妊娠合并風(fēng)濕性心臟病
(一)治療
1.一般處理
(1)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,孕早期每2周至少由產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師檢查1次,孕5個月后每周檢查1次。密切觀察心功能和各種癥狀,及時糾正各種心力衰竭誘因如貧血、上呼吸道感染、維生素缺乏、妊高征等,如發(fā)現(xiàn)心力衰竭早期征象,及時住院觀察治療。
(2)注意休息,減少體力活動,避免情緒激動,每天保證10~12h睡眠。宜取左側(cè)臥位,避免仰臥,以促進(jìn)血液回流、增加心排血量。
(3)增加營養(yǎng),但避免體重增長過快,每周不超過0.5kg,整個孕期不超過10~12kg。飲食中富含多種維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、食物鐵,孕4月起限制鈉鹽攝入,每天不超過4~5g,減少水鈉潴留。除飲食外還需服用鐵劑,防止妊娠生理性貧血。
(4)妊娠后期孕婦仰臥時,下腔靜脈受壓迫,造成孕婦站立時下肢靜脈回流困難,減少心輸出量可能引起腦供血不足,尤其是嚴(yán)重二尖瓣、主動脈瓣狹窄的孕婦??勺屧袐D穿著彈性長襪,促進(jìn)下肢靜脈回流。
2.藥物治療
(1)心力衰竭:絕對臥床休息,可取半臥位,持續(xù)吸氧。慢性心功能不全者給予地高辛0.25mg/d,注意孕婦對洋地黃類耐受性差,治療劑量與中毒劑量接近,洋地黃過量會加重心力衰竭癥狀,如有條件作地高辛濃度監(jiān)測;輕度心衰者給予小劑量噻嗪類利尿劑間斷治療,如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg,每2天1次,中重度心衰者給予利尿劑如速尿20mg,2次/d,頑固心衰者聯(lián)合應(yīng)用利尿劑,注意長期利尿劑治療引起低鉀血癥、低鈉血癥、代謝性堿中毒等并發(fā)癥。急性心力衰竭時給予毛花苷C0.2~0.4mg和速尿20~40mg靜脈推注;硝酸甘油0.5mg舌下含服,繼而硝酸甘油靜脈滴注,初始劑量10μg/min,每5分鐘增加5~10μg/min至癥狀緩解,用藥期間嚴(yán)密觀察血壓,避免過低血壓影響胎盤血流灌注,引起胎兒死亡。
(2)心律失常:妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的心律失常是房性心律失常:房性早搏、陣發(fā)性心房撲動、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動。維拉帕米(異搏定)對孕婦及胎兒安全、無致畸副作用,每次40~80mg口服,3次/d。陣發(fā)性室上性心動過速者給予維拉帕米5mg稀釋后緩慢靜脈推注,注意觀察心律、心率變化,轉(zhuǎn)為竇性心律后立即停止靜推。嚴(yán)重心功能不全者、低血壓者禁用,合用地高辛者減量。室性心律失常如室性早搏可給予利多卡因50~1OOmg靜脈推注,有效后以1~2mg/min靜脈維持,或美西律(慢心律)每次150mg口服,3次/d,利多卡因、美西律對胎兒均無致畸作用??岫‰m無致畸作用,但能引起子宮收縮、奎尼丁暈厥、流產(chǎn)、損傷胎兒第Ⅷ對腦神經(jīng),故不宜使用。胺碘酮可通過胎盤,同時影響孕婦、胎兒的甲狀腺功能,不宜使用。藥物治療不能轉(zhuǎn)律的心房顫動,可考慮電復(fù)律,對胎兒、孕婦較安全,但心房已擴(kuò)大的患者很容易再次轉(zhuǎn)為房顫心律。嚴(yán)重緩慢性心律失常的孕婦可安置心臟起搏器。
(3)防治栓塞:妊娠時血液處于高凝狀態(tài),心房顫動導(dǎo)致血液紊流容易在左心房產(chǎn)生血栓,繼發(fā)心功能不全引起靜脈系統(tǒng)淤血,加上孕婦活動減少,均增加了孕婦發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能。栓塞可位于腦動脈、肺動脈、四肢動脈等部位,嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦死亡。經(jīng)超聲波或CT檢查明確有栓子者,或首次發(fā)生栓塞3個月內(nèi),可給予肝素每天20000~40000U靜脈滴注,肺栓塞者可加大劑量至80000U,肝素不能通過胎盤,對胎兒無致畸作用。對極易產(chǎn)生血栓的孕婦可給予腸溶阿司匹林預(yù)防性應(yīng)用,每次50mg口服,2次/d,分娩前1周停藥。用藥期間注意觀察有無出血等并發(fā)癥。華法林可通過胎盤、導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)出血和骨骼異常,應(yīng)忌用。
(4)感染:妊娠期如風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),可選用青霉素抗感染治療,劑量同孕前。對任何部位任何類型的其他感染,均應(yīng)及早選用敏感抗生素治療,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。孕婦進(jìn)行有創(chuàng)性檢查、治療時,應(yīng)短期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。產(chǎn)前、產(chǎn)后,尤其剖宮產(chǎn),均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
3.手術(shù)治療
