治療腎血管性高血壓應(yīng)采取綜合性措施和中西醫(yī)結(jié)合，可從三方面進(jìn)行，即內(nèi)科治療、外科治療和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。各種療法具有其特定的作用和局限性。對任一病例的處理則視其具體病情而定并可聯(lián)合應(yīng)用。治療目的在于恢復(fù)足夠的腎血流量，控制或降低血壓，改善腎功能以達(dá)到緩解癥狀和促進(jìn)全身健康的復(fù)原。
1、)內(nèi)科治療 對不宜或不能作手術(shù)治療的病例采用內(nèi)科治療。多數(shù)患者經(jīng)全身治療和藥物應(yīng)用可使血壓有所下降。對需行手術(shù)者，內(nèi)科治療也是術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的重要措施。
內(nèi)科治療包括全身性攝養(yǎng)、飲食療法、水分和鈉鹽適當(dāng)控制和藥物應(yīng)用等。降壓藥物大致可為以下幾種：
①排鈉利尿劑;
②交感神經(jīng)抑制劑;
③血管擴(kuò)張劑
④鈣拮抗劑。選用合理藥物治療方案時，則應(yīng)根據(jù)病因的病理生理基礎(chǔ)。Streeten等綜合文獻(xiàn)資料，認(rèn)為腎血管性高血壓多屬于腎素依賴性，經(jīng)用血管緊張素抑制劑可使血壓明顯下降。charer也指出腎素的過多產(chǎn)生是此癥的主要原因，而血容量增加或鈉潴留多與晚期腎功能衰竭的高血壓有關(guān)。并引證某些血管減壓物質(zhì)(前列腺素)缺如和自主神經(jīng)紊亂與此癥有關(guān)。Zwifler進(jìn)一步提出，雖然所有抗腎上腺素能藥物都可抑制腎素分泌，但β-阻滯劑最為有效，如心得安、可樂寧、甲基多巴、胍乙啶等。若單用β-阻滯劑不能控制血壓，應(yīng)加用利尿劑。若對側(cè)腎功能有嚴(yán)重?fù)p害致使血容量增加為高血壓的主要原因，速尿為選用藥物。近數(shù)年來，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑日益受到注目，因可阻斷AI轉(zhuǎn)化為AⅡ。繼SQ20881之后，口服SQ14225(商品名巰甲丙脯酸，(captopril)取得良好療效，但此藥可因分子中含有硫氫而產(chǎn)生某些副作用，如皮疹、中性白細(xì)胞減少、蛋白尿等。1982年以來，苯丁酯脯酸(enalapril)只要用小劑量每日10～20mg即能控制血壓，而無SQ14225的副作用。
2、外科治療 自50年代以來，由于各種腎動脈重建手術(shù)陸續(xù)開展并取得良好效果，腎血管性高血壓一般多行外科手術(shù)治療。除少數(shù)病例外，患腎切除術(shù)目前已很少進(jìn)行，而根據(jù)具體病變選用各種腎血管重建手術(shù)。這是因為：
①此術(shù)可保留有功能的腎組織，減少對側(cè)腎功能代償失調(diào)的威脅，并可保留釋放抗壓物質(zhì)的組織;
②此術(shù)可挽救所謂之"健全或較好的"對側(cè)腎，而腎切除術(shù)則切除尚有一定功能的患腎，理由是一側(cè)腎動脈狹窄引起高血壓時，加壓因子使動脈正常大小的對側(cè)腎遭受其影響，產(chǎn)生一定的不可逆轉(zhuǎn)的血管性變化，而患腎可因其腎動脈狹窄受到較好的保護(hù);
③此術(shù)如不成功，可行第二次手術(shù)包括腎切除在內(nèi)，而腎切除術(shù)是決定性的，除非證實患腎已完全萎縮而無功能才進(jìn)行;
④此術(shù)可用于雙側(cè)腎動脈狹窄的病例。
另一方面，腎血管重建手術(shù)能取得良好的效果有三個原因：
①對腎動脈病變造成解剖和功能改變有了確切認(rèn)識，故手術(shù)指征明確;
②手術(shù)方法選擇適當(dāng)且操作技巧提高，包括體外腎內(nèi)血管重建術(shù);
③根據(jù)病因、腎靜脈腎素比值測定以及分腎功能試驗可以正確估計手術(shù)效果。
