(一)治療
不同的病變階段，采用不同的治療方法。在角膜皰疹或淺層炎癥早期階段，應(yīng)迅速控制炎癥，防止病變擴(kuò)展到實(shí)質(zhì)深層，深層炎癥可用抗病毒藥物聯(lián)合激素。對(duì)單純依靠藥物和保守療法難以奏效者，可據(jù)病情選用不同的手術(shù)治療方法。
1、病灶清創(chuàng)術(shù) 主要適用于淺層型病例。其原理是通過(guò)物理或化學(xué)的方法來(lái)清除感染細(xì)胞和病毒。常用的方法有：
⑴機(jī)械清創(chuàng) 局部點(diǎn)表面麻醉劑后，用白多鏟、刀片、棉棒、恢復(fù)器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除后，加壓包括48小時(shí)。本法只能將感染的細(xì)胞清除，而不能阻止病毒繼續(xù)繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。
⑵化學(xué)清創(chuàng) 點(diǎn)表面麻醉后，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學(xué)滅毒劑，然后涂片于潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。目的在于通過(guò)化學(xué)冷飲使感染的上皮細(xì)胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質(zhì)層，影響修復(fù)，促使病變向深部發(fā)展，故必須慎用!
⑶冷凍清創(chuàng) 用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點(diǎn)冷凍6～8秒，然后以生理鹽水解凍，必要時(shí)可反復(fù)多次。冷凍對(duì)HSV的活力雖無(wú)影響，但對(duì)角膜上皮細(xì)胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認(rèn)為角膜上皮細(xì)胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液沖走或?yàn)闇I液聽抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時(shí)抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒復(fù)制所需要的能量三磷酸腺苷。
⑷光滅活療法 以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內(nèi)，然后距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鐘，染米即與病毒DNA結(jié)合并使其斷裂，從而達(dá)到滅活病毒的作用。
2、抗病毒藥物
⑴碘苷(5-lodo-2′-deoxyuridine，簡(jiǎn)稱IDU。國(guó)產(chǎn)商品名“皰疹凈”)碘苷與其它抗病毒藥物均非殺病毒藥，它們僅能在限制和組成特殊的核苷酸變?yōu)镈NA的過(guò)程中直到與酶競(jìng)爭(zhēng)作用。碘苷的作用機(jī)理就是利用它與胸腺嘧啶核苷化結(jié)構(gòu)相似的特點(diǎn)，通過(guò)部分性抑制胸腺嘧啶核苷的攝取，使自己摻入病毒DNA中產(chǎn)生假的DNA以抑制病毒繁殖。
自Kautman(1962)首先使用碘苷治療本病獲得滿意療效以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有較多的報(bào)道，對(duì)其療效評(píng)價(jià)可概括如下：
①碘苷對(duì)上皮型樹枝狀角膜炎90%有效，10%無(wú)反應(yīng)或復(fù)發(fā)。
②平均治愈時(shí)間為6～8天，治愈后1～2周原病灶處上皮下殘留一層薄而暫時(shí)的“毛玻璃樣幻影”。
③單獨(dú)使用對(duì)單純型盤狀角膜炎效果差，聯(lián)合皮質(zhì)激素使用有效。但如有皮損傷則不應(yīng)使用皮質(zhì)激素。
④對(duì)變性皰疹、深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎及角膜葡萄膜炎無(wú)論是單獨(dú)或與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用均無(wú)效。
碘苷的主要缺點(diǎn)有：
①容易產(chǎn)生耐藥性(約有16～32%耐藥)，臨床使用若超過(guò)10天無(wú)效，即應(yīng)考慮改換其它藥物。
②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液頻繁點(diǎn)眼才能使組織達(dá)到有效濃度(50～100微克/毫升);目前推薦的方法是白天每小時(shí)點(diǎn)眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次點(diǎn)眼。
