(一)瘤型麻風(fēng)和結(jié)節(jié)性黃瘤的鑒別

　　1.部位：瘤型麻風(fēng)結(jié)節(jié)早期在面部多，晚期常可波及全身;結(jié)節(jié)性黃瘤結(jié)節(jié)多在肘膝關(guān)節(jié)伸視。

　　2.癥狀：瘤型麻風(fēng)常有感覺(jué)障礙，眉毛脫落、無(wú)汗等。而結(jié)節(jié)性黃瘤多無(wú)自覺(jué)癥狀。

　　3.瘤型麻風(fēng)查麻風(fēng)菌陽(yáng)性。而結(jié)節(jié)性黃瘤為脂質(zhì)代謝障礙，非細(xì)菌感染。

　　4.檢驗(yàn)泡沫細(xì)胞：瘤型麻風(fēng)泡沫細(xì)胞含類脂質(zhì)和磷脂，不含膽固醇;結(jié)節(jié)性黃瘤的泡沫細(xì)胞內(nèi)含的是膽固醇，故有雙折光性。

　　(二)結(jié)節(jié)性紅斑和硬紅斑的鑒別

　　1.部位 結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)生在小腿伸側(cè)，且不破潰而硬紅斑多發(fā)生于小腿屈側(cè)且常發(fā)生破潰。

　　2.病程 結(jié)節(jié)性紅斑病程較短，易復(fù)發(fā);硬紅斑病程一般較長(zhǎng)。

　　3.形態(tài)大小結(jié)節(jié)性紅斑較小，色紅，約2cm;硬紅斑較大，色暗紅，為2-5cm。

　　4.組織病理結(jié)節(jié)性紅斑為間隔性脂膜炎。早期浸潤(rùn)細(xì)胞為中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞，晚期則淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主，形成肉芽腫?？梢?jiàn)噬脂細(xì)胞及異物性巨細(xì)胞。形成脂質(zhì)肉芽腫?？捎休p度血管炎癥。而硬紅斑的組織病理改變有三個(gè)特點(diǎn)：①有結(jié)核性和結(jié)核樣性結(jié)節(jié);②有干酪樣壞死及L見(jiàn)如細(xì)胞;③有明顯較大的動(dòng)靜脈血管炎，管壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，且血管壁增厚而腔閉塞。血管壁有以IgM為主的沉積。

　　(三)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與晚期梅毒近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的鑒別診斷

　　1.部位 兩種結(jié)節(jié)均好發(fā)于肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)，且無(wú)癥狀，但硬韌。

　　2.病理改變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理可分為三個(gè)帶：①中心為纖維蛋白變性壞死區(qū);②在壞死周圍為柵欄狀組織細(xì)胞環(huán)繞;③外層為慢性炎癥細(xì)胞和纖維組織包圍。而梅毒近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)病理為：在緊密結(jié)締組織中，出現(xiàn)由上皮樣細(xì)胞，與漿細(xì)胞組成的肉芽腫性浸潤(rùn)。

　　(四)位于真皮中上層的細(xì)小血管炎

　　如變應(yīng)性血管炎、持久性隆起性紅斑、Swee病的鑒別診斷。此三種病均屬中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴核碎裂性脈管炎。并有管壁纖維蛋白變性壞死，但其臨床表現(xiàn)則有所不同。

　　1.部位 變應(yīng)性脈管炎多位于下肢，對(duì)稱，皮損為多形性，有斑丘疹、丘疹、紫癲結(jié)節(jié)、壞死等。持久性隆起性紅斑，多位于四肢伸側(cè)，特別是手、足及膝關(guān)節(jié)伸側(cè)為對(duì)稱分布。sweet病主要分布面、頸及四肢，為紅色斑塊結(jié)節(jié)，兩側(cè)分布但不對(duì)稱。常伴發(fā)燒及白細(xì)胞增多。其血管壁纖維蛋白變性較少見(jiàn)。

　　2.侵犯內(nèi)臟變應(yīng)性血管炎常侵犯腎和肺，出現(xiàn)蛋白尿、血尿及管型。肺部X線照片可見(jiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)。sweet病可見(jiàn)腎損害，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿及管型。持久性隆起性紅斑無(wú)內(nèi)臟損害。

