貧血的診斷，通常分三步進(jìn)行：確認(rèn)貧血的存在及其程度;了解貧血的形態(tài)學(xué)類型;落實(shí)貧血的病因?qū)W診斷。使貧血的診斷最終得以確立的過程就是貧血的鑒別診斷過程。

　　一、小 細(xì)胞低色素性貧血

　　小細(xì)胞低色素性貧血是由于鐵缺乏和鐵利用障礙引起血紅蛋白合成減少所致的一組貧血。包括缺鐵性貧血、慢性感染性貧血、地中海貧血和鐵粒幼細(xì)胞貧血等。后兩種屬于鐵利用障礙性貧血。其中地中海貧血為溶血性貧血中的一種血紅蛋白病，將在有關(guān)項(xiàng)下述及。小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷見表8-l-5。

　　(一)缺鐵性貧血

　　為臨床上最為常見的血紅蛋白合成障礙所致的貧血。

　　食物中缺鐵或有慢性失血史，體檢發(fā)現(xiàn)外胚葉改變尤其是指甲凹陷、變脆，以及實(shí)驗(yàn)室檢查證明為小細(xì)胞低色素性貧血，強(qiáng)烈提示缺鐵性貧血的可能性。

　　本病血象，小紅細(xì)胞明顯增多，紅細(xì)胞變薄中心蒼白區(qū)擴(kuò)大。較多的多色性及嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，有紅細(xì)胞大小不等及異形紅細(xì)胞。血細(xì)胞自動分析常提示紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)增高，說明紅細(xì)胞的大小不均一性。治療前網(wǎng)織紅細(xì)胞不增多或輕度增多。重癥者白細(xì)胞和血小板也可減少。

　　鐵缺乏伴有脫氨酸缺乏時(shí)，表現(xiàn)外胚葉組織病變：頭發(fā)蓬松，皮膚干燥、萎縮，似羊皮紙樣，指、趾甲脆薄而扁平甚或凹陷(反甲火伴B 吞咽困難伴小細(xì)胞低色素貧血及胃鹽酸缺乏，族維生素缺乏時(shí)，可有舌炎、口角炎、食管或膜 稱普一文(PIUInlnrVinson)綜合征。萎縮。部分病人有吞咽困難，須與食管癌區(qū)別。

　　病史 有缺鐵史(攝人不 有慢性感染史 有家族史 可有用藥或毒物接觸史，如抗結(jié)核藥。

　　足、吸收不良、需要 抗癌藥、鉛中毒、慢性乙醇中毒，有風(fēng)濕量增加、慢性失血)病、血液腫瘤、溶血J淋病等病史

　　血清鐵 明顯減低 減低 正?；蛟龈?明顯增高

　　總鐵結(jié)合力 明顯增高 正常或減低 正常 減低

　　鐵飽和度 明顯減低 正?；驕p低 正?；蛟龈?增高

　　血清鐵蛋白 明顯減低 正常或增高 正?；蛟龈?增高

　　骨髓貯存鐵 消失 正?；蛟龆?正?；蛟龆?明顯增多

　　骨髓鐵粒幼細(xì)胞 明顯減少 正常 正常或增多 明顯增多，出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞

　　血紅蛋白內(nèi) 正?；驕p少 正常 增多 正常

　　血紅蛋白F 正常_正常 增多 可增多或正常

　　缺鐵性貧血的診斷依據(jù)是：①有缺鐵病史，特別是慢性失血史;②可有外胚葉組織病變;③小細(xì)胞低色素性貧血;④骨髓象及骨髓鐵染色檢查有缺鐵特點(diǎn);⑤血清鐵減低，血清總鐵結(jié)合力明顯增高;⑤鐵劑治療有顯著療效。

　　本病須與其他非缺鐵所致小細(xì)胞低色素性貧血相區(qū)別。這些貧血發(fā)病率均較低，包括：地中海貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、慢性鉛中毒及載鐵蛋白缺乏性貧血等。根據(jù)這些貧血以下的共同點(diǎn)而有別于缺鐵性貧血：①體內(nèi)貯備鐵含量增加，包括骨髓含鐵血黃素(細(xì)胞外鐵)增多、骨髓鐵粒幼細(xì)胞和含鐵紅細(xì)胞(細(xì)胞內(nèi)鐵)增多;②總鐵結(jié)合力減低。