③局部滴用對(duì)眼組織有一定毒性，表現(xiàn)為眼瞼過(guò)敏反應(yīng)，上皮性點(diǎn)狀角膜炎、急性濾泡性結(jié)膜炎、上瞼下垂、淚點(diǎn)狹窄。
④在組織內(nèi)不穩(wěn)定，迅即脫鹵化基而失效，并能抑制角膜多種酶的活性及蛋白合成，影響角膜上皮修復(fù)及延遲潰瘍愈合。
⑤0.1%溶液點(diǎn)眼可引起孕兔產(chǎn)生畸胎，人類雖尚未見有報(bào)告，值得警惕。
⑵阿糖腺苷(adenine arabinoside，簡(jiǎn)稱Ara-A) Ara-A是一種抗癌藥物，其后發(fā)現(xiàn)有廣譜抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代謝物三磷酸鹽阻斷3～3.3%Ara-A眼膏每天5次點(diǎn)眼治療淺層HSV角膜炎、療效與0.5%IDU眼膏每天5次點(diǎn)眼相當(dāng)。Abel報(bào)告靜脈滴注(20毫克/公斤/日)對(duì)合并色素膜炎的基質(zhì)型病例505有效。
綜合國(guó)外文獻(xiàn)，對(duì)其療效評(píng)價(jià)有：
①對(duì)碘苷耐藥的無(wú)效病例，地碘苷過(guò)敏或因霉性不能耐受者，應(yīng)用Ara-A可能有效。反這亦然。
②局部應(yīng)用毒性低，免疫抑制作用少。
③因使用皮質(zhì)炎固醇加重的病例，碘苷治療無(wú)效，改用Ara-A仍然有效。
④對(duì)深層基質(zhì)型和角膜葡萄膜炎病例，靜洋(20毫克/公斤/日)有效，療程1～3個(gè)月。Ara-A的缺點(diǎn)主要是溶解度低(最大溶解度0.5毫克/毫升)。局部?jī)H能配成眼膏或混懸劑應(yīng)用。全身注射用藥液體負(fù)荷量大，混懸液作肌注或結(jié)膜下注射、刺激性大，易產(chǎn)生肉芽腫，口服無(wú)效。因此，臨床應(yīng)用受到很大限制。
⑶三氟胸腺嘧啶核苷(trifluorothymidine，簡(jiǎn)稱F3T)是一種新的抗病毒藥物，其結(jié)構(gòu)與作用機(jī)理與碘苷近似。不但對(duì)淺層病例前效，對(duì)深層及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings與Pavan-Langston報(bào)道采用F3T治療淺層病例療效優(yōu)于碘苷。Jones報(bào)道治療地圖狀角膜潰瘍療效優(yōu)于Ara-A，被認(rèn)為是目前治療本病最好的藥物。
目前對(duì)該藥的評(píng)價(jià)是：
①溶液治療淺層病例與0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有療效快、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)。
②局部點(diǎn)眼無(wú)角膜毒性、局部過(guò)敏等不良反應(yīng)。
③對(duì)碘苷耐藥或無(wú)效的病例仍然有效。
④溶解度大，角膜透過(guò)性好，是目前治療深層及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用藥之一。
⑷環(huán)胞苷(cyclocytidine，簡(jiǎn)稱CC) 屬胞嘧啶類抗代謝藥物。環(huán)胞苷進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘⑻前詹牌鹱饔?。我?972年最早發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞培養(yǎng)管內(nèi)有良好抑制HSV作用。隨后經(jīng)臨床觀察采用 0.05%溶液和眼膏治療各型病例217例，取得較好效果。其中淺層型58例，與碘苷治療組無(wú)明顯區(qū)別，深層型159例明顯優(yōu)于碘苷治療組。本劑與碘苷相比具有溶解度高、毒性小、滲透性好、在組織中能低抗脫氨酶的分離、療效穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的抗病毒藥物之一。雖然臨床上也遇到耐藥無(wú)效的情況，但其中一些病例增加點(diǎn)眼次數(shù)或采用結(jié)膜下注射(1～5毫克/0.1～0.5毫升/日)而趨于好轉(zhuǎn)治愈，這和我所在實(shí)驗(yàn)室所見耐CC毒株在加大藥物濃度時(shí)仍能產(chǎn)生顯著換毒作用的結(jié)果相符。
