(一)治療
近20年來，由于對雙胎的認識上的深化，因此處理上有很多改進。圍生兒死亡率進一步下降。對雙胎的處理應(yīng)重視以下幾個重要關(guān)鍵：①應(yīng)盡早確診雙胎妊娠，了解是哪一種雙胎，為之創(chuàng)造最好的宮內(nèi)環(huán)境;②對母親及胎兒做好監(jiān)護工作，及時發(fā)現(xiàn)并處理妊娠并發(fā)癥;③重視胎兒生長發(fā)育;④盡量避免或推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑤根據(jù)孕婦的情況、胎兒的大小及胎位，選擇最合適的分娩方式。
具體處理如下：
1.妊娠期處理
(1)營養(yǎng)：已如前所述，足夠的營養(yǎng)是促進胎兒生長的要點。應(yīng)保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素和脂肪酸以適應(yīng)兩個胎兒生長發(fā)育的需要。熱量除原定的每天10460J(2500cal)，鐵每天從30mg加至60～100mg，葉酸自每天400μg增至1mg，以防止貧血，鈉鹽的限制不一定有利于孕婦。
(2)預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加，特別是初產(chǎn)婦，如Hardardottir等報告多胎妊娠更易發(fā)生上腹疼痛、溶血及血小板減少，發(fā)生時間早、程度重，因此預(yù)防十分重要。對雙胎妊娠早期妊娠時應(yīng)測定基礎(chǔ)血壓及平均動脈壓，以便在中、晚期妊娠對照。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。
(3)產(chǎn)前密切監(jiān)視胎兒的生長：妊娠應(yīng)用B超系統(tǒng)地監(jiān)測兩個胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度，同時注意兩個胎兒的生長的不一致性。如兩個胎兒的腹周徑相差20mm或以上，則體重將相差20%或以上，如為同一性別，應(yīng)考慮，TTTs的可能性，凡體重相差越大，圍生兒死亡率將成比例增加。另外尚有用多普勒測定雙胎臍靜脈及臍動脈血液流速的不同，以區(qū)別雙胎生長的不一致性。雙胎的羊水量也是應(yīng)予以注意的。
關(guān)于產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護，Gallagher等(1992)觀察到雙胎的兩個胎兒的醒睡周期常是同步的，而胎動和胎心率是不一致的，如估計胎兒宮內(nèi)情況，NST及生物物理評分均可用于雙胎，但因有兩個胎兒，難以精確的測定，不過有一定的參考價值。
(4)預(yù)防早產(chǎn)：雙胎早產(chǎn)的預(yù)測比單胎更有意義。在單胎中預(yù)測早產(chǎn)的方法以經(jīng)陰道或經(jīng)會陰B超測宮頸及測纖維結(jié)合蛋白均可用于預(yù)測雙胎。
具體處理：
①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個重要方法。但對它的認識有一個漸變過程。以瑞典的Pcterson等(1979)報告1973～1977年圍生兒死亡率在該院產(chǎn)前自孕28～36周休息組與不休息組比較，各為6‰及105‰，其結(jié)論是，休息組平均孕期為255天，早產(chǎn)及小于1500g的早產(chǎn)嬰發(fā)生率明顯降低，如妊娠已達38周(根據(jù)瑞典統(tǒng)計，該時期圍產(chǎn)兒死亡率最低)引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為15%。近年來，由于經(jīng)濟及醫(yī)療條件的改善，家庭護士可按時做產(chǎn)前檢查。不少醫(yī)師認為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外，可在家中休息。也有醫(yī)師提出的折中方案是：孕24周開始少活動，孕30～35周住院以預(yù)防早產(chǎn)，36周后回家休息待產(chǎn)。
②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：
