(一)治療
1.處理原則 一經(jīng)診斷，應(yīng)迅速采用強(qiáng)有力的非手術(shù)治療措施。根據(jù)病人對(duì)治療的早期反應(yīng)，來(lái)決定進(jìn)一步采取何種治療對(duì)策。如經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)的非手術(shù)治療和觀察，病情趨于穩(wěn)定，全身膿毒癥表現(xiàn)減輕，腹部癥狀和體征開(kāi)始緩解，則繼續(xù)采用非手術(shù)療法。一旦對(duì)非手術(shù)治療反應(yīng)不佳，即使病情沒(méi)有明顯惡化或病情一度好轉(zhuǎn)后再度加重，則應(yīng)積極地進(jìn)行膽道減壓引流。早期有效地解除膽道梗阻、降低膽壓是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本著眼點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期實(shí)踐證明，外科手術(shù)是最迅速、最確切的膽管減壓方法。但是，急癥手術(shù)也存在一些不利之處：首先，患者處于嚴(yán)重感染中毒狀態(tài)下，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力均差，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率較擇期手術(shù)高;第二，局部組織因急性炎變，有時(shí)合并凝血功能障礙甚至伴有肝硬化、門(mén)靜脈高壓，加以過(guò)去膽道手術(shù)所形成的瘢痕性粘連等，常給手術(shù)帶來(lái)很大困難，少數(shù)極困難者亦有由于滲血不止或找不到膽管而被迫終止手術(shù);第三，由于此癥常發(fā)生在合并有復(fù)雜膽道病理改變的基礎(chǔ)上，如廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄，在全身和局部惡劣條件下，不允許較詳細(xì)探查和處理肝內(nèi)膽管和肝臟病變，常需再次手術(shù)解決。近年來(lái)，非手術(shù)膽管減壓術(shù)已成為急性梗阻性化膿性膽管炎急癥處理方法之一，對(duì)膽道起到一定的減壓作用，使病人渡過(guò)急性期，經(jīng)充分檢查和準(zhǔn)備后，行計(jì)劃性擇期手術(shù)，從而避免因緊急手術(shù)時(shí)可能遺留的病變而需二期手術(shù)處理。但是，各種非手術(shù)膽管減壓方法的治療價(jià)值是有限的，有其特定的適應(yīng)證，并且存在一定的并發(fā)癥，不能完全取代傳統(tǒng)的手術(shù)引流。因此，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的具體病情、梗阻病因及可能的肝膽系統(tǒng)病變范圍來(lái)選擇有利的膽道減壓方式和時(shí)機(jī)，并處理好全身治療和局部治療、手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系。
2.全身治療 目的是有效地控制感染、恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、糾正全身急性生理紊亂、積極地防治休克以及維護(hù)重要器官功能，為患者創(chuàng)造良好的手術(shù)時(shí)機(jī)，是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本措施，也是膽道減壓術(shù)圍術(shù)期處理的重要內(nèi)容。
(1)一般處理措施：
①全面檢查：對(duì)病人的主要臟器功能進(jìn)行全面檢查，除體格檢查外，需緊急檢查血尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，肝、腎功能，凝血酶原時(shí)間，血鉀、鈉、氯、血糖，二氧化碳結(jié)合力，心電圖，血?dú)夥治龅取?br /> ②糾正全身狀態(tài)：對(duì)伴有低蛋白血癥及維生素缺乏、凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)采取預(yù)防措施和全身支持治療。例如給予輸新鮮血、血漿、人血白蛋白、維生素(B、C、K族)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、人血丙種球蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。常規(guī)應(yīng)用雷尼替丁等制酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。
③其他：禁食及胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者采取物理降溫，因用藥物降溫常對(duì)肝臟不利，故應(yīng)慎用;解痙止痛。
(2)糾正全身急性生理紊亂：
①補(bǔ)充血容量和糾正脫水：應(yīng)在動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)、心肺功能等監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，糾正脫水。
②糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒：急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病時(shí)往往由于病人不能進(jìn)食，頻繁嘔吐，腸麻痹和腹腔內(nèi)大量滲出而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。黃疸病人血鉀常低于正常人，有時(shí)很低，以一般方式難以糾正，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀并參考所測(cè)得的數(shù)據(jù)，給予有計(jì)劃的糾正。AFC時(shí)經(jīng)常伴有代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉溶液，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定值給予，24h可給400～600ml。若病人有心、腎功能不全，須限制鈉鹽攝入者，則可改用三羥基氨基甲烷(THAM)80～100ml。
③營(yíng)養(yǎng)和代謝支持：急性梗阻性化膿性膽管炎病人處于全身高代謝狀態(tài)，同時(shí)由于肝臟首先受累而易于發(fā)生代謝危機(jī)。因此，當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定后即應(yīng)經(jīng)胃腸外途徑給以營(yíng)養(yǎng)和代謝支持。急性梗阻性化膿性膽管炎宿主糖和氨基酸代謝紊亂，表現(xiàn)為肝細(xì)胞糖異生抑制和清除非支鏈氨基酸的功能障礙，因而應(yīng)充分考慮到急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)病人的代謝病理特征設(shè)計(jì)合理的TPN配方。有必要調(diào)整輸入氨基酸的構(gòu)成比，輸入富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液，以促進(jìn)體內(nèi)氨基酸的利用和肝臟蛋白質(zhì)合成。肝功能異?；颊咭撞捎弥?、長(zhǎng)鏈混合脂肪乳或結(jié)構(gòu)脂肪乳。谷氨酰胺對(duì)胃腸道具有特殊的營(yíng)養(yǎng)作用，腸黏膜的生長(zhǎng)需要大量的谷氨酰胺，它在保護(hù)胃腸道黏膜屏障、防止細(xì)菌和毒素移位方面具有重要價(jià)值。如胃腸道能利用，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。肝膽道疾病或胰腺疾病處于高代謝時(shí)，可選用以蛋白質(zhì)水解物或氨基酸混合物為氮源的要素膳，如Isocal、Vivonex、愛(ài)倫多。肝功能衰竭者可應(yīng)用低蛋白、高支鏈氨基酸的膳食，如Hepatic-Aid。
(3)抗菌藥物治療：合理地選擇抗菌藥物是有效地控制感染的重要環(huán)節(jié)之一。急性梗阻性化膿性膽管炎的細(xì)菌大多來(lái)自腸道，最常見(jiàn)的是混合細(xì)菌感染。在選用藥物時(shí)，應(yīng)首先選用對(duì)細(xì)菌敏感的廣譜抗菌藥物，既要注意能控制需氧菌，又要注意控制厭氧菌，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要足量和聯(lián)合用藥，這既可擴(kuò)大抗菌譜、增強(qiáng)抗菌效果，又可降低和延緩耐藥性的產(chǎn)生。關(guān)于急性膽道感染的抗菌藥物治療方案尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)膽汁細(xì)菌譜及其對(duì)藥物敏感性、藥物抗菌譜及毒性反應(yīng)、藥物在膽汁中的排泄和血中的濃度、患者機(jī)體狀態(tài)等選擇膽道抗感染藥物。但必須注意，急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)膽道梗阻和肝臟功能損害均嚴(yán)重影響抗菌藥物向膽道的排泄，抗菌藥物在膽道內(nèi)的濃度明顯下降或?yàn)榱恪Ｒ虼?，抗菌藥物在血中的濃度及抗菌譜比其在膽汁中的濃度更為重要。應(yīng)用抗菌藥物旨在控制膽道感染引起菌血癥，對(duì)原發(fā)病治療價(jià)值較小。在膽汁中能達(dá)到有效濃度的抗菌藥物有青霉素、部分合成青霉素、頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類(lèi)藥物及甲硝唑。在未能確定膽道感染的致病菌或未行藥敏試驗(yàn)的情況下，可選擇第二代或第三代頭孢菌素與甲硝唑配伍應(yīng)用。近年有些學(xué)者提出通過(guò)門(mén)靜脈給予抗菌藥物的方法最為合理。它的優(yōu)點(diǎn)是明顯提高了入肝的藥物濃度。插管可選經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈或臍靜脈。在用抗菌藥物的治療時(shí)，一旦感染控制，不宜過(guò)早停藥，力求治療徹底，以免復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)考慮繼發(fā)真菌二重感染問(wèn)題。此外，還應(yīng)注意卡那霉素、慶大霉素等對(duì)腎臟的毒性作用。