　　地中海貧血，血紅蛋白電泳測定血紅蛋白F和血紅蛋白Az含量增多;鐵粒幼細(xì)胞性貧血時(shí)，通過骨髓鐵染色可見大量環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞(粗而多的鐵質(zhì)顆粒排列成衣領(lǐng)狀，圍繞著有核紅細(xì)胞的胞核人維生素B6及肝制劑可能使貧血改善;慢性鉛中毒的特點(diǎn)為點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，尿中糞葉琳半定量陽性和尿中分氨基酮戊酸增多;載鐵蛋白缺乏性貧血的總鐵結(jié)合力減低。

　　缺鐵性貧血的病因甚多，對以下致患者鐵缺乏病因的認(rèn)真追詢和認(rèn)定，有利于缺鐵性貧血的診斷。①慢性失血;②鐵需要量增加;③鐵吸收障礙;④食物中鐵缺乏。以上致病因素既可以單項(xiàng)也可以兩項(xiàng)以上聯(lián)合致病。

　　(二)鐵粒幼細(xì)胞性貧血

　　本病血清鐵不減少，但由于血紅蛋白合成障礙，致骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多，達(dá)0.70以上。病人呈低色素性貧血而鐵劑治療無效，骨髓中可見大量鐵粒幼細(xì)胞時(shí)，應(yīng)考慮本病。貧血為低色素性，可為小細(xì)胞性，但更多正細(xì)胞性甚至大細(xì)胞性者。骨髓有核細(xì)胞增生，可見一些巨幼紅細(xì)胞樣有核紅細(xì)胞，但無溶血現(xiàn)象。

　　鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性又分先天性與獲得性。原發(fā)性先天性鐵粒幼細(xì)胞性貧血發(fā)病率甚低，為伴性隱性遺傳性疾病，可能由于基因突變所致。見于男性，生后尚可存活多年，肝活檢證明有大量含鐵血黃素沉著，并可發(fā)展為含鐵血黃素沉著癥。原發(fā)性獲得性鐵粒幼細(xì)胞性貧血可能系造血于細(xì)胞異常，使酶系統(tǒng)發(fā)生缺陷，導(dǎo)致血紅蛋白合成障礙，使鐵質(zhì)堆積在骨髓及其他器官。其發(fā)病年齡較晚，多在60歲以上發(fā)病，呈慢性經(jīng)過，少數(shù)病例臨終期可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙粤＜?xì)胞型或急性單核細(xì)胞白血病。繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血，原因可為鉛中毒、抗結(jié)核藥、酒精中毒、支氣管癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。此外，維生素B6反應(yīng)性貧血是一些原發(fā)性與繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血中的一個(gè)類型。比如，繼發(fā)于抗結(jié)核藥物如異煙姘者，可能是由于這類藥物為維生素B6的桔抗物，故對大量維生素BO治療有反應(yīng)。

　　(三)載鐵蛋自缺乏性貧血

　　先天性者罕見，貧血較嚴(yán)重，常有含鐵血黃素沉著癥。獲得性者，可見于腎病綜合征、慢性滲出性腸疾患、低蛋白血癥、慢性感染等情況。由于載鐵蛋白喪失、合成障礙、分解增加或轉(zhuǎn)移人炎癥組織中，可引起載鐵蛋白缺乏，使鐵轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低，血紅蛋白合成障礙。本病特點(diǎn)為：小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵及總鐵結(jié)合力明顯減低，血清蛋白電泳顯示載鐵蛋白含量顯著減少，骨髓含鐵量低，鐵劑治療無效。

　　二、巨幼細(xì)胞貧血

　　賦貧血較少見，約占全部貧血病例的5%以下。主要是由于缺乏維生素 B;。及或葉酸所致。這二類物質(zhì)的缺乏或代謝紊亂，主要引起骨髓幼稚紅細(xì)胞核的成熟障礙，即通過影響去氧核糖核酸①NA)合成，使細(xì)胞增殖周期的DNA合成期眠期)延長，致核成熟障礙，而胞漿中的血紅蛋白合成正常，因而產(chǎn)生骨髓紅系為主的巨幼細(xì)胞改變和大紅細(xì)胞。此類貧血的特征是：①緩慢進(jìn)行的大細(xì)胞性貧血，外周血紅細(xì)胞MCV及MCH均高于正常，白細(xì)胞和血小板均可能減少;②骨髓幼紅細(xì)胞有巨幼細(xì)胞改變，幼紅細(xì)胞糖原染色呈陰性反應(yīng);③常有口腔、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)損害，但不盡然;④有葉酸及或維生素B;。缺乏的病因;⑤維生素B;。和葉酸治療大多數(shù)病例有效。但其確切診斷需要血清葉酸和維生素B;。濃度測定加以認(rèn)定。

