四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命;同時力爭恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對股動脈、腘動脈和肱動脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時，應(yīng)立即使用止血帶。但應(yīng)注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應(yīng)證、上止血帶的部位、時間和松緊度。若止血帶使用不當(dāng)，可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無修復(fù)血管條件而需長途后送者，可先作初步清創(chuàng)、結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復(fù)血管條件的醫(yī)院處理。這樣可減少感染機(jī)會，防止出血和長時間使用止血帶的不良后果。
二、血管傷的清創(chuàng)術(shù)
及時完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功地修復(fù)組織的基礎(chǔ)。應(yīng)爭取6～8小時內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng)不徹底，即使血管修復(fù)完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導(dǎo)致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因?qū)嶋H損傷比肉眼所見范圍大，應(yīng)在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復(fù)
四肢動脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔?，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)，如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時應(yīng)在修復(fù)動脈的同時，予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。
(一)血管部分損傷縫合術(shù)
血管部分損傷縫合法
先用無創(chuàng)傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續(xù)縫合，以橫行縫合為好?？p合時應(yīng)注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對火器性血管部分?jǐn)嗔褌?，因?chuàng)傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng)，因此不可作局部縫合修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)切除傷段動脈后作對端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。
(二)血管對端吻合術(shù)
血管對端吻合術(shù)
傷口及血管作好清創(chuàng)后，用小動脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液(125毫克加于200毫升生理鹽水中)，或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時屈曲關(guān)節(jié)可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點加連續(xù)縫合法，細(xì)小血管可用簡單間斷縫合法。
完成血管吻合術(shù)及止血后，應(yīng)用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復(fù)蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰(zhàn)傷或感染危險較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復(fù)蓋后，定點縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
(三)自體靜脈移植術(shù)
靜脈移植術(shù)
如動脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側(cè)股部大隱靜脈，注意移植時必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣(向心開放)阻塞血流，不能向遠(yuǎn)側(cè)通過，如用靜脈移植修復(fù)靜脈則不需將靜脈倒置。
(四)術(shù)后處理
手術(shù)成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術(shù)后的恰當(dāng)處理，還可能失敗。
1.應(yīng)用石膏固定肢體關(guān)節(jié)于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動脈瘤等合并癥。
2.體位　術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術(shù)后要注意防治感染　如有傷口感染，只要及時正確處理，如充分引流，使用適當(dāng)抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復(fù)的效果。