腎血管重建術(shù)的開展迄今約有30余年的歷史。1954年Freeman首先報告采用動脈內(nèi)膜剝除術(shù)治愈1例腎動脈栓塞。1955年Hurwitt進(jìn)行脾腎動脈吻合術(shù)治療1例左腎動脈阻塞獲得成功。1956年P(guān)outasse應(yīng)用自體動脈移植治療1例雙側(cè)腎動脈狹窄。1960年Morris和Debakey選用旁路手術(shù)(by-pass operation)作為治療腎血管性高血壓的方法。嗣后其他手術(shù)，如自體血管和人工血管移植、動脈片狀增補(bǔ)、腎動脈再植、腎自體移植等法續(xù)有報道。迄今為止，腎血管重建手術(shù)的方法很多，各有其特點;在治療時應(yīng)結(jié)合具體病情選用最適宜的手術(shù)方法。
現(xiàn)將實際應(yīng)用中幾種主要的腎血管重建術(shù)簡述為下：
1）.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)(thromboendarterectomy)適用于腎動脈開口或其近端1/3的動脈粥樣硬化斑塊或內(nèi)膜增生病變。
2）.旁路手術(shù)(亦稱搭橋手術(shù) by-passoperation) 適用于腎動脈狹窄伴有狹窄后擴(kuò)張的病例。
3）.脾、腎動脈吻合術(shù) 適用于左腎動脈狹窄性纖維肌肉增生病變，要求脾動脈有足夠的大小，可從術(shù)前主動脈造影看出(近年來，有多篇報道提出以肝、腎動脈吻合術(shù)治療右側(cè)腎動脈狹窄，獲得良好效果)。
4）.腎動脈狹窄段切除術(shù) 適用于腎動脈局限性纖維肌肉增生，狹窄的長度在1～2cm以內(nèi)。
5）.病變切除及移植物置換術(shù)(resection and graft replacement)適用于腎動脈狹窄長度超過2cm的病變。
6）.腎動脈再植術(shù) 適用于腎動脈開口異?；蚰I動脈開口水平的腹主動脈內(nèi)有斑塊硬化病變，切斷腎動脈后將遠(yuǎn)端再植于附近正常的腹主動脈。
7）.自體腎移植術(shù)(auto-renoransplantation)在腎蒂近端切斷腎動脈和腎靜脈，保留較長的正常血管。將腎置于4℃鹽水中冷卻，用4℃腎臟灌注液注入腎動脈，直至腎臟呈均勻的灰白色、腎靜脈流出液完全澄清后冷卻。一般將此腎移植于同側(cè)髂窩，但也有移植于原來腎窩者。
右腎移植于右髂窩部，右腎動脈與右髂內(nèi)動脈端端吻合，右腎靜脈與右髂外靜脈端側(cè)吻合，輸尿道移植于膀胱
近20余年來，不少文獻(xiàn)相繼報道60～80年代期間外科手術(shù)治療腎血管性高血壓的效果;總的趨勢是治愈率提高，改善率亦有增加，死亡率明顯減少。報告中有一共同點即腎切除術(shù)均在早期施行的。1971年Woods和Williams綜合報道1962～1967年間12組腎血管性高血壓外科治療的結(jié)果。在1045例(腎切除術(shù)248例、血管重建術(shù)797例)中，治愈率平均47%，改善率29%，手術(shù)死亡率6%。1975年MacGregor收集了文獻(xiàn)中2281例外科治療的結(jié)果，治愈率50%，改善率30%，死亡率4%。1984年Stanley綜合分析11個中心在1958～1980年期間共2460例手術(shù)結(jié)果，治愈率介于37～66%，改善率19～54%，失敗率9～3.5%，手術(shù)死亡率低于0.5%。Dean(1985)綜合1979～1984年期間706例手術(shù)結(jié)果。從病因分析纖維肌肉增生與動脈粥樣硬化的治愈率分別為55～77%與9～40%;改善率為19～39%與47～72%;失敗率為1～1.3%與7～28%。顯然纖維肌肉增生組優(yōu)于動脈粥樣硬化組;在后者局限性病灶優(yōu)于彌漫性病變。
一般而論，小兒患者的療效較成人為高，治愈率為58～85%，改善率7～24%，失敗率0～7%。
在我國，60年代起陸續(xù)發(fā)表論文報告。早期階段，單側(cè)腎動脈狹窄引起高血壓多行腎切除術(shù)或部分腎切除術(shù)，血管重建術(shù)中以旁路手術(shù)為主。近期療效雖較滿意，但長期隨訪證實相當(dāng)部分病例出現(xiàn)吻合口再狹窄，顯然與我國腎血管性高血壓以多發(fā)性大動脈炎為最多見的病理基礎(chǔ)有關(guān)。1976年上海華山醫(yī)院報告22例自體腎移植術(shù)治療結(jié)果。在經(jīng)長期隨訪20例中，血壓正常者14例，改善者4例，無效者2例。1984年對122例腎血管性高血壓治療結(jié)果作了分析，得到長期隨訪(1～22年，半數(shù)在5年以上)者有105例。