　　巨幼細(xì)胞貧血應(yīng)與正常幼紅細(xì)胞性大細(xì)胞性貧血相區(qū)別，后者僅周圍血出現(xiàn)大紅細(xì)胞而骨髓幼紅細(xì)胞形態(tài)正常，系繼發(fā)于溶血性貧血等其他疾病，而非缺乏維生素Bl。或葉酸所致。

　　巨幼細(xì)胞貧血主要包括惡性貧血、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血等非性貧血性的巨幼細(xì)胞貧血和“難治性”巨幼細(xì)胞貧血。

　　1.惡性貧血 本病國內(nèi)罕見?？赡苁沁z傳或自身免疫因素引起胃內(nèi)因子分泌障礙所致。胃內(nèi)因子產(chǎn)生于胃體和胃底的胃壁細(xì)胞，是一種胃部蛋白，有加速維生素Bl。在小腸蕩膜吸收的作用。

　　本病的主要特征為：①巨幼細(xì)胞貧血。血象可見巨紅細(xì)胞，雙凹不明顯，紅細(xì)胞大小不等，中性粒細(xì)胞分葉過多(核右移人HOWll一助小體顯著增多。骨髓巨幼紅細(xì)胞增生;②胃酸缺乏及舌炎;③周圍神經(jīng)變性與脊髓聯(lián)合變性。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有周圍神經(jīng)變性引起的肢體麻木或感覺嶼常;脊髓后索變性引起的健反射消失，肌張力減弱，位置黨紊亂，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及閉目難立征(.Rolnberg征)陽性;側(cè)索變性引起的巴賓斯基征陽性，痙攣性步態(tài)，反射亢進(jìn)與肌張力增強(qiáng)。本病的診斷可依據(jù)以上特征，結(jié)合肝精、維生素B。的療效來確定。放射性核素維生素Bl。吸收試驗(yàn)顯示，血清維生素Bl。濃度減低，維生素B;。吸收減低，而投給內(nèi)因子時(shí)則吸收正常，有助于本病診斷。

　　2.營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血 本病系維生素Bl。及或葉酸攝人不足而致營養(yǎng)不良引起的巨幼細(xì)胞貧血。我國不少省份均有報(bào)告，青壯年居多，女性發(fā)病高于男性?；颊咭韵到y(tǒng)癥狀及貧血癥狀較突出，重者可并發(fā)貧血性心臟病。舌乳頭萎縮等維生素缺乏癥的表現(xiàn)常見，無深感覺異常和病理反射表現(xiàn)。

　　診斷本病主要依據(jù)：①有維生素B;2及或葉酸生理需要量增加或偏食而致營養(yǎng)不良的病史;②巨幼細(xì)胞貧血的血象、骨髓象改變;③無并發(fā)脊髓聯(lián)合變性表現(xiàn);④除外其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血。

　　根據(jù)以下幾點(diǎn)可與惡性貧血區(qū)別：①胃游離鹽酸大多存在;②無脊髓聯(lián)合變性的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);③維生素B;卜葉酸治療有效，且只要攝人不足不繼續(xù)存在，治愈后不會復(fù)發(fā);④常合并缺鐵性貧血，形成所謂“雙相性”或稱“二形性”貧血，即低色素性巨幼紅細(xì)胞性貧血。