　　(五)皮疹以真皮深部及皮下結(jié)節(jié)為主的小到中等血管炎，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍類皮膚型、結(jié)節(jié)性血管炎、游走性血栓性靜脈炎、結(jié)核性結(jié)節(jié)性靜脈炎的鑒別診斷。

　　1.部位及侵犯血管結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎：主要侵犯小至中等大的小動(dòng)脈，多發(fā)生于足足、小腿、前臂，不對(duì)稱常沿血管分布，有自痛及觸痛。其周常有網(wǎng)狀青斑。結(jié)節(jié)性血管炎：好發(fā)于小腿后側(cè)，也可發(fā)生于大腿及上臂，不對(duì)稱。結(jié)節(jié)排列成線狀，有自發(fā)痛和壓痛，女性多見(jiàn)。消退后遺硬性纖維結(jié)節(jié)，難于消失。游走性血栓性靜脈炎：多侵犯全身大小靜脈，有游走復(fù)發(fā)的特征。與惡性癌瘤有關(guān)，可發(fā)生于肺癌、胰腺癌。目前認(rèn)為在癌0ehcet綜合征中此病占優(yōu)勢(shì)。好發(fā)于下肢、腹壁等處的淺靜脈產(chǎn)生節(jié)段性血栓形成，為紅色小結(jié)節(jié)有觸痛，可引起重要器官梗死。本病特點(diǎn)是其結(jié)節(jié)有游走性。結(jié)核性結(jié)節(jié)性靜脈炎：好發(fā)于小腿及足緣，沿靜脈呈條狀，輕度痛及壓痛。常伴其他結(jié)核感染。病理可在侵犯靜脈壁找到類結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　2.組織病理結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎：位于真皮及皮下組織交界部。中、小動(dòng)脈受累。動(dòng)脈變化分四期，第一期為變性期，中膜及外膜形成壞死灶，很快波及內(nèi)膜。第二期為炎癥期，在動(dòng)脈壞死區(qū)內(nèi)及其周圍有致密炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞、管腔形成血栓。第三期為肉芽腫形成，管壁被肉芽組織所代替，管腔部分或全部被阻塞。

　　第四期為纖維化期。結(jié)節(jié)性血管炎：好發(fā)于婦女小腿后側(cè)，侵犯皮下中J肌動(dòng)脈，血管全層有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以淋巴、組織細(xì)胞為主。肌層被分離，內(nèi)政彈力膜斷裂，腔內(nèi)血栓形成、閉塞。脂肪小葉及間隔也有廣泛浸潤(rùn)。因管腔閉塞引起脂肪壞死和肉芽腫炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)泡沫細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞。后期纖維化代替壞死組織。游走性血栓性靜脈炎：在真皮與皮下組織之間的大靜脈炎癥浸潤(rùn)，滲透管壁全層，血栓堵塞管腔，炎癥圍繞靜脈附近組織，有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及巨細(xì)胞。血管壁可見(jiàn)巨細(xì)胞肉芽腫。結(jié)節(jié)性結(jié)核性靜脈炎：在皮下脂肪內(nèi)的大靜脈有閉塞性肉芽腫性靜脈炎、管腔由于肉芽組織而閉塞，管壁肥厚呈肉芽腫性浸潤(rùn)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞形成的類結(jié)核結(jié)節(jié)樣改變。

　　(六)以肉芽腫為主的血管炎

　　包括3種疾病為：面部肉芽腫又稱面部陽(yáng)酸性肉芽腫。過(guò)敏性肉芽腫病。及巨細(xì)胞性動(dòng)撤的鑒別。

　　1.發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)

　　(1)面部肉芽腫：主要發(fā)生于面部，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。較大的損害中央凹陷成碟形，多呈暗紅色。常伴嗜酸性粒細(xì)胞增高，無(wú)內(nèi)臟侵犯。

