一、炎癥性眼球突出

　　(一)眼眶蜂窩織炎

　　是眶內(nèi)軟組織或骨膜下的急性炎癥。由于眶和顱腔、眼球的密切關系，可以引起永久性視力障礙和顱內(nèi)并發(fā)癥。多由鄰近組織的感染擴散，或外傷感染所致。臨床表現(xiàn)為眼球突出及運動障礙。并有眼瞼紅腫、球結膜充血水腫，眼底可有視乳頭充血、水腫及視網(wǎng)膜水腫。重者體溫增高，白細胞增多。由于心一眼反射，可能出現(xiàn)相對的緩脈。眶內(nèi)炎癥可通過靜脈眶上裂波及海綿竇，可形成海綿竇栓塞。其眼部表現(xiàn)和蜂窩織炎相似，但較蜂窩織炎的中毒癥狀重，迅速波及對側(cè)，出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、譫妄、驚厥、昏迷等顱內(nèi)病變癥狀。有些眶內(nèi)惡性腫瘤除眼球突出外，也可有眼瞼紅腫、眼球運動受限，與眶蜂窩織炎難以鑒別。故應重視病史及全身體格檢查，影像學檢查有助診斷。

　　(二)炎性假瘤

　　是單眼眼球突出常見的原因之一。因具有腫瘤的癥征，但實質(zhì)上是眶內(nèi)非特異性慢性增殖性炎癥，故稱炎性假瘤。病因不明，目前多數(shù)學者認為可能是一種免疫反應性疾病。臨床表現(xiàn)：有眼瞼紅腫史，數(shù)周或數(shù)月才發(fā)現(xiàn)眼球突出或眼瞼包塊。有些患者眼瞼紅腫史常不能記憶。有些患者因眼眶深部的瘢痕收縮，使眼瞼沿眶緣有一道凹陷的溝，此體征為特征性?？捎刑弁?、復視、視力減退，結膜充血水腫。由于眼外肌炎癥粘連所致，炎癥以眶底為多，使眼球向上運動障礙。重者可向多方運動障礙。眶深部多能摸到質(zhì)硬、邊界不清的腫塊，眼底可有視乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮。因此凡具有腫瘤和炎癥的臨床表現(xiàn)者，提示本病的可能。X線攝片無骨質(zhì)破壞，CT掃描眼肌肥大、腫物與眼球壁呈鑄造樣缺乏分界線，有助于診斷。炎性假瘤與眶內(nèi)良性腫瘤鑒別，后者發(fā)展緩慢，不伴炎癥表現(xiàn)，早期視力及眼球運動不受影響，CT掃描眶內(nèi)可見局限性占位性病變。假瘤的臨床表現(xiàn)及影像檢查與惡性腫瘤有類同之處，有時須依靠活體組織檢查才能確診。假瘤與重癥內(nèi)分泌性突眼，二者其眶組織都是充血浸潤性改變，有相似之處。但上瞼退縮、甲狀腺功能試驗異常是內(nèi)分泌性眼球突出的診斷要點。

　　二、腫瘤性眼球突出

　　(一)血管瘤

　　是眶內(nèi)最常見的良性腫瘤。以海綿狀血管瘤為多。多發(fā)生于成年人，無痛性慢性進行性眼球突出是其特征。腫瘤多位于肌圓錐內(nèi)，眼球多向正前方突出。發(fā)生在眶尖部者，早期即可有視力減退。位于眶前部時，則局部隆起，可們及表面光滑中等硬度的腫物。腫物增大眼球運動可受限。若腫物壓迫視神經(jīng)，眼底可出現(xiàn)視乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮。腫物壓迫眼球時，眼底可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、脈絡膜皺褶等。X線顯示眶容積擴大和密度增高。B超可表現(xiàn)眶內(nèi)境界清、類圓形異?；芈?，內(nèi)反射強而均勻。具有可壓縮性。CT掃描可顯示眶內(nèi)，常在肌圓錐內(nèi)有類圓形、密度高、邊清、質(zhì)勻腫物。CT值在40-60H之間，往往有眶腔擴大。磁共振成像所見位置及形狀與CT同。根據(jù)病史、體征及影像檢查診斷多不困難。超聲和CT掃描具有較大價值。

