偏頭痛

(一)發(fā)病原因
偏頭痛的確切病因及發(fā)病機制仍處于討論之中。很多因素可誘發(fā)、加重或緩解偏頭痛的發(fā)作。通過物理或化學(xué)的方法，學(xué)者們也提出了一些學(xué)說。
對于某些個體而言，很多外部或內(nèi)部環(huán)境的變化可激發(fā)或加重偏頭痛發(fā)作。
1.激素變化 口服避孕藥可增加偏頭痛發(fā)作的頻度;月經(jīng)是偏頭痛常見的觸發(fā)或加重因素(“周期性頭痛”);妊娠、性交可觸發(fā)偏頭痛發(fā)作(“性交性頭痛”)。
2.某些藥物 某些易感個體服用硝苯地平(心痛定)、異山梨酯(消心痛)或硝酸甘油后可出現(xiàn)典型的偏頭痛發(fā)作。
3.天氣變化 特別是天氣轉(zhuǎn)熱、多云或天氣潮濕。
4.某些食物添加劑和飲料 最常見者是酒精性飲料，如某些紅葡萄酒;奶制品，奶酪，特別是硬奶酪;咖啡;含亞硝酸鹽的食物，如湯、熱狗;某些水果，如柑橘類水果;巧克力(“巧克力性頭痛”);某些蔬菜;酵母;人工甜食;發(fā)酵的腌制品如泡菜;味精。
5.運動 頭部的微小運動可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作或使之加重，有些患者因懼怕乘車引起偏頭痛發(fā)作而不敢乘車;踢足球的人以頭頂球可誘發(fā)頭痛(“足球運動員偏頭痛”);爬樓梯上樓可出現(xiàn)偏頭痛。
6.睡眠過多或過少。
7.一頓飯漏吃或后延。
8.抽煙或置身于煙中。
9.閃光、燈光過強。
10.緊張、生氣、情緒低落、哭泣(“哭泣性頭痛”)，很多女性逛商場或到人多的場合可致偏頭痛發(fā)作;國外有人騎馬時盡管擁擠不到1min，也可使偏頭痛加重。
在激發(fā)因素中，數(shù)量、聯(lián)合作用及個體差異尚應(yīng)考慮。如對于敏感個體，吃一片橘子可能不致引起頭痛，而吃數(shù)枚橘子則可引起頭痛。有些情況下，吃數(shù)枚橘子也不引起頭痛發(fā)作，但如同時有月經(jīng)的影響，這種聯(lián)合作用就可引起偏頭痛發(fā)作。有的個體在商場中呆一會兒即出現(xiàn)發(fā)作，而有的個體僅于商場中久待才出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作。
偏頭痛尚有很多改善因素。有人于偏頭痛發(fā)作時靜躺片刻，即可使頭痛緩解。有人于光線較暗淡的房間閉目而使頭痛緩解。有人于頭痛發(fā)作時喜以雙手壓迫雙顳側(cè)，以期使頭痛緩解，有人通過冷水洗頭使頭痛得以緩解。婦女絕經(jīng)后及妊娠3個月后偏頭痛趨于緩解。
(二)發(fā)病機制
有關(guān)發(fā)病機制的幾個學(xué)說：
1.血管活性物質(zhì)5-HT學(xué)說 是學(xué)者們提及最多的一個。人們發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作期血小板中5-HT濃度下降，而尿中5-HT代謝物5-HT羥吲哚乙酸增加。
腦干中5-HT能神經(jīng)元及去甲腎上腺素能神經(jīng)元可調(diào)節(jié)顱內(nèi)血管舒縮。很多5-HT受體拮抗藥治療偏頭痛有效。以利血平耗竭5-HT可加速偏頭痛發(fā)生。
2.三叉神經(jīng)血管腦膜反應(yīng) 曾通過刺激嚙齒動物的三叉神經(jīng)，可使其腦膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而治療偏頭痛藥物麥角胺，雙氫麥角胺、 舒馬普坦(sumatriptan)等可阻止這種神經(jīng)源性炎癥。