4.要注意術(shù)后出血　如血管修復(fù)不夠完善或感染壞死，可發(fā)生繼發(fā)出血，甚至大出血，必須嚴(yán)密觀察，及時處理，以免發(fā)生危險。
5.要密切注意肢體循環(huán)情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環(huán)不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應(yīng)立即手術(shù)探查，恢復(fù)肢體血流。
6.抗凝藥物的使用　血管修復(fù)的成功與否，主要是認(rèn)真細(xì)致的操作和處理上的正確無誤，而不在于術(shù)后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險，在進(jìn)行血管吻合操作時，為了防止吻合血管發(fā)生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應(yīng)注意預(yù)防，如用溫?zé)猁}水濕紗布敷蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時，最常用的有效方法是血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法，即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內(nèi)注入加壓擴(kuò)張，對血管末端痙攣用液壓擴(kuò)張或用紋式鉗伸入管腔，細(xì)心地擴(kuò)張血管口。
動脈解痙法(一)　一段動脈或動脈吻合后痙攣，用小動脈夾夾住痙攣段兩頭，用皮內(nèi)針頭穿入血管腔，用生理鹽水加壓擴(kuò)張，然后松動脈夾。
(1)擴(kuò)張前
(2)擴(kuò)張后
動脈解痙法(二)　動脈斷端痙攣，用小動脈夾夾住遠(yuǎn)端(或近端)，將平頭針置斷端內(nèi)，夾住或捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水?dāng)U張。
(3)擴(kuò)張前
(4)擴(kuò)張后
在沒有傷口而疑有動脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經(jīng)節(jié)阻滯;鹽酸罌粟堿(0.03～0.1)口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應(yīng)及早探查動脈。
如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
五、血管結(jié)扎術(shù)
對四肢主要血管損傷都應(yīng)爭取修復(fù)血管，恢復(fù)肢體循環(huán)，而不采用血管結(jié)扎術(shù)。四肢主要動脈結(jié)扎后截肢率很高，即使不發(fā)生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證如下：
(一)肢體組織損傷過于廣泛嚴(yán)重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體時，應(yīng)結(jié)扎血管和截肢。
(二)病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復(fù)術(shù)，但對肢體主要動脈傷應(yīng)盡可能爭取在傷員情況平穩(wěn)后修復(fù)血管。
(三)缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)，或輸血血源不足，應(yīng)作好清創(chuàng)，結(jié)扎動脈末端，迅速轉(zhuǎn)送有條件醫(yī)院爭取修復(fù)血管。
(四)次要動脈傷，如尺、橈動脈之一，或脛前、脛后動脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結(jié)扎損傷血管，但如肢體循環(huán)受影響仍應(yīng)修復(fù)。
動脈結(jié)扎法：對較大血管要采用雙重結(jié)扎，其近側(cè)宜采用貫穿結(jié)扎法，以免滑脫，不全斷裂的動脈結(jié)扎后應(yīng)予切斷，以免遠(yuǎn)側(cè)動脈痙攣，不宜在有感染的傷口內(nèi)結(jié)扎血管，以免繼發(fā)出血，應(yīng)在稍高位較正常組織處結(jié)扎血管，對沒有損傷的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。
六、深筋膜切開術(shù)
深筋膜切開術(shù)是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴(yán)重者，形成筋膜間隙張力大，易發(fā)生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術(shù)。血管戰(zhàn)傷多數(shù)應(yīng)在初期手術(shù)時即進(jìn)行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進(jìn)行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開后的創(chuàng)面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。
七、合并傷的處理