　　本病應與間歇性眼球突出鑒別。后者分原發(fā)與繼發(fā)兩種。原發(fā)者為先天性靜脈畸形，長大后才出現(xiàn)突眼。繼發(fā)者為眶內(nèi)或顱內(nèi)動靜脈短路。有搏動感或可聞雜音。當?shù)皖^、頸靜脈受壓、劇烈咳嗽、深呼吸、捏鼻鼓氣時，可產(chǎn)生患側(cè)明顯眼球突出。直立體位眼球迅速復原，且常呈眼球內(nèi)陷，這是由于眶脂肪長期受壓萎縮所致。B超在直立或平臥位時呈正常圖像。僅眶脂肪墊縮小。當頸部加壓時，病變顯示為不規(guī)則暗區(qū)，內(nèi)反射少。CT掃描可有靜脈石，頸部力壓后病變呈不規(guī)則高密度占位，不勻質(zhì)。本病還需和搏動性眼球突出鑒別。后者以在海綿竇處動靜脈交通的動脈瘤為多見。常有頭顱外傷史，30%有頭痛。表現(xiàn)為單側(cè)性眼球向正前方突出，有搏動，隨心臟舒縮。模之有貓喘。聽診可聞雜音，與搏動一致。臨床不難鑒別。

　　(二)淚腺腫瘤

　　是較為常見的眼眶腫瘤。分為淚腺混合瘤及淚腺癌。淚腺混合瘤有良、惡性之分，良性占80%。35-50歲多發(fā)。單側(cè)發(fā)病，進展緩慢。早期多無癥狀，起自瞼部者腫物位于眼瞼皮下，無眼球突出。起自眶部時，腫物在眶外上緣處，隆起質(zhì)硬。擠眼球向鼻下方移位引起復視。后期可壓迫眼球血管則影響視網(wǎng)膜或視神經(jīng)，導致視力障礙。惡性淚腺混合瘤發(fā)展較快，常浸潤周圍組織，破壞眶骨壁。常有壓痛，眼球向外上方運動受限。淚腺癌又稱淚腺圓柱瘤。中年多見，女性多于男性。多以眼球向內(nèi)下方突出為主要特征，眼球向外上方運動受限。有自發(fā)性疼痛，及壓痛。病程較快，瘤組織常沿神經(jīng)和血管浸潤周圍組織，破壞骨壁，預后不良，可通過血液或淋巴遠處轉(zhuǎn)移，或擴散顱內(nèi)。影像檢查有助于診斷。穿刺活檢可得到病理組織學證實。

　　(三)皮樣囊腫

　　眼眶是皮樣囊腫的好發(fā)部位之一。是皮膚在胚胎發(fā)育過程中向內(nèi)陷人而成，好發(fā)于顱骨骨縫處，常在外上或內(nèi)上眶緣處。圓形，表面光滑，堅實而有彈性，生長緩慢，青春期發(fā)展稍快，是無任何癥狀的眼球突出，大部分病例能通過X線平片獲得正確診斷?？艄潜荒夷[壓薄，呈圓形或橢圓形，邊緣有一圈境界分明的白色硬化線條是其特征。且位置多在蝶骨大小翼末端、額篩縫或顴額縫處。

　　皮樣囊腫應與腦膨出相鑒別。后者是顱內(nèi)容通過缺損的顱骨處突人眼眶，較少見。最常見于眶內(nèi)上緣鼻根部，觸之有與脈搏一致的搏動感，壓之可退縮，并伴腦癥狀。如慢脈、抽搐。昏迷等，咳嗽時腫物硬度增加。X線平片必有骨質(zhì)缺損。皮樣囊腫還應與部液囊腫鑒別。后者是由于副鼻竇炎癥，分泌之部液不能排出聚積而成。生長緩慢，眼球突出呈單側(cè)性。突出方向依囊腫部位而異。額竇者使眼球向外下方移位，前組篩竇者使眼球向前外側(cè)移位，后組篩竇及蝶竇者使眼球向正前方突出。并可有神經(jīng)麻痹。X線攝片顯示副鼻竇擴大，骨板薄，呈泡樣隆起。

　　(四)腦膜瘤

　　起源于眶內(nèi)者占1/3，或由顱內(nèi)腦膜瘤擴展而來。女性多見，常侵犯一側(cè)。多為良性，偶有惡性變。一般生長緩慢，如有惡性變則生長迅速。因腫瘤常起源于眶尖視神經(jīng)鞘，故早期即有視力障礙及眼球運動受限。起源于蝶骨嵴者，可有單側(cè)眼球突出，早期視乳頭水腫，視野鵬，眼肌麻痹及嗅覺障礙。X線顯示發(fā)生于眶尖者，可見視神經(jīng)孔擴大，伴眶尖及前床突骨質(zhì)增生。CT掃描顯示視神經(jīng)管狀增粗，眶尖部膨大。圍繞視神經(jīng)塊影或錐形高密度影直達眶尖部?；蛞婏B眶溝通之高密度塊影。磁共振成像對視神經(jīng)管及顱內(nèi)蔓延者優(yōu)于CT。