在偏頭痛患者可檢測到由三叉神經(jīng)所釋放的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，而降鈣素基因相關(guān)肽為強烈的血管擴張藥。雙氫麥角胺、Sumatriptan既能緩解頭痛，又能降低降鈣素基因相關(guān)肽含量。因此，偏頭痛的疼痛是由神經(jīng)血管性炎癥產(chǎn)生的無菌性腦膜炎。Wilkinson認為三叉神經(jīng)分布于涉痛區(qū)域，偏頭痛可能就是一種神經(jīng)源性炎癥。Solomon在復(fù)習(xí)兒童偏頭痛的研究文獻后指出，兒童眼肌麻痹型偏頭痛的復(fù)視，源于海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈的腫脹伴第Ⅲ對腦神經(jīng)的損害。另一種解釋是小腦上動脈和大腦后動脈腫脹造成的第Ⅲ對腦神經(jīng)的損害，也可能為神經(jīng)的炎癥。
3.內(nèi)源性疼痛控制系統(tǒng)障礙 中腦水管周圍及第四腦室室底灰質(zhì)含有大量與鎮(zhèn)痛有關(guān)的內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)，如腦啡肽、β-內(nèi)啡呔等。正常情況下，這些物質(zhì)通過對疼痛傳入的調(diào)節(jié)而起鎮(zhèn)痛作用。雖然報道的結(jié)果不一，但多數(shù)報道顯示偏頭痛患者腦脊液或血漿中β-內(nèi)啡肽或其類似物降低，提示偏頭痛患者存在內(nèi)源性疼痛控制系統(tǒng)障礙。這種障礙導(dǎo)致患者疼痛閾值降低，對疼痛感受性增強，易于發(fā)生疼痛。鮭鈣緊張素治療偏頭痛的同時可引起患者血漿β-內(nèi)啡肽水平升高。
4.自主功能障礙 自主功能障礙很早即引起了學(xué)者們的重視。瞬時心率變異及心血管反射研究顯示，偏頭痛患者存在交感功能低下。24h動態(tài)心率變異研究提示，偏頭痛患者存在交感、副交感功能平衡障礙。也有學(xué)者報道偏頭痛患者存在瞳孔直徑不均，提示這部分患者存在自主功能異常。有人認為在偏頭痛患者中的猝死現(xiàn)象可能與自主功能障礙有關(guān)。
5.偏頭痛的家族聚集性及基因研究 偏頭痛患者具有肯定的家族聚集性傾向。遺傳因素最明顯，研究也較多的是家族性偏癱型偏頭痛及基底型偏頭痛。有先兆偏頭痛比無先兆偏頭痛具有更高的家族聚集性。有先兆偏頭痛和偏癱發(fā)作可在同一個體交替出現(xiàn)，并可同時出現(xiàn)于家族中，基于此，學(xué)者們認為家族性偏癱型偏頭痛和非復(fù)雜性偏頭痛可能具有相同的病理生理和病因。Baloh等報道了數(shù)個家族，其家族中多個成員出現(xiàn)偏頭痛性質(zhì)的頭痛，并有眩暈發(fā)作或原發(fā)性眼震，有的晚年繼發(fā)進行性周圍性前庭功能喪失，有的家族成員發(fā)病年齡趨于一致，如均于25歲前出現(xiàn)癥狀發(fā)作。
有報道，偏癱型偏頭痛家族基因缺陷與19號染色體標(biāo)志點有關(guān)，但也有發(fā)現(xiàn)提示有的偏癱型偏頭痛家族與19號染色體無關(guān)，提示家族性偏癱型偏頭痛存在基因的變異。與19號染色體有關(guān)的家族性偏癱型偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙的頻度較高，這提示在各種與19號染色體有關(guān)的偏頭痛發(fā)作的外部誘發(fā)閾值較低是由遺傳決定的。Ophoff報道34例與19號染色體有關(guān)的家族性偏癱型偏頭痛家族，在電壓閘門性鈣通道α1亞單位基因代碼功能區(qū)域存在4種不同的錯叉突變。