(4)防治休克：出現(xiàn)休克時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，作好中心靜脈壓的測(cè)定和監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)分析。留置導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)的尿量和比重。防治休克主要包括以下幾個(gè)方面：①擴(kuò)充血容量：有效血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及時(shí)補(bǔ)充和改善微循環(huán)及心排出量，則休克難以糾正。擴(kuò)容的液體包括膠體液、晶體液和葡萄糖液。應(yīng)根據(jù)病人具體情況合理組合才能維持內(nèi)環(huán)境的恒定。開(kāi)始可用平衡鹽溶液及右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，以增加循環(huán)血量及滲透壓，改善微循環(huán)和預(yù)防血栓形成，繼之輸給葡萄糖鹽水和葡萄糖溶液。維持每小時(shí)尿量30ml以上。②糾正酸中毒：糾正酸中毒可以改善微循環(huán)，防止彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生和發(fā)展，并可使心肌收縮力加強(qiáng)和提高血管對(duì)血管活性藥物的效應(yīng)。如酸中毒不糾正，則休克也難以控制。常用5%碳酸氫鈉250～500ml。③血管活性藥物的應(yīng)用：有擴(kuò)血管和縮血管兩類(lèi)藥物。無(wú)論應(yīng)用何種血管活性藥物，有效血容量必須補(bǔ)足，酸中毒必須糾正，這對(duì)擴(kuò)血管藥來(lái)講尤為重要。除早期輕型休克或高排低阻型可單獨(dú)應(yīng)用縮血管藥外，晚期病例或低排高阻型宜采用擴(kuò)血管藥，如山莨菪堿(654-2)、阿托品、酚妥拉明(芐胺唑啉)等。也可擴(kuò)血管藥和縮血管藥聯(lián)合應(yīng)用，常用的藥物為多巴胺或多巴酚丁胺與間羥胺(阿拉明)聯(lián)用，既可增加心排出量又不增加外圍血管阻力，并擴(kuò)張腎動(dòng)脈，以維護(hù)腎功能?？s血管藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)以選用間羥胺或去氧腎上腺素(新福林)為宜。應(yīng)用血管活性藥物時(shí)宜將收縮壓維持在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，不宜過(guò)高，脈壓差維持在2.7～4.0kPa(20～30mmHg)以上。④腎上腺糖皮質(zhì)激素：能抑制膿毒癥時(shí)活化巨噬細(xì)胞合成、釋放促炎性細(xì)胞因子，以及改善肝臟代謝，因而有助于控制急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)肝內(nèi)及全身炎癥反應(yīng)。能使血管擴(kuò)張改善微循環(huán)，增強(qiáng)對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)，在一定程度上具有穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜的作用，減輕毒血癥癥狀。強(qiáng)調(diào)早期、大劑量、短程使用。常用劑量為氫化可的松每天200～400mg，地塞米松每天10～20mg,待休克糾正后即應(yīng)停用。⑤防治彌漫性血管內(nèi)凝血：可用復(fù)方丹參注射液20～40ml加入10%葡萄糖液250ml中靜滴， 1～2次/d。亦可用短程小量肝素治療，劑量為0.5～1.0mg/kg，每4～6小時(shí)靜滴1次，使凝血時(shí)間(試管法)延長(zhǎng)至正常的2～3倍。如用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)可取得協(xié)同作用，肝素劑量可酌減，雙嘧達(dá)莫用量成人50～100mg/次，1次/6h，緩慢靜注。抑肽酶2萬(wàn)～4萬(wàn)U/次，1次/6h，靜滴，可同時(shí)抗凝和抗高纖溶狀態(tài)。⑥強(qiáng)心劑的應(yīng)用：急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，多為低排高阻型休克，故宜早期使用毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入5%葡萄糖40ml中靜滴，以增強(qiáng)心肌功能，使肺循環(huán)及體循環(huán)得以改善。如發(fā)生心功能衰竭，4～6h可重復(fù)1次。有人提出，單克隆抗體及血漿置換治療感染性休克，目前臨床效果有限。
(5)積極支持各器官系統(tǒng)功能和預(yù)防多器官功能衰竭：