　　除了單純性的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血之外，尚有多種疾病或情況可以并發(fā)非惡性貧血性的巨幼細(xì)胞貧血，這些病因可以影響維生素B;。及或葉酸的攝人或吸收，或干擾葉酸代謝，致使形成巨幼細(xì)胞貧血。比如，胃癌或胃切除術(shù)后，由于胃內(nèi)因子分泌不足，影響維生素B;。吸收可致巨幼細(xì)胞貧血;腸切除術(shù)或吻合術(shù)后、腸瘦煙酸缺乏癥、慢性胰腺炎或慢性痢疾等慢性腸病，由于維生素B;。及或葉酸吸收不良，或微生物與宿主競爭維生素BlD可以引起巨幼細(xì)胞貧血;闊節(jié)裂頭線蟲病，由于在腸內(nèi)寄生并與宿主競爭維生素B;卜其血象、骨髓象可與惡性貧血相似，但胃酸多不缺乏，病情較急，維生素Bl。治療有效，驅(qū)蟲可以治愈;麥膠腸病或乳糜瀉引起的吸收不良綜合征，主要表現(xiàn)為脂肪瀉、貧血及惡病質(zhì)。其貧血主要為巨幼細(xì)胞貧血?；颊邔溎z問麥的一種蛋白質(zhì))過敏，使空腸蕩膜的絨毛萎縮而影響吸收功能，也系代謝障礙性疾病，發(fā)病與含麥膠的飲食有關(guān)，對無麥膠飲食治療有效，故稱麥膠性腸病。典型的脂肪瀉糞便為灰白色油脂樣或泡沫樣，浮于水面，有惡臭，也可為淡黃水樣或糊樣便。尚常有其他消化系統(tǒng)癥狀，維生素缺乏表現(xiàn)、電解質(zhì)紊亂和骨質(zhì)疏松等。X線鋇餐典型小腸病變X線征在除外其他病因后有助本病診斷。須注意除外胃源性、胰源性、膽道梗阻、慢性腸炎、內(nèi)分泌代謝障礙疾病和結(jié)締組織病等所致的脂肪瀉;慢性彌漫性肝實(shí)質(zhì)病變?nèi)绺斡不?，可因食欲缺乏而攝人葉酸或維生素Bl。不足，引起巨幼細(xì)胞性貧血;苯妥英鈉、乙胺嚼咤等藥物，可干擾葉酸代謝，導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血。

　　3.“難治性”巨幼細(xì)胞貧血 白血病、惡性腫瘤、某些感染性疾病或慢性腎衰竭等也可致巨幼細(xì)胞貧血，但并非主要由于缺乏維生素B;?；蛉~酸所致。有巨幼細(xì)胞貧血的骨髓所見，可伴有或不伴有外周血大細(xì)胞性貧血改變。維生素Bl。與葉酸治療效果欠佳。

　　各類巨幼細(xì)胞貧血應(yīng)與下列疾病引起的貧血相區(qū)別：①紅白血?。汗撬栌准t細(xì)胞可出現(xiàn)與巨幼細(xì)胞貧血相似的巨樣變，易誤為巨幼細(xì)胞貧血。但臨床上出血、發(fā)熱和肝脾腫大表現(xiàn)較明顯，外周血大多呈全血細(xì)胞減少，并可見較多幼稚紅細(xì)胞和粒細(xì)胞，骨髓的異常原始和早幼粒細(xì)胞明顯增多，原粒及早幼粒占優(yōu)勢，已至紅白血病期，多大于30%，早幼粒細(xì)胞中易找到Auer小體。幼紅細(xì)胞糖原(PAS)色呈陽性反應(yīng)，維生素B;h葉酸治療無效;②骨髓增生異常綜合征(MDS人外周血可見大紅細(xì)胞，骨髓紅系增生可伴巨幼樣變，與巨幼細(xì)胞貧血很相似。但骨髓增生異常綜合征者多呈全血細(xì)胞減少，骨髓之紅系、粒系和巨核細(xì)胞系均有明顯病態(tài)造血，幼紅細(xì)胞PAS染色呈陽性反應(yīng)，可見較多原始及早幼粒細(xì)胞，對維生素B;。及葉酸治療無效。有助于巨幼細(xì)胞貧血鑒別。