A.β型擬腎上腺能藥物的應(yīng)用，不少學(xué)者如OConner等(1979)，Cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預(yù)防早產(chǎn)的研究，發(fā)現(xiàn)無論是利托君(羥芐羥麻黃堿)或其他藥物均不能顯示其延長孕期及增加胎兒體重的結(jié)果。Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的結(jié)果亦相同，因?qū)Υ祟愃幬镅芯坎欢?，故尚無定論。
B.孕激素：Johnson等(1975)報道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16～20周開始每周肌注250mg可能對預(yù)防早產(chǎn)有效。
C.地塞米松：皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟的功能，目前使用較多的是地塞米松，為預(yù)防早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。雙胎妊娠已達孕26周以后可用地塞米松10mg每天連續(xù)靜脈注射3天，直至孕34周為止，可有效的減少早產(chǎn)兒中RDS的發(fā)生率。
③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史，B超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)，Der等(1982)及Grant等(1991)都認為無助于改善圍生兒死亡率，有的學(xué)者還認為它可誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜常規(guī)用之。
(5)特殊問題的處理：
①雙胎中一個胎兒已死亡：雙胎中一個胎兒死亡是雙胎中的一個特殊現(xiàn)象。雙胎中一個胎兒已死亡可發(fā)生在妊娠早期，該種情況常在原來認為是單胎妊娠者在分娩后發(fā)生有紙樣兒，或在胎盤上發(fā)生有小的壓痕而察覺原來有另一個胎兒的存在，方診斷為雙胎。在中期妊娠亦可發(fā)生一胎死亡，若在單卵雙胎，特別是在單羊膜囊雙胎，則可見臍帶打結(jié)、纏繞而死亡，但甚為少見，所以常常是原因不明的。從理論上來說，胎兒死亡一段時間后血管內(nèi)的血栓形成而發(fā)生所謂的雙胎血管栓塞綜合征(twin embolization syndrome)引起母體或另一個存活胎兒發(fā)生血栓形成或DIC的危險。但一個胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放，所以這種危險很小(Benirrschki等，1986及Wenter等，1988)。因此處理上完全不同于單胎妊娠胎兒死亡。但是發(fā)生DIC的可能仍然存在，應(yīng)該定時做凝血功能的監(jiān)測。在理論上單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)一胎死亡對另一活胎的危險較大，但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對另一活胎的影響。一胎死亡后對另一胎作保守治療是比較恰當(dāng)?shù)摹?br /> ②雙胎中的兩個胎兒的死亡：該種情況極為罕見。其處理原則是盡快引產(chǎn)。
③雙胎輸血綜合征：如前述。
④胎膜早破(PROM)：雙胎中發(fā)生PROM的處理原則與單胎相同，所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發(fā)生率高，PROM發(fā)生早。Morcer等(1993)曾比較單胎和雙胎的PROM，發(fā)生破膜后至分娩的時間的中為數(shù)各為1.7天和1.1天。無論單胎或雙胎大約90%在1周內(nèi)娩出。但前文已述Pharoah等對雙胎中一胎死亡后，存活胎兒將來發(fā)生腦癱及其他腦損害的幾率明顯增加，須進一步觀察。
2.分娩期處理
(1)分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理，首先是對分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情況、過去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無并發(fā)癥和什么并發(fā)癥而定。雙胎的分娩不同于單胎，雙胎妊娠的并發(fā)癥多，產(chǎn)程長，產(chǎn)后出血多，這些都是必須考慮的因素。其目的是產(chǎn)婦的安全，并力求降低圍生兒死亡率，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。