①注意肝臟功能變化：AFC往往引起肝臟功能的嚴(yán)重?fù)p害，目前監(jiān)測(cè)方法尚不能及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭，多在出現(xiàn)精神癥狀、肝性腦病后作出診斷，因此必須高度重視各種臨床性狀，準(zhǔn)確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時(shí)，由于肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時(shí)膽汁量多，每天可多達(dá)4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質(zhì)丟失，進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)。使用生長(zhǎng)抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流后，腸道內(nèi)膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細(xì)菌繁殖和內(nèi)毒素，而大量?jī)?nèi)毒素經(jīng)門(mén)靜脈至肝內(nèi)，可進(jìn)一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素。加強(qiáng)腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那霉素可抑制腸道細(xì)菌，使肝內(nèi)的內(nèi)毒素量明顯減少。
②防止腎功能衰竭：由于感染、中毒、脫水、電解質(zhì)失調(diào)以及高膽紅素血癥常導(dǎo)致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標(biāo)雖然明確，多能及早發(fā)現(xiàn)，但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲(chǔ)備力，一旦發(fā)生衰竭，救治亦比較困難，因此應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭和對(duì)腎臟的監(jiān)護(hù)。應(yīng)在充分補(bǔ)足液體量的同時(shí)間斷應(yīng)用利尿藥，以利于排除毒性物質(zhì)、“沖洗”沉積于腎小管內(nèi)的膽栓。當(dāng)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)給予大劑量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(芐胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續(xù)靜脈泵入多巴胺。多尿期更應(yīng)注意利尿藥的合理使用，應(yīng)逐漸減少藥量，并及時(shí)補(bǔ)充水及電解質(zhì)的丟失。
③預(yù)防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期臨床上也無(wú)簡(jiǎn)便易行的觀察指標(biāo)，一旦癥狀明顯，肺功能障礙處于不可逆狀態(tài)，往往缺乏有效治療措施。必要時(shí)可用呼吸道持續(xù)正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應(yīng)。
(6)中西醫(yī)結(jié)合治療：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸范疇，病因?yàn)闈駸?。按其臨床癥狀可歸納為“痛、熱、黃、厥”四大癥征。其發(fā)病機(jī)制為濕熱瘀結(jié)，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉(zhuǎn)為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達(dá)，以通為用。故治療原則應(yīng)標(biāo)本兼治，以通為用?？蓪⑵渲畏w納為3個(gè)方面：①扶正養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆：適用于休克期。常與西醫(yī)的各種抗休克措施配合應(yīng)用，可選用生脈散、復(fù)方丹參注射液、參附湯。②清熱解毒、涼血散血：在于抗感染和減輕各種毒血癥狀和出血傾向，常與西醫(yī)的抗菌藥物和激素等配合應(yīng)用;③通里攻下、利膽排石：主要采用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。
根據(jù)中醫(yī)辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調(diào)理和改善機(jī)體臟器功能，提高抗病能力，增強(qiáng)免疫和清除內(nèi)毒素，防治并發(fā)癥，提高治愈率。
3.非手術(shù)膽道減壓 膽管梗阻所致的膽管內(nèi)高壓是炎變發(fā)展和病情加重的基本原因，不失時(shí)機(jī)地有效膽管減壓是緩解病情和降低病死率的關(guān)鍵。近年來(lái)，非手術(shù)性膽道減壓術(shù)已用于AFC的治療，并獲得了一定的療效。