　　三、再生障礙性貧血

　　是多種病因都可以引起的骨髓造血功能衰竭的一類貧血。表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、骨髓有核細(xì)胞增生明顯減低、進(jìn)行性貧血可伴有出血和感染。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①外周血全血細(xì)胞減少;②網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)減少;③一般無脾腫大;④骨髓增生減低或重度減低，如某部位骨髓呈現(xiàn)增生活躍，即所謂增生型再生障礙性貧血時(shí)，也須有巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多;⑤能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等;⑤一般抗貧血藥物治療無效。再生障礙性貧血可根據(jù)起病緩急，骨髓造血功能低下嚴(yán)重程度等，臨床上可分為急性和慢性再生障礙性貧血兩種類型。兩者的主要不同是急性者臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染及或內(nèi)臟出血。骨髓多部位增生低下，骨髓小粒均為非造血細(xì)胞。外周血三項(xiàng)重要指標(biāo)的界定值為：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15 x10礦/L[正常(24~ 84)x10/L];中性卿胞絕對值<0.5x109/L;血小板計(jì)數(shù)<20x10/L。

　　非發(fā)作型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿與慢性再生障礙性貧血在臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象等方面均十分相似，極易混淆而造成誤診。故每例慢性再障均應(yīng)依據(jù)一些特殊實(shí)驗(yàn)室檢查與之鑒別。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿作為一種紅細(xì)胞獲得性缺陷所致的溶血性貧血，其酸化清試驗(yàn)(Ham)試驗(yàn)X蔗糖溶血試驗(yàn)、尿含鐵血黃素試驗(yàn)(ROUS試驗(yàn))均陽性，24h尿排鐵量增多，而慢性再生障礙性貧血?jiǎng)t均陰性或正常。中注粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性，慢性再生障礙性貧血 增加，而陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿減低。

　　四、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

　　純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(純紅再障)的基本特點(diǎn)為外周血呈正細(xì)胞正色素性貧血;白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)大致正常;網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少或缺如;骨髓中紅系細(xì)胞明顯減少或缺如，其他系統(tǒng)大致正常。可分為急性型及慢性型，后者又分為獲得性(后天性)及先天性兩種。

　　1.急性純紅再生障礙性貧血 又稱紅系造血功能急性停滯。發(fā)病前常有病毒感染或服藥史，或原有溶血性貧血突然貧血加重，但又非溶血加劇?；颊叱Ｓ休p度發(fā)熱，伴有不同程度的白細(xì)胞、血小板減少，骨髓紅系細(xì)胞極度減少或缺如，并可見巨大原始細(xì)胞，圓或橢圓，或形態(tài)不規(guī)則。胞漿深藍(lán)或灰藍(lán)色，不透明，量少，呈現(xiàn)環(huán)核淺染帶凋邊胞質(zhì)常有鈍形突起，偶見少量嗜苯胺藍(lán)顆粒。核圓或橢圓形，染色質(zhì)呈細(xì)點(diǎn)網(wǎng)狀，核仁常巨大或隱約可見。多認(rèn)為此種巨大原始細(xì)胞屬寧紅系，發(fā)現(xiàn)此種細(xì)胞對本病診斷有重要價(jià)值。骨髓中粒系相對增加，但中性粒細(xì)胞有巨幼樣改變。巨核細(xì)胞也有增加，但多為無血小板形成或退行性變者，表明粒系及巨核系也有發(fā)育、成熟受阻?；颊叨嗫捎谝粋€(gè)月左右自行恢復(fù)。

　　本型須與急性再生障礙性貧血鑒別。急性再生障礙性貧血之骨髓象以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，巨核細(xì)胞減少或消失，可資與本病區(qū)別。

　　2.獲得性慢性純紅再生障礙性貧血 也有稱之為獲得性紅細(xì)胞增生不良性貧血。其特點(diǎn)為骨髓中紅系細(xì)胞減少，并常合并胸腺瘤。本病合并胸腺瘤提示免疫作用在病因和發(fā)病中占重要地位。胸腺瘤時(shí)細(xì)胞免疫作用增強(qiáng)，提示純紅再生障礙性貧血是由于異常的免疫機(jī)制對紅細(xì)胞系的免疫排斥。一些患者血清中還發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞生成抑制因子，這種抑制因子對早期紅系細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用。有的有服用氯霉素，接觸農(nóng)藥，感染及肝炎等既往史。