　　(2)過(guò)敏性肉芽腫：結(jié)節(jié)發(fā)生于四肢伸側(cè)及頭部。臨床癥狀：初發(fā)為哮喘，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，可達(dá) 0.20-0.90，輕度發(fā)熱;經(jīng)數(shù)月幾年出現(xiàn)心、肺、肝、腎、脾、胰腺血管炎。

　　(3)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：多發(fā)生于大動(dòng)脈的分 支。在顫動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、及面動(dòng)脈區(qū)可觸及皮膚表面發(fā)紅的痛性結(jié)節(jié)，頭皮因缺血發(fā)生壞死。眼動(dòng)脈分支的動(dòng)脈炎引起缺血性視神經(jīng)炎及視力喪失。也可發(fā)生大動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。

　　2.病理變化特點(diǎn)

　　(1)面部肉芽腫：表皮變薄，表皮下有一明顯無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮下部有中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞浸潤(rùn)。血管壁可見(jiàn)纖維蛋白樣變性。

　　(2)過(guò)敏性肉芽腫：表現(xiàn)為肉芽腫性脈管炎，充分發(fā)展的損害中央為壞死膠原，其周有組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞圍繞壞死區(qū)呈放射狩列，不典型病例肉芽腫可呈彌漫性浸潤(rùn)。血管壁常可見(jiàn)纖維蛋白樣變性。

　　(3)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：病理改變?yōu)槿庋磕[性炎癥，侵犯動(dòng)脈一部或全部。先為內(nèi)彈力膜變性斷裂，繼而為組織細(xì)胞吞噬彈力膜碎片，形成肉芽腫性炎癥。此時(shí)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、及異物巨細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤(rùn)。管壁部分發(fā)生壞死。內(nèi)膜腫脹、早期有纖維蛋白樣物質(zhì)沉積。

　　(七)關(guān)于脂膜炎的分類鑒別

　　隨著病理知識(shí)提高，目前多根據(jù)脂肪炎癥的部位分類。皮下脂肪組織由脂肪細(xì)胞組成小葉，而脂肪小葉由纖維組織形成的間隔將其分隔，在間隔中存在血管、淋巴管及神經(jīng)組織。間隔中的較大血管向上進(jìn)人真皮內(nèi)，形成真皮血管叢，脂膜炎的分類按炎癥位置可分為兩類：位于小葉間隔處的脂膜炎稱間隔性脂膜炎;位于脂肪小葉的炎癥稱為小葉性脂膜炎。在此兩類中又分為伴血管炎者和不伴血管炎者。

　　1.小葉性脂膜炎不伴血管炎者

　　(1)回歸熱性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎：好發(fā)于大腿、及軀干。結(jié)節(jié)直徑0.5-10 cm，中等硬度，境界清楚，表面潮紅或正常，常與皮膚粘連。有自發(fā)痛及觸痛，消退后局部凹陷。特點(diǎn)是常伴發(fā)燒。偶可侵犯內(nèi)臟則預(yù)后差。病理分三期：①急性浸潤(rùn)期，脂肪細(xì)胞變性、部分或完全壞死，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。②為吞噬期，可見(jiàn)大量組織細(xì)胞浸潤(rùn)，并吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。③為纖維化期，纖維母細(xì)胞增生，有少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。最后完全纖維化。

　　(2)寒冷性脂膜炎：好發(fā)于嬰兒面部，為紫紅色結(jié)節(jié)或斑塊。組織病理為：真皮及皮下組織交界部血管周有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　(3)傷性脂肪壞死：多見(jiàn)于女性50歲左右發(fā)病。皮下結(jié)節(jié)呈遠(yuǎn)心臟擴(kuò)大，與深部組織粘連。組織病理為：脂肪壞死，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，形成脂肪肉芽腫、油囊腫或異物肉芽腫。晚期為纖維化，可有鈣質(zhì)沉著。

　　(4)新生兒脂肪壞死：多在生后1至6周發(fā)病，對(duì)稱分布于臀、大腿、背、面部。結(jié)節(jié)大小不等黃豆大至雞卵大，橡皮樣硬度，邊界清楚、光滑、暗紫紅色。病理變化為：脂肪變性壞死細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)針狀結(jié)晶，旋光顯微鏡下呈雙折光性。病區(qū)有組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及巨細(xì)胞形成的肉芽腫。