(1)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)：ENBD是通過(guò)纖維十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭向膽管內(nèi)置入7F鼻膽管引流管，由十二指腸、胃、食管、鼻引出體外。此法具有快捷、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、病人痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不用手術(shù)和麻醉等特點(diǎn)，是一種安全可靠的非手術(shù)引流減壓方法。除重癥患者需經(jīng)糾正休克后施術(shù)外，即使是危重老人，一經(jīng)確診均可立即進(jìn)行治療。在緊急內(nèi)鏡處理時(shí)，甚至可在床旁無(wú)X線(xiàn)透視設(shè)備的條件下完成部分病例ENBD置管引流。ENBD可重復(fù)行膽道造影，具有診斷價(jià)值，能明確膽管梗阻的原因和程度，可抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、取出膽道蛔蟲(chóng)，對(duì)于泥沙樣結(jié)石、膽泥或結(jié)石小碎片，可經(jīng)鼻膽管沖洗引流。通過(guò)Oddi括約肌切開(kāi)(EST)，用氣囊導(dǎo)管或取石籃將結(jié)石取出，如膽管內(nèi)的結(jié)石太大，取出困難，可用特制的碎石籃先將結(jié)石夾碎。部分病例經(jīng)單用此法可得到治愈。但這一積極措施只適用于部分膽道病變?nèi)缒懣偣芟露私Y(jié)石的病例，而在高位膽管阻塞時(shí)引流常難達(dá)到目的。對(duì)于膽總管多發(fā)結(jié)石包括需機(jī)械碎石的大結(jié)石，在緊急情況下完全清除膽管病變，建立滿(mǎn)意膽道減壓并非必要，并具有潛在的危險(xiǎn)性。EST還有利于胰液的引流，降低胰管壓力，減少胰腺炎的發(fā)生。影響其治療效果的主要因素是鼻導(dǎo)管管徑較細(xì)，易為黏稠膿性膽汁、色素性結(jié)石沉渣和膽泥所堵塞。因此，泥沙樣膽結(jié)石引起者，不宜采用ENBD。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是咽部不適、咽炎及導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管反復(fù)插入胰管，也有感染擴(kuò)散，可誘發(fā)胰腺炎，甚至發(fā)生急性重癥胰腺炎。ENBD前后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素以及直視下低壓微量注射造影劑可降低胰腺炎的發(fā)生。
(2)內(nèi)鏡膽管內(nèi)支撐管引流：經(jīng)纖維內(nèi)鏡置入膽管內(nèi)支撐管引流，它不僅可以解除膽管梗阻，通暢膽汁引流，排出淤滯的膽汁，而且保證了膽腸的正常循環(huán)，是一種比較理想的、符合生理的非手術(shù)引流方法。內(nèi)支撐管分別由聚乙烯、聚四氟乙烯制成?，F(xiàn)多采用一種有許多側(cè)孔兩端各有側(cè)瓣的直的內(nèi)支撐管(5～9F)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽汁引流不通暢引起膽管炎。缺點(diǎn)是不能重復(fù)造影，支撐管堵塞時(shí)不能沖洗，只有在內(nèi)鏡下?lián)Q管。
(3)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流(PTCD)：PTCD是在PTC的基礎(chǔ)上，經(jīng)X線(xiàn)透視引導(dǎo)將4～6F導(dǎo)管置入阻塞以上膽管的適當(dāng)位置，可獲得滿(mǎn)意的引流效果。它既可以引流肝外膽道，也可引流單側(cè)梗阻的肝內(nèi)膽管。本法適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，特別適用于肝內(nèi)阻塞型。具有操作方便、成功率高、療效顯著等特點(diǎn)?？沙Ｒ?guī)作為此癥的初期治療措施，為明確膽道病變的診斷及制訂確定性治療對(duì)策贏得時(shí)間。PTCD內(nèi)引流是使用導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位進(jìn)入梗阻下方，再將有多個(gè)側(cè)孔的引流管沿導(dǎo)絲送入梗阻下方，使膽汁經(jīng)梗阻部位進(jìn)入十二指腸。若肝門(mén)部梗阻，在左、右肝管分別穿刺置管是需要的。PTCD本身固有的并發(fā)癥包括出血、膽瘺、誘發(fā)加重膽道感染及膿毒癥。PTCD中任何增加膽道壓力的因素，如膽道內(nèi)注入造影劑或沖洗液時(shí)，均可誘發(fā)加重膿毒癥。在行PTCD時(shí)，僅需注入少量造影劑，達(dá)到了解膽管的輪廓以指引插管方向和確定導(dǎo)管位置的目的即可，盡量不增加膽內(nèi)壓。進(jìn)行完善的造影，應(yīng)在PTCD后數(shù)天病情確已穩(wěn)定后進(jìn)行。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石致肝內(nèi)膽管系統(tǒng)多處梗阻，或肝內(nèi)不同區(qū)域呈分隔現(xiàn)象以及色素性結(jié)石沉渣和膽泥易堵塞引流管時(shí)，引流出來(lái)的膽汁量常不能達(dá)到理想程度。因此，應(yīng)選擇管徑足夠大的導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下有目的地作選擇性肝內(nèi)膽管穿刺。PTCD后每天以抗菌藥物液常規(guī)在低壓下沖洗導(dǎo)管和膽管1～2次。