有一種伴有發(fā)作間期眼震的家族性發(fā)作性共濟失調(diào)，其特征是共濟失調(diào)。眩暈伴以發(fā)作間期眼震，為顯性遺傳性神經(jīng)功能障礙，這類患者約有50%出現(xiàn)無先兆偏頭痛，臨床癥狀與家族性偏癱型偏頭痛有重疊，二者亦均與基底型偏頭痛的典型狀態(tài)有關(guān)，且均可有原發(fā)性眼震及進行性共濟失調(diào)。Ophoff報道了2例伴有發(fā)作間期眼震的家族性共濟失調(diào)家族，存在19號染色體電壓依賴性鈣通道基因的突變，這與在家族性偏癱型偏頭痛所探測到的一樣。所不同的是其閱讀框架被打斷，并產(chǎn)生一種截斷的α1亞單位，這導(dǎo)致正常情況下可在小腦內(nèi)大量表達的鈣通道密度的減少，由此可能解釋其發(fā)作性及進行性加重的共濟失調(diào)。同樣的錯叉突變?nèi)绾螌?dǎo)致家族性偏癱型偏頭痛中的偏癱發(fā)作尚不明。
Baloh報道了3例伴有雙側(cè)前庭病變的家族性偏頭痛家族。家族中多個成員經(jīng)歷偏頭痛性頭痛、眩暈發(fā)作(數(shù)分鐘)，晚年繼發(fā)前庭功能喪失。晚期，當(dāng)眩暈發(fā)作停止，由于雙側(cè)前庭功能喪失導(dǎo)致平衡障礙及走路擺動。作者提出可能在前庭毛細胞上鈣通道亞單位突變得到選擇性的表達，由此解釋聽力正常時發(fā)作性眩暈和進行性雙側(cè)前庭病變。
6.血管痙攣學(xué)說 顱外血管擴張可伴有典型的偏頭痛性頭痛發(fā)作。偏頭痛患者是否存在顱內(nèi)血管的痙攣尚有爭議。以往認為偏頭痛的視覺先兆是由血管痙攣引起的，現(xiàn)在有確切的證據(jù)表明，這種先兆是由于皮質(zhì)神經(jīng)元活動由枕葉向額葉的擴布抑制(3mm/min)造成的。血管痙攣更像是視網(wǎng)膜性偏頭痛的始動原因，一些患者經(jīng)歷短暫的單眼失明，于發(fā)作期檢查，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈的痙攣。另外，這些患者對抗血管痙攣劑有反應(yīng)。與偏頭痛相關(guān)的聽力喪失和(或)眩暈可基于內(nèi)聽動脈耳蝸和(或)前庭分支的血管痙攣來解釋。血管痙攣可導(dǎo)致內(nèi)淋巴管或囊的缺血性損害，引起淋巴液循環(huán)損害，并最終發(fā)展成為水腫。經(jīng)顱多普勒(TCD)腦血流速度測定發(fā)現(xiàn)，不論是在偏頭痛發(fā)作期還是發(fā)作間期，均存在血流速度的加快，提示這部分患者顱內(nèi)血管緊張度升高。
7.離子通道障礙 很多偏頭痛綜合征所共有的臨床特征與遺傳性離子通道障礙有關(guān)。偏頭痛患者內(nèi)耳存在局部細胞外鉀的積聚。當(dāng)鈣進入神經(jīng)元時鉀退出。因為內(nèi)耳的離子通道在維持富含鉀的內(nèi)淋巴和神經(jīng)元興奮功能方面是至關(guān)重要的，腦和內(nèi)耳離子通道的缺陷可導(dǎo)致可逆性毛細胞除極及聽覺和前庭癥狀。偏頭痛中的頭痛則是繼發(fā)現(xiàn)象，這是細胞外鉀濃度增加的結(jié)果。偏頭痛綜合征的很多誘發(fā)因素，包括緊張、月經(jīng)，可能是激素對有缺陷的鈣通道影響的結(jié)果。
8.其他學(xué)說 有人發(fā)現(xiàn)偏頭痛于發(fā)作期存在血小板自發(fā)聚集和黏度增加。另有人發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者存在TXA2、PGLI2平衡障礙、P物質(zhì)及神經(jīng)激肽的改變。