　　患者貧血呈正細(xì)胞正色素性，白細(xì)胞及血小板數(shù)正常。骨髓紅系有核細(xì)胞明顯減少甚至消失，而粒系與巨核系大致正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少甚至缺如。疑及本病時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部透視或拍片，以明確是否伴發(fā)胸腺瘤。有人報(bào)告56例純紅再生障礙性貧血，25例做了胸腺切除* 例有效，5例做胸腺X線照射，皆無效。

　　3.先天性慢性純紅再生障礙性貧血 也稱先天性紅細(xì)胞增生不良性貧血?；颊叨嘞祴胗變海Ｓ?個(gè)月以內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常。骨髓象紅系增生減低，常成熟受阻于中幼紅階段，淋巴細(xì)胞略高，粒及巨核細(xì)胞正常。本病偶見于兄弟姊妹中啟有一例報(bào)道有染色體異常，未發(fā)現(xiàn)合并胸腺瘤者。約X患兒合并輕度先天異常，此點(diǎn)與Fanconi貧血(先天性再生障礙性貧血)合并明顯的先天異常有別。

　　五、先天性再生障礙性貧血

　　本病又稱為貧Fanconi血或Fanconi綜合征，為家族性疾病。多于10歲以內(nèi)發(fā)病，僅偶見于成人。男性多于女性。外周血呈全血細(xì)胞減少，骨髓增生極度減低洞織紅細(xì)胞絕對值減少，血紅蛋白F可增加。常合并顯著的多發(fā)性先天畸形，如皮膚棕色素沉著，腎和脾臟萎縮，拇指或橈骨缺如，智力和睪丸等性腺發(fā)育不全等。

　　六、溶血性貧血

　　溶血性貧血是由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償細(xì)胞損失而發(fā)生的一組貧血。其病因可分為先天性和后天性兩類。紅細(xì)胞破壞的場所為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。對于溶血性貧血的診斷與鑒別診斷主要依靠臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及補(bǔ)給室檢查。

　　溶血性貧血的診沁過程要角決三個(gè)問題：是否是溶血的診斷對過程要解決三個(gè)問題：是否與溶血性貧血。血管內(nèi)還是血管外溶血，溶血性貧血的病因診斷。

　　(一)溶血性貧血的特征

　?、偌t細(xì)胞破壞的證據(jù)：血清間接膽紅素增高，尿膽原增多，血漿游離血紅蛋白加，血漿結(jié)盒珠蛋白含量明顯減少，尿含鐵血黃素陽性，細(xì)胞壽命縮短;②紅系造血代償性增加，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，末梢血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，骨髓紅系增生旺盛，紅系分裂象增多;③臨床上可有黃疸及或脾腫大。

　　(二)溶血的場所

　　明確溶血的場所對于病因診斷有提示意義。血管內(nèi)溶血管見于外來因素所致的溶血，如ABO或Rh血型不合的輸血反應(yīng)，動植物毒素中毒、機(jī)械性紅細(xì)胞損傷，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、冷抗體型溶血性貧血，蠶豆或藥物誘發(fā)C6PD缺乏癥的溶血等;血管外溶血多見于先天性溶血性貧血、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血等。血管與溶血與血管外溶血的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，見表8-1-6。

　　(三)溶血性貧血和病因?qū)W診斷

　　1.先天性紅細(xì)胞膜缺陷

　　(1)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，本病通過常染色體顯性遺傳。男女均可患病。因紅細(xì)胞膜的內(nèi)在缺陷產(chǎn)生球形細(xì)胞，易在脾臟內(nèi)過多破壞，造成血管外溶血。

　　本病的診斷依據(jù)為：常自幼發(fā)病，但可以因癥狀加重而至清，中年始被發(fā)現(xiàn)，有貧血，黃疸、脾腫大等陽性家族史，外周邊血球形紅細(xì)胞多在0.20~0.30以上;細(xì)胞滲透脆性增加，輕癥者溫育后陽性，自溶血試驗(yàn)陽性，加葡萄糖或ATP能糾正溶血;酸化甘油溶解試驗(yàn)校正常人顯著縮短。

　　球形細(xì)胞也可因外來因素?fù)p傷正常紅細(xì)胞膜而發(fā)生，故球形細(xì)胞亦可見于溫抗體自身免疫性溶血性貧血，化學(xué)品、感染、燒傷等引起的溶血性貧血等。本病必須與這些有球形細(xì)胞增多的溶血性貧血鑒別，除相應(yīng)的病史特點(diǎn)之外，特別要注意與溫抗體自身免疫性溶貧區(qū)別，該病全身情況常較差，貧血程度常較重?？谷饲虻鞍?Coombs)試驗(yàn)陽性對兩者的鑒別最有價(jià)值。