(2)剖宮產(chǎn)：目前，在雙胎分娩中選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式的有增加的趨勢。Chervenak(1985)報告剖宮產(chǎn)率為35%，Parkland醫(yī)院1993年報告近50%，而1994年的材料則為53%。在手術(shù)指征中主要為非頭位，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。
如胎兒的孕周在34周或體重在2000g以上，胎位是決定分娩方式的主要因素。如兩個均為頭位，或第一胎是頭位均可考慮經(jīng)陰道分娩;若第一胎為臀位或其它胎位則以剖宮產(chǎn)為宜，因為當(dāng)?shù)谝惶好涑龊?，第二胎兒若?jīng)陰道分娩，無論是內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位助產(chǎn)，新生兒死亡率均比頭位高6倍，近年對第二個胎兒為臀位時，第一個胎兒分娩后可利用B超找到胎兒的雙腳而有利于進行臀位牽引手術(shù)，其死亡率與剖宮產(chǎn)接近。但問題還在于實行手術(shù)的醫(yī)師若沒有內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位牽引的經(jīng)驗，仍以剖宮產(chǎn)為宜。
對極低體重兒<1500g雙胎的分娩，學(xué)者的意見不盡相同;在發(fā)達地區(qū)國家，極低體重兒的存活率很高，體重1000～1500g的新生兒存活率在90%以上;如經(jīng)陰道分娩因胎位、產(chǎn)程等因素死亡率將有所增加，但剖宮產(chǎn)則不受影響，因此剖宮產(chǎn)者甚多。但在我國大多數(shù)地區(qū)和單位對極低體重兒缺乏護理條件和經(jīng)驗，因此對極低體重兒的剖宮產(chǎn)宜持審慎態(tài)度。
對于雙胎的兩個胎兒體重接近3000g或3000g以上者，晚期妊娠并發(fā)癥較多，分娩又易發(fā)生滯產(chǎn)，第一胎兒娩出后若第二胎兒為臀位，做內(nèi)倒轉(zhuǎn)的難度也較大，所以用剖宮產(chǎn)終止妊娠較安全。
在少數(shù)情況下第二胎娩出后發(fā)覺第二胎明顯大于第一胎而突然發(fā)生窘迫，或?qū)m頸收縮變厚而不擴張，在短時間內(nèi)不可能經(jīng)陰道分娩，則可以考慮做剖宮產(chǎn)。Thompsond等(1987)在第一胎兒經(jīng)陰道分娩后第二胎兒須行剖宮產(chǎn)分娩者約占5%，共29例。該29例中19例為胎位異常，5例胎兒窘迫，4例臍帶脫垂，1例為產(chǎn)程停滯。
剖宮產(chǎn)的麻醉選擇以硬膜外為好，因麻醉效果好，產(chǎn)后出血不多，對胎兒影響小。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口以下段縱切口較好，對取第一胎兒及第二胎兒均較有利。在剖宮產(chǎn)中，最常見的術(shù)中并發(fā)癥是產(chǎn)時出血，主要原因是子宮收縮乏力，對此當(dāng)取出胎兒同時靜脈中可推注縮宮素10U，并靜脈持續(xù)點滴縮宮素，子宮肌注可注縮宮素10U，麥角0.2mg，必要時可用前列腺素F2α(PGF2α)1mg，如仍有少量陰道出血，則可在宮腔內(nèi)填塞紗條，填塞要緊，不留縫隙，紗條一段通過宮頸留置陰道內(nèi)，以便在24h后取出。
(3)陰道分娩：凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。由于兩個胎兒的總重在4500～5000g，因此估計產(chǎn)程較一般單胎為長，故應(yīng)保護好產(chǎn)力，注意及時補充能量，適時休息，使產(chǎn)婦、保持良好體力，有較好的宮縮使產(chǎn)程正常進展。產(chǎn)程中要嚴密監(jiān)護胎心變化，可以通過聽診，亦可以兩個監(jiān)護儀同時進行監(jiān)護，一個做腹部外監(jiān)護，一個經(jīng)陰道于宮頸內(nèi)胎頭旁做監(jiān)護。在產(chǎn)程中產(chǎn)程延長而胎頭不下降，應(yīng)注意到兩個胎頭下降時，第二胎頭擠壓于第一胎兒的胸頸部而阻礙下降，甚至發(fā)生胎兒窘迫，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)。