　　(五)神經(jīng)鞘瘤

　　神經(jīng)鞘內(nèi)雪旺細胞增生。多見于成年人，良性居多，大多起自肌圓錐內(nèi)或眶上部，使眼球向正前方突出或眼球向下移位。起自運動神經(jīng)者，早期出現(xiàn)運動障礙。起自感覺神經(jīng)者，有自發(fā)性疼痛及觸痛。發(fā)生于眶尖者，早期視力減退及視神經(jīng)萎縮。須與血管瘤鑒別。超聲探查有助于診斷，聲像圖為回聲少，透聲性強，不被探頭壓迫變形是神經(jīng)鞘瘤的特征，有助于鑒別。

　　(六)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤

　　好發(fā)于兒童，75%發(fā)生在10歲以前的女性，無痛性單側(cè)眼球向正前方突出。病程緩慢，在眼球突出前先有視力障礙，可見視神經(jīng)乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮。若腫瘤蔓延至視交叉，會影響對側(cè)視野。由于視神經(jīng)增粗變硬也可影響眼球運動。B超及CT掃描均可顯示視神經(jīng)梭形膨大。磁共振成像能顯示視神經(jīng)管內(nèi)蔓延。

　　(七)眼眶肉瘤

　　由中胚葉發(fā)生的惡性腫瘤稱之為肉瘤。65%發(fā)生在20歲以前，40歲以后的發(fā)病率又復增高。肉瘤起源于肌肉、骨膜、筋膜，或轉(zhuǎn)移而來。兒童時期最常見的惡性腫瘤是橫紋肌肉瘤。臨床表現(xiàn)先有疼痛，繼之眼球迅速高度突出，眼瞼球結膜水腫，有壓痛，早期即有眼球運動障礙。易破壞骨壁至鼻竇和顱內(nèi)，呈高度惡性。B超顯示眶內(nèi)低或無回聲病變，透聲性較好，病變邊界不清。CT掃描及磁共振成像表現(xiàn)腫物形狀不規(guī)則，邊界不整齊，有骨質(zhì)破壞。

　　(八)眼眶癌

　　除原發(fā)于淚腺者外，多由副鼻竇、眼瞼癌侵犯至眼眶，或由全身癌腫轉(zhuǎn)移而來。臨床表現(xiàn)及影像檢查有助于診斷。轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤以乳癌、肺癌為多見。老年人，單側(cè)眼球突出伴復視，有癌腫史，應仔細檢查全身情況以除外轉(zhuǎn)移癌。

　　三、內(nèi)分泌性眼球突出

　　(一)甲狀腺毒性突眼

　　是由眼球突出、甲狀腺彌漫性腫大及甲狀腺功能亢進綜合而成的疾病。好發(fā)于中年婦女。另一種僅有眼部體征，而無甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)，以往也無甲狀腺功能亢進病史，甲狀腺功能檢查正?；虻拖拢Q眼型GraVes病。眼部表現(xiàn)為眼瞼水腫、回縮和遲落，結膜充血，眼球向正前方突出，輻接運動差和瞬目反射減少。影像檢查顯示眼外肌對稱性腫大，尤其冠狀位CT掃描時更易顯現(xiàn)。血清T3、T4、TSH的測定以及T3抑制試驗和TRH試驗均有助于內(nèi)分泌性突眼的診斷。

　　(二)促甲狀腺素性突眼

　　又稱惡性突眼或浸潤性突眼。多為中年男性，雙眼發(fā)病。常發(fā)生在甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進經(jīng)藥物或手術治療后變?yōu)榧谞钕俟δ艿拖?，導致垂體受反饋抑制作用減弱，相應的促甲狀腺素分泌亢進的患者。也可發(fā)生在甲狀腺功能亢進合并促甲狀腺素增多者。臨 床表現(xiàn)疼痛，眼瞼結膜高度水腫，結膜突出于瞼裂，瞼裂閉合不全，角膜暴露，眼球固定。