(一)治療
腦栓塞的治療應(yīng)包括對(duì)于原發(fā)病即栓子來源器官病變的治療和腦栓塞的治療兩部分。腦栓塞的治療主要在于改善腦循環(huán)，減輕缺血缺氧所致的腦損害。各種治療措施與腦梗死大致相同，由于腦栓塞極易發(fā)生梗死后出血，故抗凝治療必須慎重。這是介紹治療時(shí)必須注意的問題。
1.一般處理
(1)腦栓塞患者一般較重，應(yīng)臥床休息，盡量少搬動(dòng)患者。患者如煩躁不安，可用鎮(zhèn)靜類藥物，但劑量不宜太大，以免影響意識(shí)水平的觀察。不用抑制呼吸的鴉片類藥物，在顱內(nèi)壓增高的情況下用這類藥物會(huì)導(dǎo)致呼吸突然停止。
(2)保持呼吸道通暢和心臟功能：及時(shí)清除患者口腔和鼻腔中的黏液、嘔吐物等。如發(fā)現(xiàn)患者通氣功能欠佳或氧分壓減低，應(yīng)及時(shí)插入氣管套管，加壓給氧，或考慮作氣管切開術(shù)，使用人工輔助呼吸器。由于栓子多數(shù)來源于心臟，所以應(yīng)特別注意心臟情況，維持正常心功能，最好有心電監(jiān)護(hù)，以排除因心律異常而導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙，也便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律變化。
(3)注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡：由于腦栓塞發(fā)病急，病情重，早期常有意識(shí)障礙、嘔吐頻繁，則可暫禁食48h，以免發(fā)生吸入性肺炎。72h后，如果患者仍不清醒可采用鼻飼飲食，以牛奶、豆?jié){等流食為主，液體進(jìn)入總量每天約2000ml。如合并有心臟病者，則液體量可限制在1500ml。
(4)加強(qiáng)護(hù)理防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.脫水降顱壓 是治療腦栓塞的主要措施之一，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用的是高滲脫水劑、利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素。高滲脫水劑以20%的甘露醇為最常用，通常以125～250ml快速靜脈滴注，根據(jù)病情可每6～8小時(shí)1次，反跳現(xiàn)象較輕，顱內(nèi)壓能降低46%～55%。缺點(diǎn)是有增加血容量的作用，如果是心源性腦栓塞，尤其合并心功能不全時(shí)，容易加重心臟負(fù)擔(dān)，從而加重病情。這種患者可以合理選用利尿藥如呋塞米(速尿)或利尿酸鈉等，也常用以降顱壓，特別是伴有心力衰竭的患者，效果較好。副作用是易引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意糾正。如無禁忌也可選用激素類藥物，如地塞米松10～20mg，加入液體靜脈點(diǎn)滴。
3.血管擴(kuò)張藥 部分作者主張用效果確實(shí)、作用快速的藥物。在適應(yīng)證的控制上應(yīng)比動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死更嚴(yán)格，若有意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高或腦脊液有紅細(xì)胞，禁忌應(yīng)用;病程已超過24h或心功能不全者，也不宜使用。常用的有罌粟堿、煙酸、碳酸氫鈉或山莨菪堿(654-2)靜滴，二氧化碳?xì)怏w間斷吸入和口服桂利嗪(腦益嗪)、雙氫麥角堿(海特琴)或桂利嗪(肉桂哌嗪)等，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的局部血容量。
但是也有作者認(rèn)為，在急性期，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代謝產(chǎn)物的積蓄，引起局部組織酸中毒，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，即過度灌注綜合征。如果在此時(shí)使用腦血管擴(kuò)張藥，會(huì)使病灶遠(yuǎn)處的血管擴(kuò)張，相反的引起病灶部位的血流減少，即引起腦內(nèi)盜血綜合征。所以一般不主張使用腦血管擴(kuò)張藥。如果要用，則應(yīng)當(dāng)早用，超過24h就不宜再用，以免產(chǎn)生腦內(nèi)盜血綜合征。
4.抗血小板聚集劑 阻止血小板的聚集，有助于預(yù)防心內(nèi)新血栓的形成，防止血管內(nèi)血栓繼續(xù)增殖擴(kuò)展，故在腦栓塞發(fā)病后就必須重視使用抗血小板聚集劑。通?？蛇x用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)等。阿司匹林在體內(nèi)能抑制血小板的許多功能，包括二磷酸腺苷等的釋放反應(yīng)，自發(fā)性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板內(nèi)的合成等。劑量50～75mg， 1次/d，飯后服。服用時(shí)需觀察胃腸道反應(yīng)，潰瘍患者禁用。婦女患者服用此藥效果不好。右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可對(duì)抗血小板的凝聚，減低血液黏稠度和改善微循環(huán)，但高分子化合物能增加血容量，對(duì)心臟病或腎病患者應(yīng)減少一半劑量應(yīng)用，以免引起心力衰竭。
5.抗凝及溶栓治療 應(yīng)用抗凝及溶栓療法，比動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的適應(yīng)證更嚴(yán)格，考慮溶栓劑易發(fā)生出血的并發(fā)癥，應(yīng)特別慎用。由于臨床上心源性腦栓塞最多見，為預(yù)防心內(nèi)形成新血栓以杜絕栓子的來源，同時(shí)防止腦血管內(nèi)的栓子或母血栓繼續(xù)增大，以避免腦梗死范圍擴(kuò)大，多采用抗凝治療。對(duì)慢性風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)者，較長期用有助于防止腦栓塞再發(fā)，且有預(yù)防心臟手術(shù)并發(fā)腦栓塞的作用。有人主張對(duì)心肌梗死所致者只短期使用，通常為6個(gè)月或更短即可。炎癥性病變所致的腦栓塞，如亞急性感染性心內(nèi)膜炎等，禁忌應(yīng)用。
