(一)治療
老年患者的藥物治療是一個(gè)較復(fù)雜的問題。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明老年人胃腸道血流減少但不影響脂溶性藥物的吸收。因老年人脂肪含量增加，使藥物分布容積增大。肝腎功能減退導(dǎo)致排泄能力下降，肝功能下降導(dǎo)致合成血漿蛋白減少而使血漿游離藥物濃度增加。此外，老年人藥效學(xué)改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物更加敏感，副反應(yīng)明顯增加。由于常伴有軀體疾病而服用其他藥物，老年人使用抗抑郁藥物時(shí)，各種藥物之間相互作用問題亦應(yīng)予以重視。因此，老年病人藥物治療首先考慮的是副反應(yīng)問題，其次才是療效問題。
1.藥物治療 三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)是脂溶性藥物，口服吸收快，約90%與血漿蛋白結(jié)合，大部分從尿中排出。TCA有提高情緒、緩解焦慮、增進(jìn)食欲、改善睡眠等作用，對各種抑郁狀態(tài)均有效。禁忌證是嚴(yán)重的心、肝、腎疾病、癲癇、急性閉角型青光眼及對TCA過敏者。TCA有許多副作用，最常見的是抗膽堿作用、心血管副作用及影響心臟的傳導(dǎo)。有報(bào)道，老年病人服用三環(huán)抗抑郁劑50～100mg/d即可以達(dá)到有效濃度。但初始劑量應(yīng)從25mg/d開始，第1周劑量不超過50mg/d，以后如果病人能耐受則逐漸加至治療劑量。有效劑量6～8周無效再換用其他藥物。TCA的抗膽堿作用有時(shí)造成意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、和記憶減退。
四環(huán)類抗抑郁劑馬普替林對老年人和患有心血管疾病者較好。療效與TCA類藥物相似，服法、劑量也相同。米安色林(Tolvon)為新一代四環(huán)類抗抑郁劑，無抗膽堿能作用，也無心血管系統(tǒng)副反應(yīng)，與抗高血壓藥也無相互作用。劑量30～60mg/d。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是20世紀(jì)80年代末及90年代陸續(xù)上市的抗抑郁新藥，其抗抑郁效果得到許多研究的證實(shí)，副反應(yīng)主要為5-HT亢進(jìn)癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。而抗膽堿能副反應(yīng)比三環(huán)類抗抑郁劑要小的多。對老年病人無疑應(yīng)從最低有效劑量開始。因均無鎮(zhèn)靜作用宜清晨頓服。需要注意的是，應(yīng)用SSRI后換用其他三環(huán)類抗抑郁劑需間隔較長時(shí)間。
2.睡眠剝奪治療 每周剝奪1或2次一夜睡眠，中間可間隔2～3天。進(jìn)步后可逐漸延長間隔。具體作法是病人起床后約40h不睡眠，監(jiān)督病人到第2天晚上平時(shí)上床睡覺時(shí)才睡覺。適應(yīng)證是中度抑郁，幾乎無副反應(yīng)。缺點(diǎn)是療效維持時(shí)間較短。對有諸多禁忌證的老年病人雖顯原始，也可一試。
3.電休克治療 電休克療法(ECT)主要適用于對抗抑郁藥無效或因某些原因不能耐受抗抑郁劑引起的不良反應(yīng);有強(qiáng)烈自殺觀念急需很快控制病情。抑郁發(fā)作期每周治療3次，也可根據(jù)病情決定治療次數(shù)。對ECT治療反應(yīng)良好者可作為維持治療，每4～6周1次會(huì)起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。常見副反應(yīng)為遺忘及譫妄(劉宏巖，1995)。
4.心理治療 心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常需與藥物治療相配合。有明顯心理社會(huì)因素及不良環(huán)境所致抑郁可選用支持性心理治療，對明顯依賴和回避行為可選用認(rèn)知和行為治療。適應(yīng)證是輕度抑郁焦慮或重度抑郁恢復(fù)期。
5.維持治療 有文獻(xiàn)報(bào)道，60歲以上的老年抑郁患者，第1次發(fā)病后24個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，發(fā)作次數(shù)越多緩解期也逐漸縮短。發(fā)病年齡越大，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性也越高。大部分研究者主張，對60歲以上第1次起病的抑郁病人，在達(dá)到臨床痊愈后至少應(yīng)維持治療1年;若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則維持治療2年或更長。抑郁狀態(tài)病人的常見護(hù)理及相關(guān)因素、護(hù)理措施。
6.暴力行為的危險(xiǎn)
(1)相關(guān)因素：
①與老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)有關(guān)，如心境惡劣、消極觀念、焦慮、失眠為主的病人。