　　(2)遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥：為常染色體顯性遺傳性疾病?；颊叱o癥狀，是先天性(遺傳性)溶血性貧血中最為良性的一種，約五分之一可有輕度溶血表現(xiàn)，個(gè)別病例可因感染而誘發(fā)溶血危象。偶見慢性小腿潰瘍形成，少數(shù)癥狀明顯病例可有脾腫大。橢圓形紅細(xì)胞可占 0.70-0.90，在診斷與鑒別診斷中意義甚大。

　　(3)遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥：為常染色體顯性遺傳性疾病。其紅細(xì)胞膜有異常改變，紅細(xì)胞脆性明顯增加。其血液學(xué)突出特征為，染片上大多數(shù)紅細(xì)胞中央有一細(xì)長的淡染或不染色區(qū)，狀似裂口，而在濕片上則呈碗形。重癥者出現(xiàn)溶血性貧血。絕大多數(shù)為口形紅細(xì)胞，具有重要的診斷、鑒別診斷價(jià)值。

　　2.紅細(xì)胞酶的缺乏 葡萄糖6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥在我國發(fā)病率較高，南方高于北方。為X伴性遺傳性疾病，突變基因在X染色體上。男性缺乏者為半合子，將致病基因傳給全部女兒;女性缺乏者多為雜合子，其致病基因傳給兒女的概率為50%。在某些人群中及近親結(jié)婚，致使缺乏者的男性半合子與女性雜合子婚配，產(chǎn)生女性純合子并不罕見。男性半合子及女性純合子均可發(fā)病，女性雜合子據(jù)報(bào)道也有發(fā)病者床上依據(jù)G6PD活性減低程度可表現(xiàn)為輕度減低，臨床可無癥狀;重度減低，出現(xiàn)持續(xù)貧血;輕中度減低，常由服食蠶豆。某些藥物或感染誘發(fā)，或表現(xiàn)為新生兒黃疽癥。本病的診斷主要依據(jù)G6PD活性測定，見表8-1—7。

　　G6PD缺乏性溶貧的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，符合以下任何一項(xiàng)均可確定，溶血性貧血，伴有：①一項(xiàng)DC6PD定性、定量測定的嚴(yán)重缺乏值;②一項(xiàng)G6PD定量測定，其活性較正常人低 40%以上; ③二項(xiàng)定性試驗(yàn)活性均屬中間缺乏值;④一項(xiàng)定性試驗(yàn)活性屬中間缺乏值，伴有明顯家族史; ⑤一項(xiàng)定性試驗(yàn)活性屬中間缺乏值;伴有Heinz小體生成試驗(yàn)陽性，并能排除血紅蛋白病。

　　3.血紅蛋白病 由于遺傳缺陷，血紅蛋白的珠蛋白鏈合成數(shù)量減少甚至某種珠蛋白鏈缺如，或某些珠蛋白鏈的分子結(jié)構(gòu)異常，均會形成異常血紅蛋白，目前世界范圍內(nèi)已發(fā)現(xiàn)數(shù)百種，但僅有小部分伴有生理功能的改變，稱為血紅蛋白病。

　　(1)地中海貧血：又稱海洋性貧血。低色素性貧血，外周血發(fā)現(xiàn)眾多的靶形紅細(xì)胞以及鐵劑治療無效，即應(yīng)高度懷疑到本病。根據(jù)缺陷發(fā)生在a鏈或B鏈，可將其分為兩型：B鏈產(chǎn)量縮減稱為p地中海貧血;a鏈產(chǎn)量縮減稱為a地中海貧血。