⑸無(wú)環(huán)鳥苷(acycloguanosine,簡(jiǎn)稱ACG) ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒藥物。組織培養(yǎng)中證明對(duì)HSV(Ⅰ、Ⅱ型)具有明顯的抑制作用，此外對(duì)帶狀皰疹、EB病毒和巨細(xì)胞病毒均有抑制作用，對(duì)腺病毒、牛痘病毒無(wú)效。其對(duì)HSV的作用強(qiáng)于其它抗病毒制劑，約為CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F(xiàn)3T的15倍。其作用機(jī)理還不十分清楚，但據(jù)初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的細(xì)胞后，被病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，變成一磷酸ACG，更進(jìn)一步變?yōu)槿姿酇CG，從而被壞病毒DNA多聚酶，抑制病毒復(fù)制，它對(duì)病毒DNA多聚酶抑制作用很強(qiáng)，約為對(duì)正常細(xì)胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一種能選擇性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒藥物。
自Tones等首次報(bào)道用3%ACG眼膏治療24例樹枝狀角膜炎取得顯著療效以來(lái)，Wilhelmus、日隈等(1981年)相繼也有報(bào)道，他們采用3%ACG眼膏治療樹枝狀角膜炎，不但療效卓著，平均治愈天數(shù)短，而且停藥后復(fù)發(fā)率也較其它抗病毒藥物低。孫秉基等(1983年)采用不同濃度，不同劑型的ACG治療71例各型病例，其中淺層型42例，即使采用低濃度的眼液(0.1%)其療效也與IDU、CC相仿，并認(rèn)為通過(guò)增加藥物的濃度或到目前為止，ACG治療本病的結(jié)果令人鼓舞的，這具有對(duì)感染細(xì)胞高度的選擇性，對(duì)角膜無(wú)明顯毒性，停藥后復(fù)發(fā)率低，和與其它抗病毒藥物無(wú)交叉耐藥現(xiàn)象優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療本病提供了一種高效、低毒、既能局部使用又能全身應(yīng)用的新藥物。
3、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問(wèn)題
⑴皮質(zhì)類固醇對(duì)本病的有害作用
①損害機(jī)體的免疫機(jī)制
⒈抑制B淋巴細(xì)胞從區(qū)域淋巴結(jié)釋放到靶器官，抑制或阻斷小或中淋巴細(xì)胞內(nèi)RNA和NDA或蛋白的合成，使抗體形成減少。
⒉抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能，使巨噬細(xì)胞對(duì)HSV抗原的處理能力減弱，HSV能繼續(xù)繁殖。
⒊毒害未成熟的T淋巴并封閉成熟T淋巴再循環(huán)，使血液中成熟T淋巴細(xì)胞大為減少，造成對(duì)HSV角膜炎治療具有決定意義的細(xì)胞免疫更大損害，解除了各種淋巴因子(包括巨噬噬細(xì)胞抑制因子、淋巴毒、干擾素等)對(duì)細(xì)胞內(nèi)外病毒的坆擊能力，使HSV得以擴(kuò)散繁殖，加重病情。
⒋因局部免疫機(jī)制銷蝕可引起真菌或細(xì)菌的雙重感染。
②損害角膜組織
⒈局部點(diǎn)眼可使角膜膠原酶的活性增強(qiáng)4～5倍，故加快基質(zhì)溶解，促使?jié)兿蚩v深擴(kuò)大。
⒉抑制角膜基質(zhì)中纖維母細(xì)胞的再生，抑制膠原纖維及粘多糖的合成，因而妨礙潰瘍的修復(fù)。
⒊長(zhǎng)期局部應(yīng)用還會(huì)成癮。角膜淺層損害后，基質(zhì)性角膜炎、葡萄膜炎發(fā)生機(jī)會(huì)增多，甚至引起角膜軟化和穿孔。
⑵皮質(zhì)類固醇對(duì)本病的有利作用
①由于抑制了組織胺和毒性溶液酶的釋放，因而減輕一系列炎癥反應(yīng)及組織損害，也減少了角膜疤痕形成和血管新生，為角膜透明度的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。
②由于抑制了基質(zhì)層的抗原體反應(yīng)，減輕基質(zhì)水腫與浸潤(rùn)，使基質(zhì)炎癥反應(yīng)過(guò)程明顯萎縮。
由此可見，皮質(zhì)類固醇對(duì)本病具有明顯的兩面性，其應(yīng)用必須嚴(yán)格堅(jiān)持下述原則。
1)有上皮損害或潰瘍的病例禁用。
2)診斷不清的角膜疾病暫時(shí)不用。
3)必須同時(shí)配合抗病毒藥物應(yīng)用。
4)以能控制炎癥的最低濃度、最少滴眼次數(shù)為原則。
5)治療中不能驟然停藥而是在炎癥控制后逐漸減量。
6)要隨時(shí)警惕因局部免疫機(jī)制銷蝕引起的真菌或細(xì)菌的雙重感染，酌情配合適當(dāng)?shù)目股丶翱姑咕幬稂c(diǎn)眼。