當(dāng)進入第二產(chǎn)程后，因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開，第一胎兒娩出后，宮內(nèi)環(huán)境已有改變，從第二胎兒娩出后新生兒的Apgar評分，臍動脈及靜脈的PO2及PCO2均比第一胎兒差，所以應(yīng)掌握好其分娩時間及分娩方式。在第一胎兒娩出后，助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝，如為頭位或臀位已固定于骨盆腔內(nèi)，陰道檢查無臍帶先露，則行破膜，并經(jīng)常監(jiān)聽胎心變化，嚴密觀察。如有胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗區(qū)臀位助產(chǎn)結(jié)束分娩。如第一胎兒娩出后一切正常，人工破膜后10U內(nèi)無正規(guī)宮縮，則可用縮宮素靜脈點滴，以再次啟動并加強宮縮，促使陰道分娩。亦有醫(yī)師在第一胎兒娩出后，在B超監(jiān)視下迅速抓住胎兒的足部做內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀位牽引而使第二胎兒娩出，但要強調(diào)的是熟練的手法是成功的關(guān)鍵。
第一胎兒到第二胎兒的娩出，傳統(tǒng)的規(guī)定時間是30min。Raybure等(1984)報告孕34周或以上的115例雙胎，平均兩個胎兒娩出時間間隔為21min，其范圍在1～134min，約60%少于15min，但間隔時間超過15min，胎兒窘迫或外傷的發(fā)生率并未增加，但是間隔15min以內(nèi)的剖宮產(chǎn)為3%，超過15min則增加至18%。Saacks等(1995)統(tǒng)計1952～1993年雙胎陰道分娩是兩個胎兒娩出間隔有逐步延長趨勢，平均增加11min，可能與等待其自然陰道分娩有關(guān)。
在極少數(shù)情況下，一胎娩出后，如宮內(nèi)胎兒過小，亦有延長數(shù)天至數(shù)周分娩的，Wittman復(fù)習(xí)文件并附加4例，其間隔在41～143天。
不論哪種分娩方式，RDS容易發(fā)生在第二胎。Arnold(1987)對孕27～36周分娩的221對雙胎的分娩證實了這一點，人們懷疑和第二胎受壓有關(guān)，但未得到證實。對于雙胎分娩中出現(xiàn)的特殊情況雖然少見，但應(yīng)予注意。交鎖(locking)發(fā)生率極低，Cohen(1965)在817例雙胎中發(fā)生1例，其條件是第一胎兒為臀位，第二胎兒為頭位，發(fā)生后第一胎兒常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡;為娩出第二胎以剖宮產(chǎn)為上策。擠壓則發(fā)生在兩個胎兒為頭位時，一個已入盆，另一個部分入盆擠壓在第一胎兒的頸部下胸部上;前文已述如產(chǎn)程無進展，則應(yīng)疑及此可能。B超可以協(xié)助診斷，并以剖宮產(chǎn)為上策。至于一頭一橫，第一胎兒頭部嵌于橫位的頸部或腹部而不能下降，或兩個臀位，第二胎兒的腿落于第一胎兒的臀部以下，發(fā)現(xiàn)后均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。
(二)預(yù)后
雙胎的死亡率明顯的高于同時期的單胎死亡率。以美國芝加哥地區(qū)1982～1987年1253例雙胎為例(Spellacy，1990)，其圍生兒死亡率與同時期的單胎，各為54‰及10.4‰。另外，雙胎的圍生兒死亡率顯然與該國、該地區(qū)或該醫(yī)院的條件和水平有關(guān)。在發(fā)達國家，近期有代表性的大數(shù)量的英格蘭及威爾士1975～1986年(1981年因故未列入)的材料，在95312例雙胎中，圍生兒死亡率為63.2‰，較Benirschke(1961)及Potter(1963)的142‰已有長足的進步。1999年美國Parkland醫(yī)院的雙胎圍生兒死亡率已降至43‰，在雙胎中影響圍生兒死亡率的主要因素是早產(chǎn)，如果能正確處理早產(chǎn)，恰當(dāng)?shù)剡x擇分娩方式，預(yù)防并積極處理新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，可以使圍生兒的死亡率明顯下降。表5為Parkland醫(yī)院1999年單胎及雙胎的圍生兒死亡率及其他各項預(yù)后的比較。