內(nèi)科治療30例中，生存者僅10例，血壓仍在高水平;腎切除術(shù)及部分腎切除術(shù)者有18例，術(shù)后血壓曾一度恢復(fù)正常，以后又復(fù)升高;血管重建術(shù)有25例(大多為旁路手術(shù))，大多數(shù)近期療效良好，少數(shù)血壓又復(fù)升高，其中兩側(cè)(術(shù)后3年及16年)重復(fù)了血管造影證實旁路手術(shù)吻合口再狹窄。分析可能因素有：腹主動脈炎性病變再度發(fā)展和吻合口處移植人工血管產(chǎn)生異物反應(yīng)或自體靜脈發(fā)生萎縮。脾、腎動脈吻合術(shù)效果不佳，可能與脾動脈灌注壓力低有關(guān)。自體腎移植術(shù)48例(包括上海華山醫(yī)院22例)中，4例伴發(fā)腹主動脈瘤均死亡(1例術(shù)后死亡，3例分別于術(shù)后5、13、19個月死于其他原因)，血壓維持正常者28例，明顯好轉(zhuǎn)者12例，4例血壓下降不滿意，故總有效率為83.3%。目前，在我國已普遍推廣應(yīng)用自體腎移植術(shù)，據(jù)不完全統(tǒng)計達(dá)212例包括兩組分析，近期效果分別為82%及95.2%，遠(yuǎn)期效果為79.8%。我們認(rèn)為，在我國，自體腎移植術(shù)在一般情況下是治療腎血管性高血壓的首選手術(shù)方法，因有以下優(yōu)點：
①避免應(yīng)用人工血管或自體血管，故在吻合口處不發(fā)生異物反應(yīng)或萎縮性變;
②大動脈炎一般不致影響髂內(nèi)動脈，因此移植腎得到充分的血供;
③手術(shù)野顯露良好，易于操作;
④兩側(cè)病變也屬適用。但當(dāng)下肢血壓低于上肢時，應(yīng)先行腹主動脈狹窄或動脈瘤的遠(yuǎn)近兩端的旁路手術(shù)再作自體腎移植術(shù)，否則難于收效。
近10年來，對原位不能進(jìn)行腎血管重建術(shù)者，體外再建術(shù)(bench surgery)開辟了新的途徑。手術(shù)步驟有三：
①游離腎門血管，暫時外置(切下)腎臟，低溫灌注保護(hù)腎臟;
②利用顯微外科技術(shù)，分離腎動脈有關(guān)分支，解除病變修補(bǔ)血管成形手術(shù)和
③腎臟再移植術(shù)(腎窩原位或髂窩)。1984年Stoney報告24例體外血管重建術(shù)的結(jié)果，23例術(shù)后復(fù)查動脈造影，22例成功痊愈;另1例因?qū)?cè)腎動脈病變尚等待處理。1988年Najarian報告39例此項手術(shù)結(jié)果，36例成功，3例失敗。
在施行旁路手術(shù)和置換術(shù)中，近期內(nèi)文獻(xiàn)對移植物(graft)的選擇討論較多。多數(shù)作者選用自體靜脈，取材方便，在85～90%病例中取得良好效果;有人則應(yīng)用髂內(nèi)動脈，有效率可達(dá)98%。近10年來，人工血管作為移植物的探索引起注目。大多采用滌綸，亦有推薦多孔聚四氟乙烯膨體(poly-tetra-fluoroethylene，PTFE)。合成移植物取材隨意，但血栓形成使其適用性受到一定的限制。基于此，人工血管內(nèi)皮細(xì)胞種植(Seeding)的研究日益受到重視。
1978年Herring首先創(chuàng)用機(jī)械法將靜脈內(nèi)皮細(xì)胞種植于人工血管腔內(nèi)獲得成功，不久為Michigan大學(xué)采用酶技術(shù)所取代，系將獲得的靜脈內(nèi)皮細(xì)胞放入膠原酶和胰蛋白酶溶液中培養(yǎng)，再種植于預(yù)凝過的(preclot)人工血管作為移植物。實驗證明4周后至少80%的管腔面積為種植的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，4個月后覆蓋面可達(dá)100%，而無血栓形成。其他學(xué)者也有類似報告。人工血管內(nèi)皮細(xì)胞化還有增強(qiáng)抗細(xì)菌感染的作用，內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋可防止細(xì)菌的粘附。在動物實驗基礎(chǔ)上，iNDIANI大學(xué)于1984和1987年發(fā)表兩篇臨床應(yīng)用種植內(nèi)皮細(xì)胞于人工血管的報告，人工血管經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞種植者與未種植者相比，在1年半后其血管通暢率分別為100%與60%。此外，吸煙者血管通暢率遠(yuǎn)低于不吸煙者。
