(一)治療
針對(duì)TCIA發(fā)作形式及病因采取不同的處理方法
1.偶爾發(fā)作或只發(fā)作1次 在血壓不太高的情況下可長(zhǎng)期服用小劑量腸溶阿司匹林(ASA)，50～100mg/d，1次/d;雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25～50mg/次,3次/d;或噻氯匹定(噻氯吡啶)0.25g，1次/d。ASA的應(yīng)用時(shí)間視患者的具體情況而定，多數(shù)情況下需應(yīng)用2～5年，如無明顯副作用出現(xiàn)，可延長(zhǎng)使用時(shí)間，如有致TCIA的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，服用ASA的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。噻氯匹定(噻氯吡啶)服用期間注意藥物的副作用。同時(shí)應(yīng)服用防止血管痙攣的藥物，如尼莫地平20～40mg/次,3次/d;或尼莫地平(尼莫同)30mg/次,3次/d，也可服用煙酸肌醇酯50～100mg/次,3次/d。
2.頻繁發(fā)作 即在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作的應(yīng)作為神經(jīng)科的急癥來處理。TCIA發(fā)作頻繁者如果得不到有效的控制，近期內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能性很大，應(yīng)積極治療，防止腦梗死發(fā)生，其治療原則是綜合治療和個(gè)體化治療：①積極治療危險(xiǎn)因素：如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、腦動(dòng)脈硬化等。②抗血小板聚集：可選用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、腸溶阿司匹林或噻氯匹定(噻氯吡啶)等。③改善腦微循環(huán)：如尼莫地平、桂利嗪(腦益嗪)等。④擴(kuò)血管藥物：如罌粟堿、曲克蘆丁(維腦路通)都可選用。
如果腦CT掃描有微小腦梗死病灶的，應(yīng)按腦梗死治療。發(fā)作時(shí)或短暫癥狀發(fā)作后做腦CT掃描排除了出血，可給予抗凝治療及針對(duì)病因治療。
近年來，許多人都提出了運(yùn)用抗凝法治療TCIA的治療方案，由于阻抗了血管內(nèi)的凝血機(jī)制，特別是在新藥不斷開發(fā)的今天，抗凝法治療TCIA的確有相當(dāng)?shù)寞熜В梢宰钄?、減緩血管內(nèi)血栓形成的過程，而溶栓藥物又在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)了已經(jīng)形成的小栓子的溶解過程，使血栓形成的基質(zhì)減少或消失。TCIA發(fā)生并且反復(fù)發(fā)作的重要病因和發(fā)病機(jī)制之一是微血栓形成，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝治療TCIA及部分缺血性血管病已有50多年歷史并取得確切療效?？鼓委煹木唧w措施是：
(1)來勢(shì)兇猛者，可以立即靜推肝素50mg，然后將肝素50mg混勻于5%的葡萄糖或生理鹽水500ml中，每分鐘20滴左右靜滴。同時(shí)口服雙香豆素，第1～2天口服5mg/kg，0.2～0.3g/d，分2～3次服用，第3天始以25～75mg/d維持，1次/d。肝素的用量以試管法凝血時(shí)間判斷，應(yīng)控制在正常值的2.5～3倍，試管法正常值為6～12min?？诜鼓齽┮员O(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間判斷，以延長(zhǎng)到正常的250%左右的時(shí)間為完全抗凝的指標(biāo)，肝素應(yīng)用約48h后可停用，只用口服抗凝劑。
(2)如每天只發(fā)作幾次的患者，用肝素100mg混勻于5%的葡萄糖或生理鹽水1000ml中以每分鐘20滴的速度靜滴，3～4h后查一次凝血時(shí)間，如已達(dá)到未用肝素前凝血時(shí)間的2.5倍左右。即按此速度維持，同時(shí)口服雙香豆素類抗凝劑，抗凝治療的時(shí)間一般持續(xù)10～14天即可，改為抗血小板凝集藥?？鼓煼ㄒ蚱渌幜坎灰渍莆?，又可導(dǎo)致出血，故應(yīng)用時(shí)要慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
標(biāo)準(zhǔn)肝素因其半衰期短，較易引起自發(fā)性出血且治療期間需對(duì)凝血系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使其臨床應(yīng)用受到限制。20世紀(jì)80年代開展對(duì)肝素鈣(低分子肝素)抗凝治療的研究以來，認(rèn)為該藥具有：①分子量小，抗凝血因子Ⅹa作用較強(qiáng)而抗Ⅱa作用較弱，半衰期短，生物利用度高。②有促進(jìn)纖溶作用。③增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能。④對(duì)血小板數(shù)量和功能影響較弱，無需連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。