4、免疫促進(jìn)劑的應(yīng)用 應(yīng)用免疫促進(jìn)劑治療本病，是近幾年逐步發(fā)展起來(lái)的一種新的治療方法，目前尚處于試用階段。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用的藥物左旋咪唑、擔(dān)子菌類多糖、干擾素及其誘生劑等。
⑴左旋咪唑(levamisole) 左旋咪唑是四咪唑(tetramisole)的左旋光學(xué)異構(gòu)體，系一種廣譜驅(qū)蟲藥，現(xiàn)經(jīng)證明對(duì)細(xì)胞免疫有調(diào)節(jié)作用，其特點(diǎn)是：
①能使受抑制的T淋廠細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的的功能恢復(fù)至正常水平，但不會(huì)使之高于正常水平。
②能使低下的細(xì)胞免疫指標(biāo)上升。
③恢復(fù)和增強(qiáng)遲緩型皮膚超敏反應(yīng)。
④促進(jìn)多核白細(xì)胞，單核細(xì)胞的游走能力。左旋咪唑?qū)贵w的影響很小或無(wú)影響。
實(shí)驗(yàn)和臨床均證明對(duì)于上皮病例無(wú)效，而對(duì)慢性基質(zhì)型的患者，確有較好的療效。加藤富子等采用間歇口服療法(一療程共6個(gè)月，前3個(gè)月內(nèi)每周連服3天，每天150毫克，分3次服;后3個(gè)月隔周連服3天，用量同上)。治療27例基質(zhì)型病例(治療前通過(guò)遲發(fā)型皮膚試驗(yàn)，證明細(xì)胞免疫狀態(tài)明顯低于正常人)。服藥一療程后檢查，不但細(xì)胞免疫狀態(tài)有了顯著提高，而且臨床上有67%的患者視力提高。92%的患者角膜水腫得到改善，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率下降至17%(一般為30%左右)。我所自1979年以來(lái)，也采用上述方法治療基質(zhì)患者，發(fā)現(xiàn)療效并不理想，一些病例在治療過(guò)程中仍有加重或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。其原因可能與下面因素有關(guān)：
①病例選擇。
②其它藥物的干擾，如皮質(zhì)類固醇及CC點(diǎn)眼都有進(jìn)一步使局部細(xì)胞免疫狀態(tài)下降的可能。
③治療不正規(guī)，未堅(jiān)持按時(shí)服藥，或進(jìn)一步尋找合理的用藥方法和劑量，是提高療法的關(guān)鍵。長(zhǎng)期服用本劑，除少數(shù)病例在最初服用期間出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹、低熱或偶見白細(xì)胞減少外，無(wú)其它合并平。
⑵擔(dān)子菌類多糖 從擔(dān)子菌類提取出來(lái)的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細(xì)胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用云芝之糖(polysaccharoidk)治療13例基質(zhì)型患者，方法是每日3克，分3次口服，連服3～14個(gè)月，治療3個(gè)月后，不但細(xì)胞免疫功能有明顯提高，而且有83.3%的患者視力得到改善，87.5%的患者角膜水腫得到改善，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率下降到9%，其結(jié)果和左旋咪唑相近。近來(lái)該氏又采用香菇多糖(lentinan)治療實(shí)驗(yàn)性家兔HSV性角膜基質(zhì)炎，已收到較好的治療效果。
⑶干擾素及其誘生劑 干擾素是一種蛋白質(zhì)，是細(xì)胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所產(chǎn)生的。國(guó)外采用干擾素治療本病已取得較好效果。Fadeeva等用雞胚尿囊干擾素和人白細(xì)胞干擾素局部點(diǎn)眼治療126例，結(jié)合取得12例治愈的好結(jié)果。Furer等用人白細(xì)胞干擾素局部點(diǎn)眼治療37例，也取得34例治愈的效果。特別值得注意的IDU治療無(wú)效的病人，改用干擾素仍然有效。近來(lái)研究干擾素與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用取得了更高療效。De Koning采用人白細(xì)胞干擾素聯(lián)合F3T治療樹枝狀角膜炎，平均治療治愈天數(shù)為6.6天，而安慰劑聯(lián)合F3T治療組平均為11.3天，二者有顯著性差異。對(duì)于干擾素而短暫，加之毒性大，因此預(yù)防和治療本病的希望很少，但也有人(Guevra等)采用0.1%聚肌胞點(diǎn)眼治療本病獲得滿意療效的報(bào)告。