通常在嚴(yán)格觀察出、凝血時(shí)間，凝血酶原活動(dòng)度和時(shí)間的條件下，先給予肝素鈣(低分子肝素)治療，也可選用新雙豆素，劑量應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。
6.頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉 部分專家建議頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉能減輕腦栓塞的癥狀。操作簡易，無需特殊的器械和藥物，故常被采用。但是治療應(yīng)早期進(jìn)行，開始越早，療效就越佳，臨床常見在起病24h內(nèi)封閉可明顯好轉(zhuǎn)。一般1次/d，約10次為1療程。其治療機(jī)制是阻滯頸星狀交感神經(jīng)節(jié)后纖維，能使腦血管擴(kuò)張，以解除梗死灶周圍的血管痙攣，也可促使栓子移向小血管而縮小腦梗死的范圍。對(duì)年輕的無動(dòng)脈硬化患者療效較好。
頸星狀交感神經(jīng)節(jié)封閉的方法是患者仰臥，頸背下墊一小枕，使頸部過伸，穿刺點(diǎn)位于病變側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣距鎖骨上2橫指處，以碘酊及酒精消毒皮膚，鋪上孔巾，用0.5%的普魯卡因作局部皮下浸潤麻醉，以左手食指和中指分開將胸鎖乳突肌和其下的頸動(dòng)脈拉向外側(cè)，右手持22號(hào)針垂直刺入;當(dāng)針尖觸及橫突時(shí)，將針后退少許，約1cm，再向內(nèi)及后下方徐徐刺入，直抵脊柱第6頸椎體外側(cè);稍后退抽吸，無血液、腦脊液及氣體，即可緩慢注入0.5%～1%的普魯卡因10～20ml，封閉成功，在10～15min內(nèi)可出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征。
通常應(yīng)注意先行普魯卡因皮試以排除過敏，穿刺部位不能過低，以防刺入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙、頸或椎動(dòng)脈、頸靜脈、肺尖等。嚴(yán)重肺氣腫者禁用，如患者已開始抗凝治療也不宜使用。
7.神經(jīng)保護(hù)劑 缺血超早期，神經(jīng)元膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)停止，神經(jīng)元去極化，鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致興奮性氨基酸增多，加劇鈣離子內(nèi)流和神經(jīng)元去極化，致細(xì)胞的結(jié)構(gòu)破壞。
(1)鈣通道阻滯藥：尼莫地平，20～40mg,3次/d;尼莫地平(尼莫通)，30g,3次/d;桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d等。低血壓者和顱內(nèi)壓增高者慎用。
(2)興奮性氨基酸受體拮抗藥：如鎂離子鹽。
(3)自由基清除劑：維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD等。
(4)神經(jīng)營養(yǎng)因子：如神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)、NGF轉(zhuǎn)化生長因子(TGFS)等。
(5)神經(jīng)節(jié)苷脂：主要是單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)等。
8.亞低溫治療 在急性期，如條件允許可考慮適當(dāng)早期給予亞低溫治療。亞低溫對(duì)缺血性的腦損傷亦有肯定意義，不但減輕梗死后的病理損害程度，而且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予。
9.康復(fù)治療 宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和一般訓(xùn)練方法的教育，鼓勵(lì)患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時(shí)輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。尤其是日常生活訓(xùn)練如進(jìn)食、洗臉、梳頭、穿衣、刷牙和寫字等。同時(shí)要使患者、家屬了解有關(guān)康復(fù)知識(shí)，恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力，這樣有利于康復(fù)。
10.其他治療
(1)調(diào)整血壓：多強(qiáng)調(diào)血壓降到病前基礎(chǔ)血壓水平，不宜過低。在高血壓腦病時(shí)也應(yīng)注意此點(diǎn)。常用25%的硫酸鎂10ml，靜脈點(diǎn)滴，或其他比較緩和的降壓藥物。
(2)腦代謝賦活劑：廣泛應(yīng)用于急性腦血管病患者，常用的有腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等。
(3)抗感染治療：對(duì)于由亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥及其他感染所致腦栓塞，必須根據(jù)可能的病原，采用足量有效的、敏感的抗生素治療。最好根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，來選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩?br /> (4)氣栓處理時(shí)患者應(yīng)取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應(yīng)盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密觀察并抗癲癇治療。脂肪栓處理可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張藥靜脈滴注。
(二)預(yù)后
腦栓塞的預(yù)后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴(yán)重程度。腦栓塞急性期病死率為5%～15%，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后較差，存活的腦栓塞病人多遺留嚴(yán)重后遺癥。如栓子來源不能消除，10%～20%的腦栓塞病人可能在病后10天內(nèi)再發(fā)，反復(fù)發(fā)作的腦栓塞的死亡率高于首次發(fā)作者，預(yù)后不好。