(一)治療
Saper對偏頭痛的防治進(jìn)行過精辟而權(quán)威的闡述，下面主要參考Saper的觀點(diǎn)并結(jié)合Klapper、Wilkinson、Silberstein等學(xué)者的觀點(diǎn)進(jìn)行介紹。
1.一般原則 偏頭痛的治療策略包括兩個方面：對癥治療及預(yù)防性治療。對癥治療的目的在于消除、抑制或減輕疼痛及伴隨癥狀。預(yù)防性治療用來減少頭痛發(fā)作的頻度及減輕頭痛嚴(yán)重性。對偏頭痛患者是單用對癥治療還是同時采取對癥治療及預(yù)防性治療，要具體分析。一般說來，如果頭痛發(fā)作頻度較小，疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，可考慮單純選用對癥治療。如果頭痛發(fā)作頻度較大，疼痛程度較重，持續(xù)時間較長，對工作、學(xué)習(xí)、生活影響較明顯，則在給予對癥治療的同時，給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療?？傊?，既要考慮到疼痛對患者的影響，又要考慮到藥物副作用對患者的影響，有時還要參考患者個人的意見。Saper的建議是每周發(fā)作2次以下者單獨(dú)給予藥物性對癥治療，而發(fā)作頻繁者應(yīng)給予預(yù)防性治療。
不論是對癥治療還是預(yù)防性治療，均包括兩個方面，即藥物干預(yù)及非藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)方面，強(qiáng)調(diào)患者自助。囑患者詳細(xì)記錄前軀癥狀、頭痛發(fā)作與持續(xù)時間及伴隨癥狀，找出頭痛誘發(fā)及緩解的因素，并盡可避免。如避免某些食物，保持規(guī)律的作息時間、規(guī)律飲食。不論是在工作日，還是周末抑或假期，堅持這些方案對于減輕頭痛發(fā)作非常重要，接受這些建議對30%患者有幫助。另有人倡導(dǎo)有規(guī)律的鍛煉，如長跑等，可能有效地減少頭痛發(fā)作。認(rèn)知和行為治療，如生物反饋治療等，已被證明有效，另有患者于頭痛時進(jìn)行痛點(diǎn)壓迫，于涼爽、安靜、暗淡的環(huán)境中獨(dú)處，或以冰塊冷敷均有一定效果。
2.藥物對癥治療 偏頭痛對癥治療可選用非特異性藥物治療，包括簡單的止痛藥，非甾體類消失藥及麻醉藥。對于輕、中度頭痛，簡單的鎮(zhèn)痛藥及非甾體類消炎藥常可緩解頭痛的發(fā)作。常用的藥物有布酚寧(腦清片)，對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，阿司匹林、萘普生、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、羅通定(顱痛定)等。麻醉藥的應(yīng)用是嚴(yán)格限制的，Saper提議主要用于嚴(yán)重發(fā)作，其他治療不能緩解，或?qū)ζ^痛特異性治療有禁忌或不能忍受的情況下應(yīng)用。偏頭痛特異性5-HT受體拮抗藥主要用于中、重度偏頭痛。偏頭痛特異性5-HT受體拮抗藥結(jié)合簡單的止痛藥，大多數(shù)頭痛可得到有效的治療。
5-HT受體拮抗藥治療偏頭痛的療效是肯定的。麥角胺咖啡因既能抑制去甲腎上腺素的再攝取，又能拮抗其與β-腎上腺素受體的結(jié)合，于先兆期或頭痛開始后服用1片，?？墒诡^痛發(fā)作終止或減輕。如效不顯，于數(shù)小時后加服1片，每天不超過4片，每周用量不超過10片。該藥缺點(diǎn)是副作用較多，并且有成隱性，有時劑量會越來越大。常見副作用為消化道癥狀、心血管癥狀，如惡心、嘔吐、胸悶、氣短等。孕婦、心肌缺血、高血壓、肝腎疾病等忌用。