　　B地中海貧血從遺傳學(xué)角度又可分為純合子型與雜合子型。在純合子型小鏈合成障礙，正常血紅蛋白中唯一含有p鏈的血紅蛋白A(a&)產(chǎn)生受抑制，多余的a鏈就與y鏈或B鏈結(jié)合，結(jié)果血紅蛋白A減少，而血紅蛋白F(Az、Bz)含量明顯增多，血紅蛋白AZ(Az%)含量也增多。在雜合子型，p鏈合成抑制比純合子型輕。絕大多數(shù)病例血紅蛋白AZ增多，約半數(shù)病地中海貧血屬低色素性貧血，尚須與缺鐵能性。性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血及慢性感染所致貧血本病的根據(jù)依據(jù)：①貧血，黃疽，網(wǎng)織紅細(xì)鑒別，參見表8-1-5。胞增多;②腹痛及腿痛;③早期可脾臟腫大;

　　(2)鐮狀細(xì)胞貧血：又稱純合子型鐮狀細(xì)胞④溶血危象;⑤鐮狀紅細(xì)胞試驗(yàn)陽性;③血紅蛋血紅蛋白病。由于鐮狀細(xì)胞難于通過微循環(huán)，白電泳發(fā)現(xiàn)血紅蛋白S占主要成分，其他則為可引起毛細(xì)血管阻塞，導(dǎo)致溶血性貧血及血栓 血紅蛋白F，而元正常的血紅蛋白A。感染、妊形成。因此，溶血性貧血伴有腹痛、骨關(guān)節(jié)疼痛娠外科手術(shù)可誘發(fā)溶血危象，此時(shí)多并發(fā)臟器等由于血栓形成所致的癥狀，可提示本病的可 血栓形成，造成復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意與急腹癱、風(fēng)濕熱、肺炎和骨關(guān)節(jié)疾病，以及其他慢性溶血性貧血區(qū)分。常規(guī)血紅蛋白電泳檢查易作出鑒別診斷。

　　4.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 為紅細(xì)胞膜獲得‘性內(nèi)在缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血性貧血。臨床上可分為血紅蛋白尿發(fā)作型和無血紅蛋白尿發(fā)作型。約占患者四分之一的無發(fā)作型，其臨床、血象和骨髓象與慢性再生障礙性貧血很相似，極易造成誤診。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿可根據(jù)酸化血清試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)。蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性來建立診斷，但有少數(shù)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿可以轉(zhuǎn)變?yōu)樵僬?。?dāng)兩種疾病特征交叉存在而不便區(qū)分時(shí)可診為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿再生障礙性貧血綜合征。

　　5.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)本病可以分為溫抗體型及冷抗體型兩種類型。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷依據(jù)包括：

　?、俳膫€(gè)月內(nèi)無輸血或用特殊藥物史;②有溶血的直接或間接證據(jù);③直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，抗體為研及或C3。如抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)符合，則應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除治療有效，并能排除其他溶血性貧血，也可診斷本病。原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血應(yīng)詳細(xì)檢查及隨訪觀察，以除外由結(jié)締組織病。淋巴系統(tǒng)腫瘤或病毒感染引起的繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血。冷抗體型自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)為冷凝集素綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥(PCH)兩個(gè)類型。其鑒別見表8-1-10。

　　七、失血性貧血

　　失血是最常見的貧血原因。臨床上將短時(shí)間內(nèi)大量出血后所致的貧血稱為急性貧血，而將長期小量出血后所致的貧血稱為慢性失血性貧性貧血。

　　急性失血性貧血診斷依據(jù)：急性大量失血 中度發(fā)熱及白細(xì)胞增高，應(yīng)與急性感染區(qū)別，貧史，常伴有血壓驟降甚至體克;出血當(dāng)時(shí)紅細(xì)胞 血的逐漸顯現(xiàn)，感染灶的缺如，均有助于鑒別。血紅蛋白濃度暫不減低，出血后3-24h慢性失血性貧血屬缺鐵性貧血。慢性失血逐漸顯現(xiàn)數(shù)值下降，貧血為正細(xì)胞正色素性;出 是缺鐵性貧血最常見的一組病因。

　　八、繼發(fā)性貧血

　　繼發(fā)性貧血又稱癥狀性貧血，常繼發(fā)于多種慢性疾病，如慢性感染、慢性腎病、肝病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病及胃腸道疾病等。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，貧血程度輕重不一，血液學(xué)異常也不盡一致，若原發(fā)病表現(xiàn)不突出，容易造成誤診。因此，當(dāng)貧血原因未明時(shí)，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行病史詢問、體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，積極尋找可能存在的原發(fā)疾病。