(1)妊娠前已明確有風(fēng)濕性心瓣膜病且有癥狀者,應(yīng)在孕前考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。二尖瓣狹窄明顯者可根據(jù)瓣膜情況選用分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)解除梗阻,分離術(shù)近期療效肯定,但有可能隨疾病發(fā)展再狹窄,人工瓣膜置換術(shù)采用生物瓣,數(shù)年后失功,機(jī)械瓣經(jīng)久耐用、但需終生抗凝。人工瓣膜置換術(shù)后妊娠期間,要注意預(yù)防血栓形成。二尖瓣關(guān)閉不全如有嚴(yán)重心功能不全,孕前可進(jìn)行瓣膜修復(fù)術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄癥狀明顯者也應(yīng)在孕前進(jìn)行分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣關(guān)閉不全除非癥狀特別嚴(yán)重,一般孕前不作特殊處理。手術(shù)后心功能在Ⅰ~Ⅱ級以下者,可耐受妊娠和分娩。
(2)妊娠前未做手術(shù)治療或妊娠后發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心瓣膜病,同時有癥狀者,根據(jù)不同病情做不同處理。二尖瓣狹窄患者藥物治療無效,心功能Ⅲ~Ⅳ級,可進(jìn)行經(jīng)皮球囊分離術(shù),手術(shù)安全,對孕婦及胎兒影響小;瓣膜不適合分離術(shù)者進(jìn)行瓣膜置換,手術(shù)宜在孕6個月內(nèi)完成,但瓣膜置換術(shù)相對風(fēng)險大,術(shù)中胎兒死亡率高,術(shù)后易發(fā)生流產(chǎn)等并發(fā)癥。二尖瓣關(guān)閉不全妊娠中需手術(shù)者較少,除非發(fā)生抗生素治療無效的感染性心內(nèi)膜炎者,可進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄妊娠期間出現(xiàn)藥物不能控制的嚴(yán)重癥狀,可進(jìn)行經(jīng)皮球囊分離術(shù)或直視下交界分離術(shù)。主動脈瓣關(guān)閉不全妊娠期間一般不做特殊處理。
4.產(chǎn)科處理
(1)妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病,基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重,出現(xiàn)藥物控制不佳的心力衰竭,如妊娠在3個月之內(nèi)可采用人工流產(chǎn)終止妊娠,妊娠在4個月以上者終止妊娠風(fēng)險也大,可采用引產(chǎn)術(shù),不宜采用刮宮術(shù)。需終止妊娠的情況還有:風(fēng)濕性心瓣膜病合并肺動脈高壓、近期內(nèi)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者;合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病如肺結(jié)核、腎炎、嚴(yán)重高血壓等。
(2)基礎(chǔ)病變較輕、心功能較好者,可采用經(jīng)陰道分娩。但自然分娩產(chǎn)程長、血流動力學(xué)變化大,原來情況穩(wěn)定的孕婦可能發(fā)生心力衰竭,故風(fēng)濕性心瓣膜病孕婦宜采用剖宮產(chǎn)。術(shù)中要注意避免麻醉過度引起的血壓下降,胎兒娩出后立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋,防止腹壓驟降明顯減少回心血流量。
(3)產(chǎn)后回心血量增加,有可能發(fā)生心力衰竭,特別是在24h內(nèi),故仍要密切觀察病情,及時做相應(yīng)處理。原服用地高辛的繼續(xù)服用。心功能Ⅰ~Ⅱ級者可以哺乳。
(二)預(yù)后
風(fēng)濕性心臟瓣膜病變在孕產(chǎn)期主要死亡原因是充血性心力衰竭、肺水腫與感染。未經(jīng)孕前咨詢及圍生育期保健的孕婦,心力衰竭的發(fā)生率與死亡率均較經(jīng)過產(chǎn)前檢查者要高數(shù)倍至十多倍。若能加強(qiáng)圍生育期保健、及時處理,大多數(shù)心力衰竭及死亡病例是可以避免的。與預(yù)后有關(guān)的因素有:
1.心臟代償功能 心臟病合并妊娠的預(yù)后及處理方針取決于心臟的代償功能,故對心功能的評估是處理的重要環(huán)節(jié)。若心臟代償功能為Ⅰ~Ⅱ級者很少發(fā)生心衰。Ⅲ級發(fā)生心衰者較多,Ⅳ級已屬心衰。在整個孕期及產(chǎn)程中,代償功能會隨各種生理、病理變化而改變,故分級不能固定,應(yīng)隨時調(diào)整,適當(dāng)處理。
2.并發(fā)癥 孕期貧血、呼吸道感染、泌尿道感染、妊娠期高血壓疾病,或出現(xiàn)心房顫動等均可加重病情,促使發(fā)生心衰。產(chǎn)程進(jìn)展不順利,宮縮延長對心臟加重負(fù)擔(dān)。另外,疼痛、精神緊張等均易引起心衰。產(chǎn)后感染可引起感染性心內(nèi)膜炎、腦梗死、敗血癥而造成死亡。故預(yù)防并發(fā)癥、嚴(yán)防感染極為重要。
3.年齡 孕婦35歲以上合并風(fēng)濕性心臟病者預(yù)后差,故患風(fēng)濕性心臟病婦女要求生育者,以30歲以下為宜。
4.孕期保健 有無孕期保健與預(yù)后關(guān)系極大。后果不良的病變往往是因未得到應(yīng)有的指導(dǎo)和治療。故加強(qiáng)對風(fēng)濕性心臟病孕婦的孕期保健非常重要。
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