　　2.伴血管炎的小葉性脂膜炎見(jiàn)前述。

　　3.間隔性脂膜炎不伴血管炎者結(jié)節(jié)性紅斑見(jiàn)前述。

　　4.間隔性脂膜炎伴血管炎者 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎見(jiàn)前述。

　　(八)其他結(jié)節(jié)性疾病特點(diǎn)

　　1.擠奶人結(jié)節(jié)多發(fā)生于手指前臂，初為紅丘疹發(fā)展為紅色質(zhì)硬結(jié)節(jié)。病理為棘層有空泡化細(xì)胞，其胞漿及細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體。

　　2.鼻硬結(jié)病 臨床特點(diǎn)為：初為鼻炎癥狀分泌物增加，繼之進(jìn)人浸潤(rùn)期，炎癥消退，鼻孔下部發(fā)生浸潤(rùn)腫脹，發(fā)展至咽部，發(fā)音變調(diào)產(chǎn)生鼻孔堵塞。最后進(jìn)人結(jié)節(jié)期，皮損蔓延到鼻翼。上唇附近組織，發(fā)生堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，逐漸融合成大的硬性斑塊，與其下組織粘連。鼻孔被完全堵塞，面部畸形、呼吸困難。組織病理檢查：可見(jiàn)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)Hijykucz細(xì)胞及Russel小體，為此病特點(diǎn)。

　　3.秘魯疣輕型有低熱頭痛，繼之突發(fā)米粒大及結(jié)節(jié)性損害，呈櫻紅色對(duì)稱分布于面四肢伸側(cè)，可有蒂，經(jīng)4-6個(gè)月消退無(wú)痕跡。較大結(jié)節(jié)可破潰。重型為突然高燒、進(jìn)展迅速溶血性貧血、肌痛、衰弱。多數(shù)病人最后死亡。

　　4.腹股溝肉芽腫 主要侵犯生殖器、腹股溝和胚周。初為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，破潰形成肉紅色潰瘍，邊緣呈隆起卷起性肉芽腫。分泌物有臭味，無(wú)痛、易出血。通過(guò)血行及淋巴可播散全身其他部位。組織病理于組織細(xì)胞內(nèi)，用姬姆薩染色可找到Donovan小體。

　　5.分枝桿菌性潰瘍好發(fā)于小腿和前臂。初為無(wú)痛性孤立性硬結(jié)節(jié)，緩慢增大，以后發(fā)生水痘，并可破潰，迅速向周圍擴(kuò)大，邊緣呈不規(guī)則潛行性，周邊皮膚隆起伴色素沉著。局部淋巴結(jié)不大，無(wú)全身癥狀，病程較長(zhǎng)。病理改變：潰瘍前期有脂肪壞死，有鈣質(zhì)沉著。潰瘍期膠原纖維變性，小血管周炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。機(jī)化期可見(jiàn)到巨細(xì)胞、泡沫細(xì)胞，及結(jié)核結(jié)節(jié)樣肉芽組織形成。

　　6.光線性向芽腫好發(fā)于額、頸、胸、上肢及背。為淡紅結(jié)節(jié)，擴(kuò)大成斑塊，中央凹陷成環(huán)狀，大小為0.5-4 cm，有3-10個(gè)結(jié)節(jié)，無(wú)鱗屑表面光滑，多發(fā)生于戶外作業(yè)者。病理改變：真皮有彈力纖維變性，變粗卷曲，HE染色藍(lán)染有異物巨細(xì)胞吞噬變性的彈力纖維，并可見(jiàn)組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　7.疥瘡結(jié)節(jié) 多發(fā)生于陰莖及陰囊，為紅色瘦癢性結(jié)節(jié)。組織病理可見(jiàn)角層下有疥蟲(chóng)。

　　8.豬囊蟲(chóng)病為皮下散在孤立卵圓形結(jié)節(jié)，花生米大。多見(jiàn)于皮下、腦、眼。病理可見(jiàn)纖維包膜囊腫及囊蟲(chóng)的蟲(chóng)體。