四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經(jīng)傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經(jīng)等合并傷，應(yīng)在修復(fù)血管的同時，作相應(yīng)的處理，徹底清創(chuàng)后，先用內(nèi)固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰(zhàn)傷傷員，不論用髓內(nèi)針或鋼板固定骨折均易發(fā)生感染。且骨折端骨膜剝離，循環(huán)受到嚴(yán)重影響，骨折處長期感染不愈，后果嚴(yán)重。因此，戰(zhàn)時火器性血管傷合并骨折時，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當(dāng)屈曲關(guān)節(jié)，保持血管吻合處無張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要動脈傷，尤其是腘動脈傷合并閉合性骨折時，應(yīng)在手術(shù)探查動脈時給予復(fù)位骨折，不可盲目對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
八、晚期動脈傷及動脈傷后遺癥的處理
晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動脈瘤及動靜脈瘺。如對急性血管傷采取積極修復(fù)措施，則可以避免發(fā)生上述問題。
急性四肢主要動脈傷未經(jīng)修復(fù)或修復(fù)失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動脈回縮，末端栓塞機(jī)化閉合。經(jīng)一段時間由于側(cè)支循環(huán)建立，肢體循環(huán)可能有所好轉(zhuǎn)。動脈側(cè)支循環(huán)建立一般較差，靜脈側(cè)支循環(huán)建立較快，晚期動脈傷肢體無缺血癥狀者，可不處理;如肢體有嚴(yán)重缺血癥狀，應(yīng)考慮作靜脈移植修復(fù)或作架橋術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密注意不可損傷側(cè)支循環(huán)，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。
由于血管外科的發(fā)展，對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復(fù)血管的方法。火器傷待傷口愈合，組織柔軟即可手術(shù)，不必等待側(cè)支循環(huán)建立，手術(shù)切除假性動脈瘤或動靜脈瘺后作血管對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。
(一)治療
1.非手術(shù)治療 對于一些次要的非阻塞性的動脈損傷是否需要手術(shù)治療,還存在爭議,一般認(rèn)為以下情況采取非手術(shù)療法：
①低速率損傷;
②<5mm的動脈壁破裂，內(nèi)膜損傷或假性動脈瘤;
③小的內(nèi)膜斑片;
④遠(yuǎn)端肢體循環(huán)完整;
⑤無活動性血腫;
⑥病人生命體征平穩(wěn)。對于這些損傷可密切觀察動脈損傷程度變化，包括節(jié)段性測壓，彩超或動脈造影等。符合此適應(yīng)證的病例約90%可痊愈。
2.腔內(nèi)血管治療 具有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥較少的優(yōu)點。
(1)栓塞性螺旋鋼圈：主要用于低血流性動靜脈瘺、假性動脈瘤、非主要動脈或是肢體遠(yuǎn)端解剖部位的活動性出血。螺旋鋼圈由不銹鋼外被絨毛制成，通過5F～7F的導(dǎo)管導(dǎo)入到損傷血管，經(jīng)氣囊擴(kuò)張后固定于需栓塞部位，絨毛促使血管內(nèi)血栓形成，如果5min后仍有持續(xù)血流，可再次放置第2個螺旋鋼圈。對于動靜脈瘺，鋼圈應(yīng)通過瘺管固定于靜脈端，促使瘺管閉塞而動脈保持開放，如不成功可再次阻塞動脈端。需注意鋼圈管徑應(yīng)與需栓塞部位動脈管徑保持一致。
(2)腔內(nèi)人工血管支架復(fù)合物(EVGF)：EVGF用于血管損傷的治療有著巨大的潛力，它可用在血管腔內(nèi)治療較小穿通傷、部分?jǐn)嗔选⒕薮蟮膭屿o脈瘺、假性動脈瘤(圖2)以及栓塞鋼圈所不能治療的血管損傷。相信隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，這種方法用于治療周圍性血管損傷將逐漸得到推廣。
3.手術(shù)治療 單純結(jié)扎肢體主要血管的手術(shù)，其截肢率較高，目前主張在保證生命體征平穩(wěn)的前提下，以血管重建為主。
(1)手術(shù)方法：
①消毒范圍：除受傷整條肢體外，包括對側(cè)肢體，以備取自體靜脈。
②切口：采用沿受傷血管上的縱切口，近遠(yuǎn)端超過受傷部位達(dá)正常組織;超越關(guān)節(jié)的切口應(yīng)取S形，以免日后瘢痕收縮影響關(guān)節(jié)功能。
③控制血流：顯露受傷部位血管前應(yīng)顯露受傷血管的近心端、遠(yuǎn)心端，用無損傷血管鉗控制血流。特殊部位受傷血管(如腋動脈或鎖骨下動脈)近端血流不易控制，從肢體遠(yuǎn)端正常動脈置入導(dǎo)鞘，在熒屏監(jiān)視下，把氣囊導(dǎo)管放置在受傷血管近端，充起球囊可暫時阻斷血流。有時受傷血管近端置氣囊止血帶也可減少手術(shù)出血。
A.股總動脈顯露：腹股溝韌帶上縱行切口，切開皮下組織后，剪開股動脈鞘即可顯露。沿股動脈鞘向上或向下剪開筋膜和血管鞘即可進(jìn)一步暴露股動脈;顯露上部股動脈時，在闊筋膜表面有股神經(jīng)前皮支，動脈前方有隱神經(jīng)，后方有股靜脈，注意勿損傷。