②與合并嚴(yán)重軀體疾病或久治不愈有關(guān)，病人痛苦難忍產(chǎn)生無望、無助感。
③與年齡有關(guān)，隨年齡增長自殺率上升。
④與生活、安全沒有保障有關(guān)，如獨(dú)居無人照顧;經(jīng)濟(jì)困難，支持系統(tǒng)不得力甚至遭冷落或虐待的病人。
(2)護(hù)理措施：
①評估病人自殺行為意念的原因和可能的自殺行為方式。觀察其先兆表現(xiàn)，如表情極度痛苦，嚴(yán)重睡眠障礙;口頭或文字遺囑、贈(zèng)與他人物品財(cái)產(chǎn)，收藏藥物或自殺工具等。
②遵醫(yī)囑為病人治療處理軀體疾病或不適。
③提供支持性伙伴關(guān)系，表示對病人的理解，引導(dǎo)其回顧一生中有成就的事情，以增強(qiáng)生活信心。
④控制病人的生活和治療環(huán)境，如去除危險(xiǎn)物品和處理可供其自殺的設(shè)施等。
⑤教給病人照顧者了解觀察病人自殺觀念，行為及護(hù)理的方法。并指出老年人自殺行為多在家中進(jìn)行，所以病情嚴(yán)重者要住院治療。
7.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量。
(1)相關(guān)因素：
①與精神癥狀有關(guān)，如病人心境惡劣、活動(dòng)少而食欲下降;或有自責(zé)，產(chǎn)生無用感而進(jìn)食量少或拒食。
②與軀體不適有關(guān)，如病人合并軀體疾病，當(dāng)消化、吸收和排泄功能改變時(shí)，機(jī)體攝取熱量能力降低。
(2)護(hù)理措施：
①評估病人飲食習(xí)慣和嗜好，必要時(shí)制定專用食譜或飲食護(hù)理計(jì)劃。
②依不同情況對病人進(jìn)行勸食、喂食、鼻飼及輸液，以保證其營養(yǎng)攝入滿足機(jī)體需要量。
③遵醫(yī)囑治療處理病人軀體疾病和不適。
④告訴病人進(jìn)食不足、拒食對健康和康復(fù)的影響，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。教給病人照顧者飲食護(hù)理的方法。
8.自理缺陷
(1)相關(guān)因素：
①與精神癥狀有關(guān)，病人精神運(yùn)動(dòng)性抑制而進(jìn)行自理困難，且情緒低落而無心進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生和修飾。
②與軀體不適或肢體活動(dòng)受限有關(guān)。
(2)護(hù)理措施：
①評估病人自理缺陷的程度和原因，并給予其所需要的護(hù)理與幫助。以保持病人身體舒適，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。
②帶動(dòng)病人進(jìn)行力所能及的生活自理，對其表現(xiàn)進(jìn)步及時(shí)給予肯定和表揚(yáng)。情況允許時(shí)與病人一起制定生活自理計(jì)劃或日?；顒?dòng)時(shí)間表。
③告訴病人個(gè)人執(zhí)行自理不僅可以滿足其心理需要，還能提高生活及戰(zhàn)勝疾病的信心。教給病人照顧者生活護(hù)理方法，并指出督促病人自我護(hù)理的重要意義。
9.焦慮
(1)相關(guān)因素：
①與精神癥狀有關(guān)，老年期抑郁狀態(tài)病人伴有焦慮者多于非老年抑郁狀態(tài)者，或與疑病有關(guān)。
②與軀體不適有關(guān)，軀體疾病，藥物副作用、失眠等引起身體不適后產(chǎn)生焦慮。
③與他人對病人缺乏理解和關(guān)心有關(guān)。
(2)護(hù)理措施：
①評估病人焦慮的程度和原因。
②提供安全和舒適的環(huán)境，如室內(nèi)光線柔和、少噪音可減少對病人感官的刺激。護(hù)士對病人表示同情和理解，不再和他提要求或要求他做決定。
③與醫(yī)生配合治療處理病人的軀體不適，藥物副作用和失眠等。
④指導(dǎo)病人采用：仰視控制呼吸、垂肩等方法以中斷或降低焦慮。教給病人照顧者幫助病人減輕焦慮程度的方法。講清楚支持系統(tǒng)對病人心理康復(fù)的重要作用。
(二)預(yù)后
一般來說老年期抑郁癥發(fā)病期比青壯年要長，間歇期較短，有的呈遷延病程，多數(shù)患者療效不滿意，預(yù)后較差。有關(guān)本病的預(yù)后，Post曾提出“三分之一”原則，即在老年抑郁中1/3會(huì)有改善，1/3不變，1/3越來越差(Post F，1987)。Cole(1990)的研究表明，有25%的老年抑郁病人經(jīng)治療會(huì)完全康復(fù)并保持這種狀態(tài)，60%的病人會(huì)復(fù)發(fā)，近20%的病人會(huì)持續(xù)處于病態(tài)之中。
Andre(1991)等認(rèn)為，老年重性抑郁的特點(diǎn)是誤診和復(fù)發(fā)。住院的重癥抑郁一半會(huì)恢復(fù)正常，在此后的一年之內(nèi)1/3～2/3的病人將復(fù)發(fā)(Andre Allen，1991)。Ayd(1983)稱，31歲至50歲的病人抑郁未經(jīng)治療的自然病程是9～18個(gè)月，而50歲以后增加至3～5年。有社會(huì)支持系統(tǒng)也是病人預(yù)后良好的指征之一。