引流過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)PTCD引流不暢或引流后病情不能改善時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)皮肝穿刺后，高壓膿性膽汁可經(jīng)穿刺孔道或?qū)Ч苊撀浜蟮母]道發(fā)生膽管腹腔瘺，形成局限性或彌漫性腹膜炎，還可在肝內(nèi)形成膽管血管瘺而導(dǎo)致膿毒敗血癥、膽道出血等并發(fā)癥，故仍須謹(jǐn)慎選用，不能代替剖腹手術(shù)引流。在老年、危重不能耐受手術(shù)者，可作為首選對(duì)象。對(duì)于凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、有出血傾向或肝腎功能接近衰竭者，應(yīng)視為禁忌證。
4.手術(shù)治療 近年來(lái)由于強(qiáng)有力的抗菌藥物治療和非手術(shù)膽道減壓措施的應(yīng)用，使需要急癥手術(shù)處理的AFC病例有減少趨勢(shì)。然而，各種非手術(shù)措施并不能完全代替必要的手術(shù)處理，急癥手術(shù)膽道減壓仍是降低此癥病死率的基本措施。目前，擺在外科醫(yī)生面前的是手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的選擇。因此，應(yīng)密切觀察病情變化以及對(duì)全身支持治療和非手術(shù)膽管減壓的反應(yīng)，在各器官功能發(fā)生不可逆損害病變之前，不失時(shí)機(jī)地手術(shù)行膽道引流。手術(shù)治療的目的是解除梗阻，祛除病灶，膽道減壓，通暢引流。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在Charcot三聯(lián)征至Reynold五聯(lián)征之間，如在已發(fā)生感染性休克或發(fā)生多器官功能衰竭時(shí)手術(shù)，往往為時(shí)過(guò)晚。恰當(dāng)?shù)卣莆帐中g(shù)時(shí)機(jī)是提高療效的關(guān)鍵，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)則是病人最主要的死亡因素。若出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：①經(jīng)積極非手術(shù)治療，感染不易控制，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，黃疸加深、腹痛加劇、體溫在39℃以上，膽囊脹大并有持續(xù)壓痛;②出現(xiàn)精神癥狀或預(yù)示出現(xiàn)膿毒性休克;③肝膿腫破裂、膽道穿孔引起彌漫性腹膜炎。對(duì)于年老體弱或有全身重要臟器疾病者，因代償功能差，易引起臟器損害，一旦發(fā)生，難以逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)放寬適應(yīng)證，盡早手術(shù)。
(2)手術(shù)方法：手術(shù)方式主要根據(jù)病人的具體情況而定，其基本原則是以搶救生命為主，關(guān)鍵是行膽道減壓，解除梗阻，通暢膽流。手術(shù)方式應(yīng)力求簡(jiǎn)單、快捷、有效，達(dá)到充分減壓和引流的目的即可。有時(shí)為了避免再次手術(shù)而追求一次性徹底解決所有問(wèn)題，在急癥手術(shù)時(shí)做了過(guò)多的操作和過(guò)于復(fù)雜的手術(shù)，如術(shù)中膽道造影、膽囊切除、膽腸內(nèi)引流術(shù)等，對(duì)病人創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，反而可加重病情。對(duì)于復(fù)雜的膽道病變，難以在急癥情況下解決者，可留做二期手術(shù)處理。分期分階段處理，是病情的需要，也是正常、合理的治療過(guò)程。強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病人具體情況采用個(gè)體化的手術(shù)方法。
①急診手術(shù)：急診手術(shù)并非立即手術(shù)。在實(shí)施手術(shù)前，需要4～8h的快速準(zhǔn)備，以控制感染、穩(wěn)定血壓及微循環(huán)的灌注，保護(hù)重要器官，使病人更好地承受麻醉和手術(shù)，以免發(fā)生頑固性低血壓及心搏驟停，更有利于手術(shù)后恢復(fù)。
A.膽總管切開(kāi)減壓、解除梗阻及T管引流：是最直接而有效的術(shù)式，可以清除結(jié)石和蛔蟲(chóng)，但必須探查肝內(nèi)膽管有無(wú)梗阻，盡力去除肝膽管主干即1～2級(jí)分支內(nèi)的阻塞因素,以達(dá)到真正有效減壓目的。膽管狹窄所致梗阻常不允許在急癥術(shù)中解除或附加更復(fù)雜的術(shù)式，但引流管必須置于狹窄以上的膽管內(nèi)。遺漏肝內(nèi)病灶是急診手術(shù)時(shí)容易發(fā)生的錯(cuò)誤。怎樣在手術(shù)中快速、簡(jiǎn)便地了解膽系病變和梗阻是否完全解除，應(yīng)引起足夠重視。術(shù)中膽管造影費(fèi)時(shí)，而且高壓注入造影劑會(huì)使有細(xì)菌感染的膽汁逆流進(jìn)入血液循環(huán)而使感染擴(kuò)散，因而不適宜于急診手術(shù)時(shí)應(yīng)用。術(shù)中B超受人員和設(shè)備的限制。術(shù)中纖維膽道鏡檢查快捷安全，圖像清晰，熟練者5～10min即可全面觀察了解肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，尚有助于肝內(nèi)外膽管取石及病灶活組織檢查，值得推廣。若病情許可，必要時(shí)可劈開(kāi)少量肝組織，尋找擴(kuò)大的膽管置管引流。失敗者可在術(shù)中經(jīng)肝穿刺近側(cè)膽管并置管引流，也可考慮U型管引流。術(shù)后仍可用膽道鏡經(jīng)T管竇道取出殘留結(jié)石，以減少梗阻與感染的發(fā)生。