B.腘動脈顯露：膝后方入路適用于單純腘動脈損傷，合并有其他部位損傷時可用膝內(nèi)側(cè)方入路。腘動脈在膝后方較表淺，切開皮膚和皮下組織，打開筋膜即可顯露腘動脈，膝內(nèi)側(cè)切口需沿縫匠肌前緣縱行切開，將半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切斷，拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，分離腘窩后的脂肪組織，顯露腘動脈，用電刀切斷比目魚肌附著于脛骨處，拉開肌肉可進(jìn)一步顯露遠(yuǎn)端腘動脈。
C.肱動脈顯露：沿上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣切口，切開皮膚和淺筋膜，暴露肱二頭肌并把該肌肉拉向外側(cè)，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處顯露肱動脈，切斷肘關(guān)節(jié)的肱二頭肌腱膜，顯露遠(yuǎn)端肱動脈，沿動脈鞘向上剪開腱膜，暴露近端肱動脈。
④清創(chuàng)受損血管：動脈損傷可用側(cè)壁縫合、補(bǔ)片移植、端端吻合、間置血管移植或動脈旁路等方法，移植物首選自體靜脈，可取對側(cè)未受傷肢體大隱靜脈，通暢率高。當(dāng)自體靜脈不可得、不夠長或與損傷血管明顯不匹配時，可用人工血管，常用材料為膨體聚四氟乙烯(ePTEE)。與其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用于膝上動脈重建時，通暢率可與自體靜脈媲美，用于膝下動脈重建通暢率差。
⑤局部受傷或污染嚴(yán)重軟組織大量缺如：可行解剖外動脈旁路術(shù)，移植物最好用自體大隱靜脈，在污染相對較輕且經(jīng)充分清創(chuàng)后的膝上動脈重建也可用人工血管。
⑥縫合血管：用5-0或6-0無損傷血管縫線縫合血管，人工血管吻合后應(yīng)無張力、無扭曲、無狹窄，并用有生機(jī)的組織覆蓋，如軟組織大量缺如，可用轉(zhuǎn)移肌皮瓣覆蓋。
⑦術(shù)中彩超或動脈造影：評價遠(yuǎn)端輸出道，及時處理殘留血栓、動脈痙攣等問題。
⑧術(shù)中應(yīng)用抗氧化劑和擴(kuò)血管藥物：術(shù)中應(yīng)用肝素、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化劑能降低肢體再灌注損傷;術(shù)中應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，減少遠(yuǎn)端肢體血管痙攣。
5.手術(shù)中可能遇到的問題和處理方法
(1)盡量重建肢體血供，避免單純動脈結(jié)扎術(shù)，減少截肢率和術(shù)后并發(fā)癥。
(2)術(shù)中用Fogarty導(dǎo)管取盡近、遠(yuǎn)端損傷動脈內(nèi)的血栓，不能過度充盈導(dǎo)管球囊，以免內(nèi)膜損傷后血栓形成或引起血管痙攣;用肝素鹽水沖洗遠(yuǎn)端血管腔。
(3)復(fù)合傷：合并骨折應(yīng)先骨折固定，再行動脈重建;合并神經(jīng)損傷，應(yīng)盡量一期修復(fù)。
(4)肢體再灌注損傷臨床表現(xiàn)為恢復(fù)血供后肌肉水腫、組織壞死和骨筋膜室綜合征，早期可使用抗氧化劑(如維生素C、維生素E等)、處理酸中毒和高鉀血癥，嚴(yán)重骨筋膜室綜合征應(yīng)及時切開減壓，挽救生命和肢體。
(5)合并骨折、嚴(yán)重神經(jīng)損傷或其他威脅生命的嚴(yán)重情況時，不能立刻行動脈重建而肢體又面臨缺血壞死，可采用臨時腔內(nèi)轉(zhuǎn)流解決肢體缺血，此時可從容清創(chuàng)、骨折固定、神經(jīng)修復(fù)等，然后動脈重建。
6.術(shù)后處理
(1)術(shù)后觀察肢體血液循環(huán)：注意鑒別動脈痙攣和血栓形成。動脈痙攣導(dǎo)致肢體短暫缺血，如經(jīng)處理后不緩解并結(jié)合彩超，疑有動脈血栓形成致血流障礙，立即行動脈造影和探查術(shù)。
(2)抗感染：尤其當(dāng)應(yīng)用人工血管進(jìn)行動脈重建時，可給予廣譜抗生素。
(3)維持循環(huán)穩(wěn)定：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、尿量和中心靜脈壓。
(4)預(yù)防腎功能衰竭：在保持循環(huán)穩(wěn)定，有效循環(huán)血量充足的前提下，如尿量減少可用利尿劑。
(5)減輕組織水腫：應(yīng)用促進(jìn)回流藥如七葉皂苷可減輕組織水腫。
(6)處理肌間隙高壓：盡早做筋膜切開。
(7)降低血液黏滯性：應(yīng)用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、低分子量肝素、腸溶阿司匹林等。
(二)預(yù)后
各部位的血管損傷中，以腘動脈損傷的預(yù)后較差，近年來，血管外科技術(shù)的發(fā)展使得其鈍性損傷截肢率從23%下降到6%，銳性損傷則從21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括：
①系統(tǒng)(肝素化)抗凝;
②及時的動脈的側(cè)壁修補(bǔ)或端-端吻合術(shù);
③術(shù)后第1個24h明顯的足背動脈搏動。相反，嚴(yán)重的軟組織損傷、深部組織感染、術(shù)前缺血則是影響患肢存活的不利因素。Melton等曾報道，用肢體擠壓嚴(yán)重度評分(MESS)作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，認(rèn)為MESS>8分則需行截肢術(shù)，但其可靠性不高。目前認(rèn)為，對合并廣泛骨、軟組織和神經(jīng)損傷的患者，主張早期行截肢術(shù)。另外，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，復(fù)雜的血管修補(bǔ)術(shù)將影響患者的生存率，也主張行早期截肢術(shù)。