開發(fā)

　　智慧醫(yī)保平臺

　　多次升級優(yōu)化

　　“初衷創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管破解“看病貴”

　　隨著醫(yī)保參保人數(shù)、定點服務機構、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費用快速增長，各種醫(yī)保違規(guī)行為也越來越多，違規(guī)手段更趨隱蔽，醫(yī)保監(jiān)管已成為世界性難題。傳統(tǒng)的監(jiān)管方式已難以適應醫(yī)保管理新形勢需要，亟需醫(yī)保監(jiān)管理念和監(jiān)管方式的更新與變革，與此同時，醫(yī)保作為醫(yī)改的三大支柱之一，也肩負著破解“看病貴”這一難題的歷史使命。正基于此，融合了創(chuàng)新管理思路和信息技術的全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺應運而生。

　　“研發(fā)包含5大系統(tǒng)功能逐步完善”

　　為了助力醫(yī)改，也為了破解醫(yī)保監(jiān)管這一世界性難題，市人社局科學謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，與商業(yè)保險公司強強聯(lián)合，借助其開發(fā)力量、資源配置、資金支持優(yōu)勢，根據(jù)我市多年實踐而總結、創(chuàng)新的監(jiān)管理念與設計思路，在2014年4月開始著手打造智慧醫(yī)保信息管理平臺，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維的推動下，監(jiān)管平臺直接對接各醫(yī)院醫(yī)生工作站，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務行為。通過一年的努力、近五百場次溝通、1000余萬元投入，平臺實現(xiàn)了近千項設計需求，先后開發(fā)了七個版本，隨著版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“實時提醒系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、層進式預警分析系統(tǒng)、誠信管理系統(tǒng)、綜合評價系統(tǒng)”等5大系統(tǒng)在內的具有多維研判功能的綜合管理平臺。

　　“推介醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接”

　　在平臺不斷開發(fā)完善的同時，市人社局也積極向醫(yī)保定點醫(yī)療機構重點推介該平臺，積極籌劃平臺在定點醫(yī)療機構鋪開工作，醫(yī)療機構也積極配合，主動申請早日對接平臺。經試點、走訪、聽取建議、試點評估、完善實時提醒系統(tǒng)、確定融合方案，截至2015年6月，更新上線的630版本，標志著平臺已進入持續(xù)優(yōu)化階段。目前平臺已在我市定點醫(yī)療機構全面鋪開，共計開通473家醫(yī)療機構，連接7138個醫(yī)生工作站，與我市99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。平臺的對接上線，極大提升了醫(yī)保費用審核的廣度、深度與力度，也更有效地破解“看病貴”難題。

　　推廣

　　全國72個地市

　　復制醫(yī)保平臺

　　“通過實時提醒、智能審核實現(xiàn)事前干預、事后審核，通過層進式預警分析實現(xiàn)從面、線、點洞察費用組成，通過綜合評價實現(xiàn)客觀、公正管理，通過信用管理打造誠信醫(yī)保。一句話，以先進的理念打造平臺，以卓越的平臺強化管理，以有效的管理助力醫(yī)改。”市社保中心的工作人員這樣介紹智慧醫(yī)保信息管理平臺的設計理念。

　　山東省人社廳領導來廈門聽取智慧醫(yī)保信息管理平臺的設計理念并現(xiàn)場觀摩考察，他們當場表示，希望在山東全省推廣該平臺。3個月后，山東省省直和17個地市直接復制我市平臺，投入使用。

　　我市智慧醫(yī)保信息管理平臺的設計理念在2014年10月上報人社部，得到人社部領導的高度認可。平臺建設一年多以來，雖然仍在不斷開發(fā)完善，但已有72個省、市社保、衛(wèi)計委領導80余批次500余人次來廈參觀、學習，并受到一致好評，各省市均認為我市智慧醫(yī)保信息管理平臺是監(jiān)管新標桿，截至7月23日，已有72個地市以此為樣板，復制使用。該平臺也得到省人社廳領導的高度肯定，受邀到福建省醫(yī)療、生育保險工作座談會上進行專門介紹。

　　據(jù)悉，今后我市將進一步充實完善智慧醫(yī)保平臺，通過“醫(yī)”、“保”共建，將管理的內容以提供服務的形式體現(xiàn)在平臺中，進一步提升管理質量與服務能力。