B.膽囊造瘺：膽囊管細(xì)而彎曲還可有炎性狹窄或阻塞因素，故一般不宜以膽囊造瘺代替膽管引流，在肝內(nèi)膽管梗阻更屬禁忌。肝外膽管梗阻者，若尋找膽管非常艱難，病情又不允許手術(shù)延續(xù)下去，亦可切開(kāi)腫大的膽囊，證實(shí)其與膽管相通后行膽囊造瘺術(shù)。
C.膽囊切除術(shù)：膽管減壓引流后可否順便切除膽囊，需慎重考慮。對(duì)一般繼發(fā)性急性膽囊炎，當(dāng)膽管問(wèn)題解決后，可恢復(fù)其形態(tài)及正常功能，故不應(yīng)隨意切除。嚴(yán)重急性膽囊炎癥如壞疽、穿孔或合并明顯慢性病變，可行膽囊切除術(shù)。有時(shí)也要根據(jù)當(dāng)時(shí)病情具體對(duì)待，如全身感染征象嚴(yán)重、休克或生命體征雖有好轉(zhuǎn)但尚不穩(wěn)定者，均不宜切除膽囊，以選擇膽囊造瘺更恰當(dāng)。
D.膽腸內(nèi)引流術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)應(yīng)慎重，我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄多見(jiàn)，在不了解肝內(nèi)病變情況下，即使術(shù)中病情許可，加做膽腸內(nèi)引流術(shù)確帶有相當(dāng)盲目性，可因肝內(nèi)梗阻存在而發(fā)生術(shù)后反復(fù)發(fā)作的反流性化膿性膽管炎，給患者帶來(lái)更多痛苦及危險(xiǎn)。但是，對(duì)于部分無(wú)全身嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于膽道高壓所致神經(jīng)反射性休克，在解除梗阻，大量膿性膽汁涌出后，病情有明顯好轉(zhuǎn)，血壓等重要生命體征趨于平穩(wěn)，梗阻病變又易于一次徹底解決的年輕病人，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，包括對(duì)高位膽管狹窄及梗阻的探查如狹窄膽管切開(kāi)整形和膽腸內(nèi)引流術(shù)。膽腸內(nèi)引流術(shù)除能徹底解除梗阻外，還有以下優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)引流術(shù)使膽汁中的膽鹽、膽酸直接進(jìn)入腸道，可迅速將腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素滅活并分解成無(wú)毒的亞單位或微聚物，降低血中內(nèi)毒素濃度，減輕內(nèi)毒素對(duì)心、肺、肝、腎及全身免疫系統(tǒng)的損害，起到阻斷病情發(fā)展的作用。②有益于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收，膽汁進(jìn)入腸道有利脂肪及脂溶性維生素消化吸收，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。③避免水、鹽、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的丟失，有益于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。④縮短住院時(shí)間。⑤避免再次手術(shù)。
②擇期手術(shù)：AFC病人急性炎癥消退后，為了去除膽道內(nèi)結(jié)石及建立良好的膽汁引流通道，需要進(jìn)行擇期手術(shù)治療。
A.膽總管切開(kāi)后取結(jié)石T管引流：是最常用的方法，術(shù)中運(yùn)用纖維膽道鏡有助于發(fā)現(xiàn)及取出結(jié)石。
B.膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：是簡(jiǎn)單、快速和有效的膽腸內(nèi)引流術(shù)，但因術(shù)后容易產(chǎn)生反流性膽管炎和“漏斗綜合征”等并發(fā)癥，已很少被采用。然而，近來(lái)也有人認(rèn)為應(yīng)重新評(píng)價(jià)此術(shù)式。Madden等指出手術(shù)后發(fā)生的膽管炎是下行性的而不是上行性的。有人認(rèn)為如吻合口大于2.5cm，無(wú)梗阻因素存在，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生膽管炎。AFC病人的膽總管通常明顯地增寬，因而當(dāng)與腸道吻合時(shí)，很易做大的吻合口。膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后內(nèi)鏡可以從十二指腸通過(guò)吻合口直接進(jìn)入膽總管提供方便。如有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石，可用小兒型端視式內(nèi)鏡從膽總管十二指腸吻合口取出。發(fā)生盲袋綜合征時(shí)，可用“雙管齊下法”，即經(jīng)膽總管十二指腸吻合口及從Oddi括約肌切開(kāi)的開(kāi)口處同時(shí)取石。
