老年期抑郁障礙

(一)發(fā)病原因
情感障礙的病因目前還不清楚，可能與病前性格、遺傳、生化和社會心理因素等有關(guān)。老年期抑郁癥患者病前性格多有固執(zhí)己見、依賴性強、心胸狹窄、辦事認真等特點。多數(shù)人發(fā)病前有社會心理誘發(fā)因素，最常見的誘因往往在退休后社會生活范圍縮小，住在與鄰居相隔的單元房內(nèi)與鄰居間不相來住，環(huán)境改變，受身體條件的限制，與同事間的交往中斷，人與人之間阻隔，有被社會拋棄的失落感。家庭中子女已長大成人參加工作學(xué)習(xí)，甚至婚后分家單過。加之生活方式的不同，而同老年人在一起生活時間減少，使老年人感到寂寞孤獨。離、退休后或勞動能力喪失、經(jīng)濟來源減少在家庭中的地位和角色改變，同時老年人特殊的年齡階段，生活負性事件會不斷出現(xiàn)，如喪失配偶、親朋好友死亡以及家庭矛盾、意外事件等諸多因素都容易使老年人產(chǎn)生悲觀情緒。社會環(huán)境因素和病前性格、以往痛苦遭遇和原有的健康狀況等潛在因素，促使其發(fā)生心理方面的改變，從而導(dǎo)致老年抑郁癥的發(fā)生。盡管這些因素錯綜復(fù)雜并相互交織，但是這并不影響大多數(shù)醫(yī)生對老年人情感障礙的診斷和治療。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳因素 Kay(1959)對一組不同年齡起病的老年抑郁病人進行調(diào)查，首先報道老年期首次起病患者的遺傳負荷明顯低于早年起病者。沈漁邨等(1990)的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)晚發(fā)病人有情感障礙家族史者占14.7%，而早發(fā)單相抑郁患者為45.5%有顯著差異。于欣(1996)對首發(fā)年齡大于60歲的45位情感障礙患者進行分析，單相躁狂及雙相情感障礙共11例，單相抑郁34例，有情感障礙家族史者2例，占4.4%(于欣，1996)。由此推測遺傳因素在發(fā)病中的作用隨年齡增大而減少。
2.社會心理因素 國內(nèi)陳耀銀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁在病前重大生活事件發(fā)生率與中青年相似，但事件嚴重性較重。事件類型為家庭沖突及軀體疾病。而中青年事件類型是個人、工作、學(xué)習(xí)。居喪反應(yīng)是常見的，這種不良心境可持續(xù)1個月。如能保持正常適應(yīng)能力，應(yīng)視為正常反應(yīng)。并非每個遭受重大生活事件都患病，也不一定患情感障礙。
3.病前人格特征 正常老化過程也常伴有人格特征的改變，如孤僻、被動、依賴和固執(zhí)等。Post(1972)和Abrams(1987)發(fā)現(xiàn)本病患者有明顯人格缺陷，與正常老年人比有突出的回避和依賴人格特征。老年人軀體疾病的存在可使這些特征更突出。
4.生化代謝異常 近年研究發(fā)現(xiàn)單相抑郁癥患者血中(去甲腎上腺素)NE、腦脊液中NE、3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)及其代謝產(chǎn)物不是降低而是升高。而且單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)升高NE、5-HT作用發(fā)生快，臨床顯效時間慢，使情感障礙的單胺學(xué)說受到挑戰(zhàn)。Segal(1974)首先提出受體假說，認為抑郁癥是腦內(nèi)NE、5-HT受體超敏所致，受體超敏可能是抑郁病人大腦突觸部位可利用的單胺減少的適應(yīng)性反應(yīng)，抗抑郁藥物降低受體敏感性達到治療作用。但帕羅西汀不下調(diào)β受體敏感性。5-HT在抗抑郁藥物和情感疾病的研究領(lǐng)域一直受到重視，選擇性5-HT耗竭劑可逆轉(zhuǎn)TCAs和MAOIs的抗抑郁作用，自殺者腦內(nèi)5-HIAA含量明顯降低。有人發(fā)現(xiàn)，腦脊液5-HT濃度與抑郁程度相關(guān)，濃度越低抑郁越重。此外，DA和GABA、膽堿能系統(tǒng)功能障礙也與情感性障礙有關(guān)。
無論作用于單胺攝取還是受體阻滯的藥物，都是從第一信使角度出發(fā)。Wachtel(1988)提出第二信使假說：正常情況下，NE由cAMP傳遞信息，Ach由磷酸酰肌醇系統(tǒng)傳遞信息，雙方平衡保持情緒正常。cAMP系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致抑郁，而增強則導(dǎo)致躁狂。
5.神經(jīng)內(nèi)分泌 正常老年人和抑郁性障礙的神經(jīng)內(nèi)分泌改變是常見的。有時同一病人既有遲鈍的TRH反應(yīng)，又有異常的DST，有的只有其中之一，有的兩者皆無。年齡因素本身(60歲以上男性)即可造成遲鈍的TRH反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)分泌改變的病理生理意義還不明確，有待進一步闡明。
6.大腦解剖結(jié)構(gòu)和病理改變 CT和MRI技術(shù)相繼用于情感性障礙的研究。45歲以上抑郁病人皮質(zhì)下腦組織結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生率增加已經(jīng)得到MRI影像學(xué)的證實。這些損害可能與老年期抑郁的發(fā)生和預(yù)后有關(guān)(Krishnan et al，1988)。國內(nèi)王家華等(1996)發(fā)現(xiàn)，有增齡性腦改變的老年人抑郁發(fā)病率高于無改變者，焦慮發(fā)生率也高。關(guān)于老年情感障礙患者有無大腦形態(tài)學(xué)改變還不成熟，有待進一步積累資料追蹤研究。