人工血管內(nèi)皮細(xì)胞化的作用機(jī)理具有理論基礎(chǔ)。動物血管內(nèi)皮細(xì)胞膜含有花生四烯酸(arachidonic acid)磷脂，在磷脂酶環(huán)作用下釋放出花生四烯酸。后者在環(huán)氧酶和前列環(huán)素合成酶作用下，合成前列環(huán)素(PGI2)，有抑制血小板聚集和解聚血小板聚集體作用以及強(qiáng)的擴(kuò)血管作用;這與血栓素A2(thromBoxane A2)的作用相反。
3、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)1978年Grüntzig首先創(chuàng)用PTA擴(kuò)張腎動脈狹窄獲得成功，為腎血管性高血壓治療開辟了新的途徑。此后PTA在臨床上迅速推廣應(yīng)用。1980年Dotter估計在歐美作PTA例數(shù)已超過15000人次。PTA系應(yīng)用同軸擴(kuò)張血管的原理，從已插入通過腎動脈狹窄處一根帶有囊袋的導(dǎo)管將囊袋膨脹至一適度壓力(大約5個大氣壓)從而增大管腔直徑。技術(shù)成功可從術(shù)后血管造影確認(rèn)，一般在97%。眾多報告提示90%或以上的腎血管性高血壓在1個月內(nèi)血壓顯著下降。Tegtmeyer在80例中經(jīng)1～52個月隨訪，25例痊愈，47例改善，8例無效。Martin綜合5組111例PTA治療結(jié)果，技術(shù)成功者93%，血壓正常42%，改善42%，其中纖維肌肉增生療效優(yōu)于動脈粥樣硬化。并發(fā)癥者10例(9%)包括急性腎小管壞死、少尿、血腫、栓塞及血管穿孔等。Dean認(rèn)為對PTA效果的評估應(yīng)作1年以上的隨訪，復(fù)發(fā)率可達(dá)19%以上。PTA失敗的原因有二：一為擴(kuò)張不全，一為病灶復(fù)發(fā)，常與病變鈣化有關(guān)，多見于腎動脈開口處或動脈造影未能顯示的某些狹窄部分，故在行PTA前應(yīng)加注意。Dean在國內(nèi)已有開展。1982年董宗俊報告10例，經(jīng)1～18個月隨訪，血壓正常7例，改善1例，效果差及無效各1例。1986年林貴用Dean治療多發(fā)性大動脈炎伴發(fā)腎動脈狹窄，可將腎動脈狹窄擴(kuò)張至4mm，腹主動脈到9mm，從而改善腹主動脈和腎動脈血供，使血壓下降至正常或改善。這一初步效果對我國最多見的由大動脈炎引起的腎血管性高血壓的治療，具有實用價值。
在1988年全國腎血管性高血壓研討會中，可供分析病例經(jīng)Dean治療者計224例，痊愈者138例，好轉(zhuǎn)者53例，無變化者31例，死亡2例，總有效率為85%。北京宣武醫(yī)院有56例作PTA，單側(cè)治愈率為88.5%，雙側(cè)為73.7%，大動脈炎組為87.9%而非大動脈炎組則為66.7%。
關(guān)于PTA治療效果機(jī)理，1980年Castanedt-Zuniga指出，通過觀察尸體動脈帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張后，發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜斷裂與血管層分離。動脈壁的病理改變?yōu)閮?nèi)膜、中層及外膜的延伸，彈力纖維拉長，平滑肌細(xì)胞核成螺旋形畸形，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)膜及中層破裂而使動脈永久性擴(kuò)張。以后新的內(nèi)膜及疤痕形成促使動脈愈合，產(chǎn)生類似動脈剝脫術(shù)的結(jié)果?？傊琍TA操作技術(shù)簡便，亦較安全，對不能耐受手術(shù)治療者尤為適宜，故有人把PTA看作手術(shù)治療的一種交替療法，并可在行動脈造影的同時進(jìn)行PTA治療，這樣可使病人少作一次動脈插管。PTA療效不佳或血壓再升高時，可重復(fù)PTA或改用手術(shù)治療。