智慧醫(yī)保平臺有多聰明？

　　“診療開藥它能實時提醒”

　　即時告知功能

　　1.參保人在醫(yī)生工作站的讀卡器上插入社?？ā?/p>

　　2.相應(yīng)信息瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調(diào)取→讀卡器可疑信息反饋”的循環(huán)。

　　診療開藥反饋

　　醫(yī)生診療、開藥時，若相應(yīng)信息涉及可能違反平臺設(shè)置的醫(yī)療、醫(yī)保等規(guī)則，平臺仍將第一時間反饋。

　　系統(tǒng)實時提醒扼制違規(guī)苗頭。

　　案例

　　項目收費(fèi)違規(guī)“智能提示”立即彈出。

　　“該項目僅限女性使用，該藥品只適應(yīng)于：年齡≤14歲，該藥品限胰腺炎、食道靜脈出血、腸梗阻使用，該項目超過物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。”近日在廈門市的各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)?？梢钥吹结t(yī)生開出處方后系統(tǒng)會跳出醒目的“醫(yī)保智能提示”。這是智慧醫(yī)保信息管理平臺的“實時提醒系統(tǒng)-事前、事中提醒”在發(fā)揮管理效用。

　　解讀

　　在人社局的大力推動下，智慧醫(yī)保信息管理平臺按照“以防為主，防控結(jié)合”的指導(dǎo)思想，與我市醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。參保人在醫(yī)生工作站的讀卡器上插入社?？ǎ鄳?yīng)信息在一瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調(diào)取→讀卡器可疑信息反饋”的循環(huán)，這就是實時提醒系統(tǒng)的即時告知功能。不僅如此，在醫(yī)生診療、開藥時，若相應(yīng)信息涉及可能違反平臺設(shè)置的醫(yī)療、醫(yī)保等規(guī)則，平臺仍將第一時間反饋，這仍在一瞬間完成，既不影響參保人刷卡速度，也友好提醒了醫(yī)生，實現(xiàn)事前有效預(yù)防。

　　今年1月1日至6月30日，平臺總交易量為890多萬次，事前提醒16萬多次，經(jīng)過提醒后，有效防范12818人次意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生；事中審核6384次，事中提醒依從率24.6%，有效攔截1571條問題單據(jù)。實時提醒啟動后，監(jiān)測事后違規(guī)情況，對比2015年1月和6月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)限兒童使用藥品、超劑量使用、藥品累計用量異常、門診就診機(jī)構(gòu)數(shù)異常、限搶救和工傷保險等事前、事中提醒的規(guī)則對應(yīng)的事后篩查可疑費(fèi)用下降明顯，6條規(guī)則涉及可疑總費(fèi)用減少135萬元，下降14.39%，相應(yīng)的違規(guī)單據(jù)減少27620條，將大量違規(guī)苗頭扼制在費(fèi)用發(fā)生之前。

　　“診療情況它能智能審核”

　　審核范圍

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的上傳數(shù)據(jù)不規(guī)范、不準(zhǔn)確，非適應(yīng)癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開展手術(shù)，不合理收費(fèi)，濫用治療項目等問題。

　　審核能力

　　對全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院單據(jù)逐條審核，100%篩查海量數(shù)據(jù)，違規(guī)檢出率、準(zhǔn)確率大幅提高。

　　查出可疑單據(jù)降低支付風(fēng)險。

　　案例

　　事后審核跟蹤數(shù)據(jù)病人可合理用藥……“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片（耐事后審核跟蹤數(shù)據(jù)病人可合理用藥信）剩余44天用量。”在廈門中山醫(yī)院朱醫(yī)生要為陳某刷卡開藥時，他的醫(yī)生工作站自動彈出了三秒鐘的“醫(yī)保智能提示”。在詳細(xì)詢問病史及用藥情況后，朱醫(yī)生告知病人合理用藥的原則，患者陳某打消了繼續(xù)開取埃索美拉唑鎂腸溶片的念頭。事后審核跟蹤數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該患者確實存在44天剩余藥量，且經(jīng)過系統(tǒng)提示和醫(yī)生提醒后，陳某近期未再在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開取此類藥品。

　　解讀

　　平臺除開發(fā)重在“防”的實時提醒系統(tǒng)外，還打造了智能審核、預(yù)警分析、綜合評價和誠信管理等其他系統(tǒng)，通過各系統(tǒng)無縫銜接和深度融合，強(qiáng)化事前提醒、事中警示，有效事后管控，實現(xiàn)對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金的行為篩查和對不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈目刂疲M(jìn)一步降低醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)風(fēng)險。

　　事后智能審核系統(tǒng)針對全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院單據(jù)逐條審核，可以改變傳統(tǒng)人工審核無法實現(xiàn)的對海量數(shù)據(jù)的100%篩查，違規(guī)檢出率、準(zhǔn)確率將大幅提高。2014年7月份以來，系統(tǒng)篩查出190多萬條違規(guī)、可疑單據(jù)，充分暴露定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上傳數(shù)據(jù)不規(guī)范、不準(zhǔn)確，非適應(yīng)癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開展手術(shù)，不合理收費(fèi)，濫用治療項目等問題，經(jīng)過反饋，敦促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整改，統(tǒng)計事后審核數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)上述問題趨向規(guī)范。