中帶血或小量咯血但有的病例可有大咯血如結(jié)石阻寒支氣管可伴有喘鳴呼吸困難等癥狀繼發(fā)感染而發(fā)熱咳嗽咳痰等查體在梗阻的部位可聽到局限性哮鳴音伴感染后可聽到羅音

　　X線檢查可發(fā)現(xiàn)有支氣管結(jié)石陰影以后膈中葉根部較為多見結(jié)石遠羰有時可發(fā)現(xiàn)肺不張或肺部感染支氣管造影可發(fā)現(xiàn)支氣管梗阻遠端有鈣化影支氣管鏡檢查對診斷也有一定幫助

　　X線胸片上如炎癥病變相應部位有鈣化結(jié)節(jié)炎癥消退后而咯血不止者則支氣管結(jié)石的可能性甚大

　　12塵肺 是肺職業(yè)病可分為矽肺矽酸鹽肺滑石肺肺鐵未沉著癥等其臨床表現(xiàn)主要有胸痛呼吸困難咳嗽咳痰偶有血痰或咯血診斷主要依據(jù)職業(yè)及肺部X線表現(xiàn)

　　13亞性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部時常可引起咳嗽咳痰咯血等癥狀絨毛膜上皮癌睪丸畸胎瘤和惡性葡萄胎最容易轉(zhuǎn)移支肺部引起咯血癥狀其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌食道癌胃癌肝癌結(jié)腸直腸癌前列腺癌精原細胞瘤和類癌等也可能轉(zhuǎn)移到肺部

　　X線檢查惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常為多發(fā)性單發(fā)性者少見多發(fā)性乾為圓形卵圓形粟粒狀大小相仿邊緣不整發(fā)展較快一般原發(fā)灶不易診斷須仔細設法尋找

　　14良性支氣管瘤 良性支氣管瘤主要有支氣管瘤平滑肌瘤乳頭狀瘤等多發(fā)生于30~40歲的人中多見于女性因為腫瘤生長緩慢臨床癥狀可延續(xù)多年早期無任何癥狀或僅有干咳或氣喘并在遠端發(fā)生感染或支氣管擴張

　　X線檢查良性支氣管瘤最常見的是支氣管腺瘤典型的X線征為肺部附近有圓形或類圓形陰影密度均交一致邊緣銳利體層攝片更易于發(fā)現(xiàn)

　　支氣管鏡檢查易于做出診斷痰細胞學檢查無助于診斷

　　二心血管系統(tǒng)疾病

　　1風濕性心臟病二尖瓣狹窄因為風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭肺靜脈及毛細管內(nèi)壓力明顯增高肺充血支氣管黏及毛細管破裂引起咯血多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時常咳出粉紅色泡沫樣痰根據(jù)心臟病史心臟聽診心尖區(qū)舒張期雜音X線顯示左心房擴大心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚超聲心動圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形

　　2肺栓塞 肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動脈而引起臨床表現(xiàn)患者有精神緊張胸痛胸悶咳嗽咯血心慌四肢涼出汗等查體呈呼吸困難面色蒼白煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱脈細弱心率增快心前區(qū)奔馬律肺內(nèi)有濕性羅音頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征

　　X線檢查肺栓塞可引起肺動脈高壓征象多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤陰影較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍也為手術治療作好準備

　　放射性核素掃描大有助于診斷

　　3肺動靜脈瘺 肺內(nèi)先天性血管畸形多在青年時期發(fā)病男性較多患者常有呼吸困難心悸批復咯血胸前區(qū)痛發(fā)紺等因病程長患者表現(xiàn)貧血的癥狀