5、手術(shù)療法 對(duì)于HSK的手術(shù)治療主要分兩種情況，一是藥物治療效果不明顯、長(zhǎng)時(shí)間不愈合或患者出現(xiàn)角膜明顯變薄或穿孔，要進(jìn)行治療性角膜移植手術(shù)或用相應(yīng)的手術(shù)方法促進(jìn)愈合;二是角膜炎癥已完全愈合，遺留角膜瘢痕影響視力，應(yīng)進(jìn)行光學(xué)性角膜移植手術(shù)恢復(fù)視力。
重癥患者(深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎合并穿孔者)單獨(dú)依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術(shù)的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、前房穿刺術(shù)、板層或穿透角膜移植術(shù)。
⑴結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 本法不但對(duì)即將穿孔的病例直到預(yù)防和治療作用，而且對(duì)頑固的深部潰瘍也有一定的極積治療價(jià)值。遮蓋的結(jié)膜瓣作為一個(gè)良性的生物源刺激，不僅有利于創(chuàng)面的修復(fù)，還減少了創(chuàng)面與眼瞼的磨擦及外界的刺激。遮蓋的球結(jié)膜以越薄越好(不破裂為度)，固定要牢靠。對(duì)已穿孔前房消失者，術(shù)后尚應(yīng)加壓包括。術(shù)后病例對(duì)爾后角膜移植不利，故對(duì)有條件角膜移植術(shù)者應(yīng)盡量不作結(jié)膜瓣遮蓋。
羊膜覆蓋手術(shù)：適用于病灶位于角膜中央及旁中央的長(zhǎng)時(shí)間不愈合患者，羊膜覆蓋手術(shù)能促進(jìn)此類患者盡快愈合，但對(duì)于伴有細(xì)菌或真菌感染者不能用此方法。
⑵前房穿刺 本法僅適用于深基質(zhì)型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物質(zhì)和病毒顆粒，利于新的房水形成，賦與更大防御能力。方法：用Amsler針吸出房水0.2～0.5毫升，然后注入消毒空氣。宜間隔數(shù)天反復(fù)穿刺。術(shù)后數(shù)天即可見角膜基質(zhì)水腫減輕，透明度增加，角膜內(nèi)皮及基質(zhì)壞死灶縮小。
⑶角膜移植術(shù) 用角膜移植治療本病，從50年代起相繼有所報(bào)道，對(duì)其治療價(jià)值評(píng)價(jià)頗高，甚至認(rèn)為是治療重癥病例的最好辦法。如Hogan先后報(bào)道27眼有25眼獲得治愈，只有4眼復(fù)發(fā)。Ormsby報(bào)道25眼均獲成功，無(wú)一例復(fù)發(fā)。Fine報(bào)告38眼有30眼能控制炎癥，只8眼復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)杜念祖等報(bào)告108眼，總成功率達(dá)到76.8%，其中重癥或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我們近幾年來(lái)采用角膜移植的方法也挽救了不少業(yè)已陷入失明或處在十分危險(xiǎn)情況的眼睛。
關(guān)于手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方法，參看治療性角膜移植章節(jié)。
6、其它治療方法
⑴親水軟性接觸鏡 主要用于營(yíng)養(yǎng)障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例?？杀Ｗo(hù)潰瘍創(chuàng)面，減少刺激，利于上皮再生。對(duì)于早期穿孔的病 例，尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時(shí)進(jìn)行抗病毒藥物點(diǎn)眼，由于它能吸收藥物，又提供了一種新的給藥方法。
⑵膠原酶抑制劑 局部膠原酶抑制劑滴肯，雖不能對(duì)病毒直接起作用，但由于抑制了膠原酶的活性，可減少或防止?jié)兊陌l(fā)生或發(fā)展。常用的藥物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸鈉。
⑶粘合劑 對(duì)于進(jìn)行性溶解和可能發(fā)生穿孔的病例，早期局部應(yīng)用粘合劑，可以有效阻止?jié)兊倪M(jìn)行，防止穿孔的發(fā)生。方法是局麻下清潔潰瘍基底，除去壞死組織后涂上一層薄的粘合劑，待干燥后，涂抗生素眼膏包扎或戴親水性軟性接觸鏡。粘合劑最好保留6～8周，待角膜愈合后再將其除去。
(二)預(yù)后
連續(xù)復(fù)發(fā)可以造成角膜瘢痕形成，影響視力。抗病毒藥物長(zhǎng)期點(diǎn)眼并不能防止復(fù)發(fā)。