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腰椎不穩(wěn)

腰椎不穩(wěn) 應(yīng)該做什么檢查

  X線檢查對于腰椎不穩(wěn)的診斷具有重要意義,尤以動力性攝片更具價值,可早于MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎節(jié)不穩(wěn)。常規(guī)攝片亦有一定的參考意義。

  1.常規(guī)腰椎X線平片

  (1)一般所見:在腰椎椎節(jié)不穩(wěn)情況下,其主要表現(xiàn)為:小關(guān)節(jié)、棘突的不對稱排列,小關(guān)節(jié)增生、肥大及半脫位等異常所見。

  (2)牽引性骨刺(traction spur):此種骨刺一般多位于椎體前方或側(cè)方,呈水平方向突起,基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于,腰椎不穩(wěn)時相鄰椎體出現(xiàn)異常活動,使椎間盤纖維環(huán)的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩(wěn)存在,而大的牽張性骨刺僅提示該節(jié)段曾經(jīng)有過不穩(wěn)。當(dāng)腰椎重新獲得穩(wěn)定后,牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。

  

  (3)椎間隙狹窄:椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象,是髓核脫位、移位及整個椎間盤退變的間接依據(jù)。小關(guān)節(jié)的改變常與椎間隙狹窄同時存在,因?yàn)樽甸g隙狹窄使小關(guān)節(jié)承受的壓力增加,容易受到損傷和產(chǎn)生疼痛。

  2.動力性攝片

  (1)概述:相鄰椎體間的相對移位異常增加,是腰椎不穩(wěn)的重要表現(xiàn)之一,也是腰椎不穩(wěn)的實(shí)質(zhì)所在。臨床上對于懷疑有腰椎不穩(wěn)癥的患者,醫(yī)生總希望藉X線檢查來發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的可靠證據(jù)。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動時的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運(yùn)動節(jié)段的靜止,退變節(jié)段椎體間后緣相互位置的變化很難表現(xiàn)出來,此時需采用腰椎完全屈曲和伸展時的動力學(xué)觀察。動力性X線攝影及測量技術(shù)的不斷改進(jìn)有助于腰椎不穩(wěn)的診斷。

  (2)攝片方法:首先在腰椎X片上確認(rèn)Luscka關(guān)節(jié)的遺跡(圖3)。在正常運(yùn)動節(jié)段上,Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置在活動時是保持不變的(圖4);而當(dāng)運(yùn)動節(jié)段不穩(wěn)時,它們相互之間的關(guān)系就會發(fā)生改變(圖5)。其次,需要有一個適當(dāng)高度和長度的拱型架,患者俯臥或仰臥于其上面,病變間隙置于最高點(diǎn),使腰肌在完全松弛的情況下能達(dá)到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動力片時,由于髂骨與骶骨相重疊,故需控制好攝片條件。一般來說,球管中心作水平測向,對準(zhǔn)拱形支架最高點(diǎn)射入暗匣中心,投照距離為100cm,曝光條件為95kV,200ms。

  

  

  

  (3)移位值的測量和計算:在X線片上找出椎體間相互位置關(guān)系異常的節(jié)段,在下一椎體上,做后上緣和后下緣的連線A,再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離,后移用RO表示,前移用AO表示,并測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%,當(dāng)仰臥位移位值>9%,或俯臥位移位值>6%時,可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩(wěn)癥(圖6,7)。

  

  

  當(dāng)腰椎完全屈曲時,如果病變運(yùn)動節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂,上一椎體向前滑移,一般說明椎間盤只有輕度的退變;當(dāng)腰椎完全伸展時,如果病變運(yùn)動節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂,上一椎體向后滑移,一般說明椎間盤有中度或嚴(yán)重的退變。Adams等提出“優(yōu)勢損傷”的概念。他們認(rèn)為,腰椎完全屈曲時,棘間和棘上韌帶有最高的緊張度,而腰椎完全伸展時,前縱韌帶有最高的緊張度。因此,當(dāng)椎間盤發(fā)生中度以上退變時,前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時使腰椎完全伸展,那么已經(jīng)松弛的前縱韌帶就無力限制運(yùn)動節(jié)段的后移,也即前制約因素的優(yōu)勢損傷。

  3.CT和MRI檢查在診斷中的意義

  (1)概述:椎體的不穩(wěn)可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動,久之可產(chǎn)生小關(guān)節(jié)的磨損和反應(yīng)性骨增生,最后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,既降低了制約椎體前屈的功能,又加重了椎體的不穩(wěn)。X線平片能清楚地顯示不穩(wěn)節(jié)段移位的程度,還可顯示大部分病例的小關(guān)節(jié)是否對稱,有無增生肥大,間隙是否狹窄,以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結(jié)構(gòu)的重疊,其他病理征象在X線平片上常顯示不清,因此CT及MR檢查將發(fā)揮作用。

  (2)CT檢查的診斷意義:X線平片只能反映所查部位的二維結(jié)構(gòu),而CT檢查能更詳細(xì)地顯示X線平片所見到的退變征象外,還可清楚地顯示一些與神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)壓迫有關(guān)的改變,包括關(guān)節(jié)囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等,這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)的診斷方面,CT檢查能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。因?yàn)椋珻T檢查不但能顯示椎旁血腫,而且能顯示后部結(jié)構(gòu)的損傷,還可以檢查出微小的骨結(jié)構(gòu)排列紊亂和小關(guān)節(jié)交鎖。

  (3)MRI檢查的作用:臨床觀察表明:MRI檢查在用于分析脊柱穩(wěn)定性時既有X線平片與CT檢查的優(yōu)越性,又能直觀地發(fā)現(xiàn)脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難,因此有時CT檢查在診斷腰椎不穩(wěn)時也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優(yōu)點(diǎn),使它在評價脊柱不穩(wěn)時有特殊的優(yōu)越性,主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

 ?、僮刁w滑脫的診斷和分度。

 ?、诹私庾倒苁欠癃M窄及其程度。

 ?、哿私庋凳欠裼袀?cè)凸、成角及其方向。

  ④顯示椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退變的程度和范圍。

 ?、蒿@示脊髓有無受損及其性質(zhì)和范圍。

 ?、蘅娠@示影響脊柱穩(wěn)定性的脊柱周圍軟組織,必要時可同時進(jìn)行脊柱動力位成像。

  MRI片上既可用X線平片的標(biāo)準(zhǔn),也可用Denis標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脊柱不穩(wěn)的分析。

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