　　查體時發(fā)現(xiàn)可在病變部位聽到邊疆性收縮期雜音發(fā)紺杵狀指和貧血的癥狀

　　X線檢查發(fā)現(xiàn)密度均勻邊界清楚的團塊陰影病灶內(nèi)偶有很少的鈣化陰影隨深吸氣擴大深呼氣縮小

　　肺動脈造影MRI檢查可清楚地了解動靜脈瘺的位置單發(fā)或多發(fā)也可為手術作好準備

　　三全身性疾病及其他原因

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　　某些血液病如血小板結(jié)減少性紫癜白血病血友等患者也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向如血小板結(jié)減少性紫癜以皮膚黏膜出血為主以下肢更多白血病常以齒齦出血鼻衄皮膚出血點為多血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴重的出血多見幼兒發(fā)病

　　（二）急性傳染病

　　1肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎是急性感染性傳染病多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)高熱頭痛全身肌痛等癥狀類似流感的癥狀部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽淡中帶拖血或咯血胸悶氣促和輕度發(fā)紺有的患者發(fā)生大咯血患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽到濕性啰音

　　X線胸片呈現(xiàn)雙側(cè)肺野斑片狀模糊陰影以中下野為著病原學和血清學檢查可以確定診斷

　　2流行性出血熱 流行性出血熱是出血熱的一種出血熱是一組由蟲媒病毒引起的自然疫源性傳染病臨床上以發(fā)熱出血休克等癥狀為特征以病急驟以畏寒寒戰(zhàn)高熱開始全身癥狀較重尤以頭痛腰痛肌痛為突出出血常見于病3~5d結(jié)膜鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點出血點分布密集呈鏈條狀排列多見于上半身尤以胸部和上胸部下半身較少見患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在有蛋白尿和血尿

　　患者發(fā)熱持續(xù)約5~6d退熱后癥狀而加重有的甚至出現(xiàn)休克為此病的重要特征之一

　　實驗室檢查血小板計數(shù)大多數(shù)減少流行性出血熱抗體（EHF-AB）滴度常達1：1280以上有助于診斷

　　根據(jù)流行季節(jié)（多在5~6月份）流行地區(qū)發(fā)熱出血和腎臟損害等三大臨床癥狀和實驗室檢查診斷并不困難

　　3白寒病 本病以慢性經(jīng)過臨床表現(xiàn)多樣化和反復作為特征臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎角膜炎前房積膿等皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑樣疹毛囊炎樣損害痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動脈炎的表現(xiàn)肺部血栓性動靜脈炎可引起咯血

　　本病的表現(xiàn)復雜尤其是不典型的病例診斷較為困難而反復發(fā)作和急性女陰口瘡樣小潰瘍是常見的癥狀對提示診斷有重要的幫助

　　4結(jié)締組織病 其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結(jié)節(jié)性多動脈炎偶可發(fā)生咯血因為這類疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害臨床表現(xiàn)多種多樣極為復雜系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹關節(jié)痛發(fā)熱繼以頭痛納差脫發(fā)等表現(xiàn)常累及腎心肺肝消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)眼骨骼淋巴結(jié)等并多次自行緩解和惡化結(jié)節(jié)性多動脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結(jié)節(jié)樣皮損患者常有不規(guī)則發(fā)熱多汗乏力肌肉和關節(jié)痛等癥狀常累及腎消化道心和肺累及肺引起肺內(nèi)血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血

　　活檢可明確診斷

　　5肝出血—腎炎綜合征 病因不明多見于男性青年病程數(shù)月至一年預后不良臨床表現(xiàn)間歇性咯血伴呼吸困難和胸痛同時也伴有腎功能損害表現(xiàn)為腎小球腎炎腎功能損害為進行性最后死于尿毒癥或肺部病變

　　腎活栓免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體則診斷確定

　　6“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財期相應的周期性咯血須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異?，F(xiàn)象罕見原因未明有人認為體內(nèi)雌激素的周期性濃度增高引起肺毛細血管的充血出血所致此外氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也引起此現(xiàn)象但更為罕見對于此種異常咯血現(xiàn)象經(jīng)過長期觀察和細致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時方可診為“替代性月經(jīng)”