　　9.皮膚黑熱病 好發(fā)于頭、面在干、陰囊?？凇⑸?、唇等。結(jié)節(jié)數(shù)目不定，呈棕紅色半球形，無(wú)自覺(jué)癥狀。常融合成大的斑塊，不破潰。組織病理：可于真皮中組織細(xì)胞內(nèi)找到黑熱病小體。

　　10.耳輪慢性結(jié)節(jié)性軟骨炎位于耳部。為質(zhì)硬圓形結(jié)節(jié)可破潰，為0.5-2 cm直徑。病理表現(xiàn)：為表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，潰瘍形成，膠原纖維均質(zhì)化和纖維素樣壞死，其周為肉芽組織所代替。

　　11.毛結(jié)節(jié)病為毛干米粒大硬結(jié)節(jié)，導(dǎo)致毛干折斷，無(wú)任何癥狀，為真菌感染。

　　12.結(jié)節(jié)性鈣質(zhì)沉著多見(jiàn)于兒童皮膚炎關(guān)節(jié)突出部，如膝、肢骨大粗隆部，為多發(fā)硬性皮色結(jié)節(jié)，病理示鈣沉著。

　　13.結(jié)節(jié)性癢疹 位于下腿和前臂伸側(cè)，對(duì)稱。初發(fā)為淡丘疹，瘙癢劇烈，經(jīng)抓逐漸角化增厚硬韌結(jié)節(jié)，灰褐色，散在孤立。慢性過(guò)程經(jīng)久不愈，病理示角化過(guò)度，棘層肥厚呈假上皮瘤樣增生，真皮有非特異性炎癥浸潤(rùn)，并可見(jiàn)神經(jīng)組織明顯增生。

　　14.深在性紅斑狼瘡 可發(fā)生于任何部位。為皮色皮下深在結(jié)節(jié)或斑塊。可壞死、結(jié)疤。ANA可陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，免疫球蛋白增高。

　　以結(jié)節(jié)為原發(fā)損害的疾病，其病變浸潤(rùn)多較深，多在真皮中下層，并波及皮下組織及脂肪層。且常形成肉芽腫性浸潤(rùn)。因侵犯脂肪層。且常形成肉芽腫性浸潤(rùn)。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎。觸診損害較深而硬，常有發(fā)紅觸痛，多為半圓形較平的隆起，向上突較少，而向下浸潤(rùn)深。一般病程較長(zhǎng)，起病較緩，且急性炎癥性反應(yīng)少，很少有全身高燒急性癥狀。這些特點(diǎn)可提供診斷思路。如尋常性狼瘡，其初發(fā)損害為結(jié)核結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)團(tuán)塊，其周淋巴細(xì)胞、Langhans細(xì)胞及干酪壞死組成。因有壞死破潰故愈后結(jié)疤。三期梅毒的皮膚樹(shù)膠腫樣結(jié)節(jié)，也表現(xiàn)為皮下肉芽腫性浸潤(rùn)，巨細(xì)胞、干酪壞死及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，頗似結(jié)核結(jié)節(jié)。又結(jié)節(jié)性紅斑，病理表現(xiàn)為間質(zhì)性脂膜炎，及中小血管炎。結(jié)節(jié)性黃瘤為脂質(zhì)代謝紊亂，組織細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)顆粒，而形成泡沫細(xì)胞肉芽腫。并可見(jiàn)Touton巨細(xì)胞，及多核巨細(xì)胞，從結(jié)節(jié)性損害中我們常見(jiàn)到肉芽腫性浸潤(rùn)，且常伴多核性巨細(xì)胞。如結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)菌、梅毒螺旋體感染的晚期結(jié)節(jié)損害、異物性肉芽腫等。其次是常見(jiàn)血管炎引起的結(jié)節(jié)。其管壁及其周圍也葉肉芽腫性浸潤(rùn)，再有就是結(jié)節(jié)性脂膜炎和非炎癥性寄生蟲(chóng)感染，代謝失常的結(jié)節(jié)損害。因此對(duì)結(jié)節(jié)性損在的疾病，組織病理的檢查對(duì)診斷有重要的意義。