臨床表現(xiàn)
與腦動(dòng)脈硬化性腦梗死患者發(fā)病不同，一般認(rèn)為腦栓塞發(fā)病急，病情較重，可能是由于脫落的栓子突然堵塞腦血管，側(cè)支循環(huán)尚來不及建立，腦組織無緩慢缺血的適應(yīng)過程，往往在中等動(dòng)脈起始部發(fā)生梗死可造成大片狀腦梗死。主要臨床特點(diǎn)如下。
1.一般資料
(1)關(guān)于發(fā)病年齡：由于栓子來源不同，腦栓塞發(fā)病年齡也不同。如風(fēng)濕性心臟病引起者，發(fā)病年齡以中青年為主。若為冠心病、心肌梗死、心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化者多見于老年人。
(2)常有引起栓子來源的原發(fā)病的癥狀和體征，甚至可伴有腦以外器官栓塞的癥狀或體征，如風(fēng)濕性冠心病伴心房纖維顫動(dòng)有心肌缺血的臨床表現(xiàn)，亞急性感染性心內(nèi)膜炎可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、胸悶的表現(xiàn)，心肌梗死有胸痛等表現(xiàn)，脂肪栓塞可有長骨骨折的表現(xiàn)等。
2.發(fā)病情況 急驟起病是主要特點(diǎn)，是發(fā)病最急的疾病之一，大多數(shù)患者病前無任何前驅(qū)癥狀，活動(dòng)中突然起病，絕大多數(shù)癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)病情發(fā)展到最高峰。少數(shù)患者在數(shù)天內(nèi)呈階梯樣或進(jìn)行性惡化。約半數(shù)患者起病時(shí)有意識(shí)障礙，但持續(xù)時(shí)間短暫。
3.神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 腦栓塞多數(shù)發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈最常見。栓塞引起的神經(jīng)功能障礙，取決于栓子數(shù)目、范圍和部位。急性起病時(shí)可有頭痛、頭暈或局限性疼痛。
(1)大腦中動(dòng)脈栓塞：最常見，其臨床表現(xiàn)為主干栓塞時(shí)引起病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。優(yōu)勢(shì)半球動(dòng)脈主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡;大腦中動(dòng)脈深支或豆紋動(dòng)脈栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損，可有失語。大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球可引起運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用;非優(yōu)勢(shì)半球可引起對(duì)側(cè)偏側(cè)忽略癥等體象障礙。少數(shù)患者可出現(xiàn)局灶性癲癇。
(2)大腦前動(dòng)脈栓塞時(shí)可產(chǎn)生病灶對(duì)側(cè)下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強(qiáng)握反射，可伴有尿潴留。
(3)大腦后動(dòng)脈栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限盲，病灶對(duì)側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛。病灶對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥，各種眼肌麻痹等。
(4)基底動(dòng)脈栓塞最常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)。若基底動(dòng)脈主干栓塞可出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴(yán)重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。
診斷
1.起病急驟 多數(shù)無前驅(qū)癥狀，發(fā)病急驟，以秒計(jì)，發(fā)病后常于數(shù)秒鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。
2.多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征 如偏癱，偏身感覺障礙和偏盲，在主半球則有運(yùn)動(dòng)性失語或感覺性失語。少數(shù)患者為眩暈、嘔吐、眼震及共濟(jì)失調(diào)?？捎卸虝阂庾R(shí)喪失，或局限或全身抽搐，嚴(yán)重患者可以有昏迷、消化道出血、腦疝，甚至很快死亡。
3.有產(chǎn)生栓子來源的疾病 多數(shù)患者有產(chǎn)生栓子來源的疾病如心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等，尤其是心房纖顫的癥狀和體征。
4.腦CT掃描或MRI檢查 發(fā)病后24～48h后腦CT掃描可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并有一定的占位效應(yīng)。但是在24h內(nèi)做腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞。腦MRI檢查能較早發(fā)現(xiàn)梗死灶及小的栓塞病灶，對(duì)腦干及小腦病變腦MRI檢查明顯優(yōu)于腦CT掃描。

本病常需與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等急性腦血管病鑒別。腦CT掃描有助于出血腦血管病與缺血性腦血管病的鑒別。但是對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的碎片脫落造成的腦栓塞，臨床上腦CT掃描或MRI檢查均不易與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和細(xì)致檢查才能區(qū)分。
1.動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死和腦栓塞都是缺血性腦血管病。臨床上統(tǒng)稱為腦梗死。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同。
(1)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)病情達(dá)到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞發(fā)病年齡不定，多無前驅(qū)癥狀，起病急驟，幾秒至2～3min，便出現(xiàn)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
(2)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語、感覺障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來的固體、氣體、液體等栓子阻塞而引起，病因多在腦循環(huán)外。
(3)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動(dòng)或失語。腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)病史，突然發(fā)病。
(4)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史。腦栓塞既往病史多種多樣，主要見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病等合并房顫等。
(5)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死以半身不遂和語言不利為主要癥狀，多無意識(shí)障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、失語、偏癱等臨床表現(xiàn)。
2.腦出血 腦出血和腦栓塞雖然神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但是兩種性質(zhì)不同的腦血管病。
(1)腦出血一般發(fā)生在情緒激動(dòng)，身體劇烈活動(dòng)或集中腦力工作的時(shí)候。腦栓塞是由于心臟疾病、動(dòng)脈血管硬化等導(dǎo)致栓子脫落引起，病前多無誘因，腦栓塞發(fā)病更急。
(2)病情進(jìn)展情況：腦出血雖然病情進(jìn)展較快，可以在幾分鐘內(nèi)發(fā)病，但是多數(shù)都是進(jìn)展幾個(gè)小時(shí)，而腦栓塞一般是在幾秒至幾分鐘的時(shí)間，所以后者更快。
(3)腦出血多有高血壓等病史，而腦栓塞多有心臟病，尤其是合并房顫的心臟病或有其他栓子的來源。
(4)腦CT掃描能夠明確診斷。
3.蛛網(wǎng)膜下隙出血 蛛網(wǎng)膜下隙出血也是起病急驟的腦血管病，不容易與腦栓塞鑒別。但是蛛網(wǎng)膜下隙出血雖為急驟發(fā)病，但是多伴有劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛，頻繁嘔吐，臨床上除了腦膜刺激征陽性外，一般沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，即一般不引起肢體癱瘓。部分患者有煩躁不安、譫妄、幻覺等精神癥狀?；虬橛谐榇ぜ盎杳缘缺憩F(xiàn)。早期腦CT掃描可見蛛網(wǎng)膜下隙或腦室內(nèi)有高密度血液影，腰穿檢查為均勻一致性血性腦脊液，壓力增高。蛛網(wǎng)膜下隙出血分為兩型：
(1)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下隙所致。臨床上蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見的病因是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形。
(2)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血是因腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙或由腦室系統(tǒng)流入蛛網(wǎng)膜下隙所致。
兩者的鑒別主要依靠腦CT掃描。