麥角堿衍生物酒石酸麥角胺、Sumatriptan和雙氫麥角胺(二氫麥角胺)為偏頭痛特異性藥物，均為5-HT受體拮抗藥。這些藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和三叉神經(jīng)中受體介導(dǎo)的神經(jīng)通路，通過阻斷神經(jīng)源性炎癥而起到抗偏頭痛作用。
麥角胺(酒石酸麥角胺)主要用于中、重度偏頭痛，特別是當(dāng)簡單的鎮(zhèn)痛治療效果不足或不能耐受時。其有多項作用：既是5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體拮抗藥，又是α-腎上腺素受體拮抗藥，通過刺激動脈平滑肌細(xì)胞5-HT、受體而產(chǎn)生血管收縮作用;它可收縮靜脈容量性血管、抑制交感神經(jīng)末端去甲腎上腺素再攝取。作為5-HT受體拮抗藥，它可抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)神經(jīng)源性炎癥，其抗偏頭痛活性中最基礎(chǔ)的機(jī)制可能在此，而非其血管收縮作用。其對中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用對緩解偏頭痛發(fā)作亦是重要的。給藥途徑有口服、舌下及直腸給藥。生物利用度與給藥途徑關(guān)系密切。口服及舌下含化吸收不穩(wěn)定，直腸給藥起效快，吸收可靠。為了減少過多應(yīng)用導(dǎo)致麥角胺依賴性或反跳性頭痛。一般每周應(yīng)用不超過2次，應(yīng)避免大劑量連續(xù)用藥。
Saper總結(jié)酒石酸麥角胺在下列情況下慎用或禁用：年齡55～60歲(相對禁忌);妊娠或哺乳;心動過緩(中至重度);心室疾病(中至重度);膠原-肌肉病;心肌炎;冠心病，包括血管痙攣性心絞痛;高血壓(中至重度);代謝性糖尿病;肝、腎損害(中至重度);感染或高熱/敗血癥;消化性潰瘍性疾病;周圍血管病;嚴(yán)重瘙癢。另外，該藥可加重偏頭痛造成的惡心、嘔吐。
sumatriptan亦適用于中、重度偏頭痛發(fā)作。作用于神經(jīng)血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。通過抑制或減輕神經(jīng)源性炎癥而發(fā)揮作用。曾有人稱sumatriptan為偏頭痛治療的里程碑。皮下用藥2h，約80%的急性偏頭痛有效。盡管24～48h內(nèi)40%的患者重新出現(xiàn)頭痛，這時給予第2劑仍可達(dá)到同樣的有效率?？诜苿┑寞熜缘陀谄は陆o藥，起效亦稍慢，通常在4h內(nèi)起效。皮下用藥后4h給予口吸制劑不能預(yù)防再出現(xiàn)頭痛，但對皮下用藥后24h內(nèi)出現(xiàn)的頭痛有效。sumatriptan具有良好的耐受性。其副作用通常較輕和短暫，持續(xù)時間常在45min以內(nèi)。包括注射部位的疼痛、耳鳴、面紅、燒灼感、熱感、頭昏、體重增加、頸痛及發(fā)音困難。少數(shù)患者于首劑時出現(xiàn)非心源性胸部壓迫感。
Saper總結(jié)應(yīng)用sumatriptan注意事項及禁忌證為：年齡>55～60歲(相對禁忌證);妊娠或哺乳;缺血性心肌病(心絞痛、心肌梗死病史、記錄到的無癥狀性缺血);不穩(wěn)定型心絞痛;高血壓(未控制);基底型或偏癱型偏頭痛;未識別的冠心病(絕經(jīng)期婦女，男性>40歲，心臟病危險因素如高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、嚴(yán)重吸煙及強(qiáng)陽性家族史);肝腎功能損害(重度);同時應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥或單胺氧化酶抑制藥治療終止后2周內(nèi);同時應(yīng)用含麥角胺或麥角類制劑(24h內(nèi))。首次劑量可能需要在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。