C.膽腸Roux-en-Y式吻合術(shù)：有肝內(nèi)膽管狹窄及結(jié)石存在時(shí)，可經(jīng)肝膈面或臟面剖開(kāi)狹窄膽管，取除肝內(nèi)結(jié)石。膽管整形后與空腸作Roux-en-Y式吻合。該手術(shù)被認(rèn)為是較少引起膽內(nèi)容反流的可靠?jī)?nèi)引流手術(shù)方法。有人提出將空腸襻的盲端置入皮下，術(shù)后如有復(fù)發(fā)結(jié)石或殘留結(jié)石，可在局麻下切開(kāi)皮膚，以空腸襻盲端為進(jìn)路，用手指或膽道鏡取石。
D.間置空腸膽管十二指腸的吻合術(shù)：既能預(yù)防反流性膽管炎和十二指腸潰瘍，又能保證腸道的正常吸收功能，是目前較為理想的膽腸內(nèi)引流方法。
E.肝葉切除手術(shù)：病變局限于一葉、段肝臟或因長(zhǎng)期膽道梗阻而導(dǎo)致局限性肝葉萎縮及纖維化者，可作病變肝葉切除術(shù)。
③并發(fā)癥的處理：
A.肝膿腫：提高對(duì)肝膿腫的警覺(jué)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理好肝膿腫是防治感染性休克和多器官衰竭的重要環(huán)節(jié)。若手術(shù)前或手術(shù)中漏診肝膿腫，即使膽管已有效引流，術(shù)后病情仍難以改善，即使一時(shí)好轉(zhuǎn)也易反復(fù)。術(shù)中B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小膿腫和多發(fā)性微小膿腫，無(wú)法引流者，可經(jīng)網(wǎng)膜靜脈置管滴注高濃度抗菌，藥物全部經(jīng)門(mén)靜脈入肝，臨床應(yīng)用證明療效較好。較大的單個(gè)或多個(gè)膿腫或不能耐受手術(shù)的大膿腫，可在B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肝穿置管引流。對(duì)集聚的分隔性膿腫、鄰近大血管或心包的膿腫、伴腹水及凝血機(jī)制障礙者慎勿采用。對(duì)于較大肝膿腫、多發(fā)性分隔膿腫、經(jīng)皮肝穿引流失敗的膿腫，可行手術(shù)切開(kāi)引流。對(duì)局限于一側(cè)肝葉或肝段的多發(fā)性蜂房樣膿腫，中毒癥狀嚴(yán)重，局部處理困難，特別是合并反復(fù)膽道出血者，在權(quán)衡利弊后，為拯救生命適時(shí)地做病灶肝葉、段切除，應(yīng)是惟一的選擇。發(fā)現(xiàn)其他部位的膿腫也應(yīng)及時(shí)引流處理。
B.膽道出血：膽道出血多能自行停止，呈周期性特征。動(dòng)脈性出血，尤其出血量大時(shí)，需肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞治療，來(lái)自門(mén)靜脈或肝靜脈分支出血者，必要時(shí)行肝葉或肝段切除。
C.腹腔膿腫：肝下諸間隙形成的局限性膿腫，可在B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流，如引流療效差或較大分隔膿腫，則須剖腹探查，膿腫切開(kāi)置管引流。
D.膿胸和膽管支氣管瘺：先有嚴(yán)重的化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而發(fā)生肝膿腫及膈下膿腫后穿破入胸，出現(xiàn)膿胸及肺部感染癥狀，可因咳膽汁樣痰確診，最終出現(xiàn)急性呼吸困難，病死率高。緊急胸腔閉式引流及膽道引流是暫時(shí)緩解膽道梗阻，減輕肺部并發(fā)癥發(fā)展的有效措施，手術(shù)麻醉時(shí)可發(fā)生致命的健側(cè)氣管的膽汁誤吸，必須采取預(yù)防措施。本病的治療原則為解除膽道梗阻、引流膈下膿腫、切除瘺管、修補(bǔ)膈肌缺損、膿胸引流。少數(shù)肺部病變需作肺段、肺葉切除。膽道梗阻因素的及時(shí)和徹底解除是治療本病的關(guān)鍵。
(二)預(yù)后
影響本病的預(yù)后之因素是多方面的，其主要與病程的長(zhǎng)短、年齡的大小、原有潛在的肝臟病變狀況、休克的早晚和輕重，以及有無(wú)并發(fā)癥如MODS、MOF或DIC等情況有密切關(guān)系。根據(jù)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察，輕度的AFC者經(jīng)積極合理的治療，其預(yù)后尚好，一般很少有死亡;中度者則因病情較為嚴(yán)重，其病死率約為10%～20%;而重度則病死率可高達(dá)25%～36%以上。但有不少的報(bào)道認(rèn)為采用ENBD和EST治療AFC可使其病死率從32%降至10%。然而，本病仍是外科臨床的一大難題，有待進(jìn)一步深入研究，特別是對(duì)其病情的準(zhǔn)確評(píng)估、如何達(dá)到早期診斷和及時(shí)合理的處理以期進(jìn)一步降低病死率等問(wèn)題更需有更多的臨床研究。