酒石酸二氫麥角胺的效果超過酒石酸麥角胺。大多數(shù)患者起效迅速。在中、重度發(fā)作特別有用，也可用于難治性偏頭痛。與酒石酸麥角胺有共同的機(jī)制，但其動脈血管收縮作用較弱，有選擇性收縮靜脈血管的特性，可靜脈注射、肌內(nèi)注射及鼻腔吸入。靜脈注射途徑給藥起效迅速。肌內(nèi)注射生物利用度達(dá)100%。鼻腔吸入的絕對生物利用度40%，應(yīng)用酒石酸二氫麥角胺后再出現(xiàn)頭痛的頻率較其他現(xiàn)有的抗偏頭痛藥小，這可能與其半衰期長有關(guān)。
酒石酸二氫麥角胺較酒石酸麥角胺具有較好的耐受性、惡心和嘔吐的發(fā)生率及程度非常低，靜脈注射最高，肌內(nèi)注射及鼻吸入給藥低。極少成癮和引起反跳性頭痛。通常的副作用包括胸痛、輕度肌痛、短暫的血壓上升。不應(yīng)給予有血管痙攣反應(yīng)傾向的患者，包括已知的周圍性動脈疾病，冠狀動脈疾病(特別是不穩(wěn)定性心絞痛或血管痙攣性心絞痛)或未控制的高血壓。注意事項和禁忌證同酒石酸麥角胺。
3.特殊類型偏頭痛的治療
(1)與偏頭痛相關(guān)的先兆是否需要治療及如何治療，目前尚無定論。通常先兆為自限性的、短暫的，大多數(shù)患者于治療尚未發(fā)揮作用時可自行緩解。如果患者經(jīng)歷復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的、明顯的先兆，考慮舌下含化硝苯地平(尼非地平)，但頭痛有可能加重，且療效亦不肯定。給予sumatriptan及麥角胺(酒石酸麥角胺)的療效亦尚處觀察之中。
(2)關(guān)于難治性嚴(yán)重偏頭痛性頭痛：這類頭痛主要涉及偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，頭痛常不能為一般的門診治療所緩解?；颊叱掷m(xù)的進(jìn)展性頭痛外尚有一系列生理及情感癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、脫水、抑郁、絕望，甚至自殺傾向。用藥過度及反跳性依賴、戒斷癥狀常促發(fā)這些障礙。這類患者常需收入急癥室觀察或住院，以糾正患者存在的生理障礙，如脫水等;排除伴隨偏頭痛出現(xiàn)的嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)科或內(nèi)科疾病;治療糾正藥物依賴;預(yù)防患者于家中自殺等。應(yīng)注意患者的生命體征，可做心電圖檢查。藥物可選用酒石酸二氫麥角胺、Sumatriptan、鴉片類及止吐藥，必要時亦可謹(jǐn)慎給予氯丙嗪等?？蛇x用非腸道途徑給藥。如靜脈或肌注給藥。一旦發(fā)作控制，可逐漸加入預(yù)防性藥物治療。
(3)關(guān)于妊娠婦女的治療：Schulman建議給予地美羅注射劑或片劑，并應(yīng)限制劑量。還可應(yīng)用潑尼松，其不易穿過胎盤，在妊娠早期不損害胎兒，但不宜應(yīng)用太頻。如欲懷孕，最好盡最大可能不用預(yù)防性藥物并避免應(yīng)用麥角類制劑。
(4)關(guān)于兒童偏頭痛：兒童偏頭痛用藥的選擇與成人有很多重疊，如止痛藥物、鈣離子通道拮抗藥、抗組胺藥物等，但也有人質(zhì)疑酒石酸麥角胺藥物的療效。如能確診，重要的是對兒童及其家長進(jìn)行安慰，使其對本病有一個全面的認(rèn)識，以緩解由此帶來的焦慮，對治療當(dāng)屬有益。
(二)預(yù)后
成人偏頭痛常反復(fù)發(fā)作持續(xù)幾十年，而一半兒童約6年后不再經(jīng)歷偏頭痛，約有1/3的偏頭痛得到改善。