國(guó)內(nèi)顧迅對(duì)30例TCIA患者使用肝素鈣(低分子肝素)治療，并與30例傳統(tǒng)療法治療進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示：①肝素鈣(低分子肝素)組的基本治愈率、總有效率(分別為73.33%、93.33%)均明顯高于對(duì)照組(分別為20%、66.67%)，表明肝素鈣(低分子肝素)控制TCIA顯效快、療效佳。②肝素鈣(低分子肝素)組中少數(shù)(8/30)患者TCIA發(fā)作未能很快控制。其中重癥者7例(23.33%)，輕癥者1例(3.3%)，提示與病情程度有關(guān);而對(duì)照組中多數(shù)(24/30)患者未能很快控制，重癥者僅6例(20%)，輕癥2例(6.7%)，提示與病情程度無關(guān)。此外，肝素鈣(低分子肝素)組中未發(fā)現(xiàn)惡化者，對(duì)照組則有2例(6.7%)惡化(腦干及基底核區(qū)梗死各1例)，均說明肝素鈣(低分子肝素)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。有研究認(rèn)為，TCIA時(shí)若血凝塊形成于頸內(nèi)動(dòng)脈交叉部，可栓塞到遠(yuǎn)端循環(huán)，抗血小板藥則很少有用。故當(dāng)TCIA發(fā)作較頻或抗血小板藥物等未能終止甚至有惡化可能時(shí)，更宜盡早使用肝素鈣(低分子肝素)治療。③從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察，肝素鈣(低分子肝素)組血流變學(xué)、PAG、PT在治療前后均無明顯差異，表明肝素鈣(低分子肝素)對(duì)血小板數(shù)量及功能，以及血流變學(xué)無明顯影響。
(3)關(guān)于溶栓療法，可以選用尿激酶、去纖酶(降纖酶)等治療。
①尿激酶用量各地報(bào)道不一致，急性溶栓常用量一般報(bào)道50萬～75萬U的較多，加入生理鹽水250ml中，靜脈點(diǎn)滴。用藥期間應(yīng)作凝血功能的監(jiān)測(cè)，以防出血。也有報(bào)道靜脈給藥：50萬～150萬U加入生理鹽100～200ml，靜脈滴注，2h內(nèi)滴完。最初半小時(shí)可快速給予50萬～100萬U，臨床癥狀明顯改善時(shí)，放慢靜滴速度。動(dòng)脈給藥一般為50萬～75萬U。對(duì)嚴(yán)重高血壓(Bp>24/14.66kPa，即180/110mmHg)，消化道潰瘍、活動(dòng)性肺結(jié)核、出血性疾病、手術(shù)及外傷史患者禁用。
②蛇毒治療：現(xiàn)臨床應(yīng)用的蛇毒制劑很多，有蝮蛇抗栓酶、蛇毒抗栓酶3號(hào)、去纖酶(降纖酶)和蝮蛇抗栓酶(清栓酶)等。具有增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用。能快速溶栓，使心、腦缺血部位恢復(fù)功能，達(dá)到治療和防止復(fù)發(fā)的效果。常用去纖酶(降纖酶)注射劑首次10U加生理鹽水250ml。靜點(diǎn)90min以上，以后隔天或每天靜滴1次，5U/d，連用2次，1個(gè)療程5天，不合并應(yīng)用其他抗凝、溶栓、抑制血小板聚集藥物，改善梗死灶周圍缺血半暗區(qū)的血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷過程，從而使臨床癥狀與體征好轉(zhuǎn)或消失。衛(wèi)生部全國(guó)腦防辦、全國(guó)蛇毒研究中心及中華醫(yī)學(xué)會(huì)正在進(jìn)行全國(guó)大樣本的多中心雙盲對(duì)照試驗(yàn)治療急性腦梗死。用法為首次10U加生理鹽水250ml，靜脈滴注，第3天和第5天分別再用5U加生理鹽水250ml靜脈滴注。對(duì)纖維蛋白原特高或纖維蛋白原降低不明顯者，也可采用10U、10U、5U，使纖維蛋白原降至100mg/dl以下。蝮蛇抗栓酶0.25～0.75U加入生理鹽水250ml靜滴，1次/d，14天1療程。嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用，凝血機(jī)制障礙、具有出血史者禁用。有內(nèi)源性出血傾向、過敏體質(zhì)患者、正在使用抗纖溶性制劑患者、多臟器功能衰竭者慎用。
3.血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張藥對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的效果尚不能肯定，但對(duì)發(fā)作頻繁者亦可試用。
(1)鈣通道阻滯藥：尼莫的平20～40mg/次，3次/d;氟桂利嗪(氟桂嗪)，5～10mg，每晚1次;尼莫地平8mg加入5%的葡萄糖500ml中靜脈緩慢滴注，1次/d。
(2) 倍他司汀(培他定)：對(duì)椎-基底動(dòng)脈TCIA療效好，口服8mg/次，1～2次/d。也可用10～30mg加入5%的葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注，1次/d。應(yīng)注意：孕婦、消化性潰瘍、支氣管哮喘者慎用，勿與組胺類藥物合用。
4.血液稀釋療法 血液稀釋是通過移走紅細(xì)胞以減低血液黏度，其理想水平是血細(xì)胞比容達(dá)30%～32%，而不減低組織氧和葡萄糖的利用。血液稀釋治療缺血性腦血管病的機(jī)制主要在于迅速增加局部腦血流量，促進(jìn)缺血區(qū)功能恢復(fù)。改善血液流變性，降低外周血管阻力，增加腦的血液供應(yīng)。減少血小板聚集，減少纖維蛋白原及激活的凝血因子，同時(shí)減少紅細(xì)胞聚集，減少血栓形成，能改善腦的微循環(huán)和改善腦缺血區(qū)氧的供應(yīng)。臨床上血液稀釋可以分為高容積(用擴(kuò)容劑)及等容積(放血及補(bǔ)液)。過去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)靜滴屬高容稀釋，可增加腦血流量，缺點(diǎn)是可增加顱內(nèi)壓及心輸出量，有顱內(nèi)壓增高者及心功能不全者禁用，有條件的醫(yī)院可用顱內(nèi)壓及肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)護(hù)輸液的速度和量。等容稀釋療法，即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2萬～4萬)，以普通速度，每天靜滴1000ml及其他液體1000ml，持續(xù)7～14天，同時(shí)靜脈每天放血300ml直到血細(xì)胞比容達(dá)30%～32%。臨床應(yīng)用，其療效優(yōu)于對(duì)照組。
5.高壓氧治療 高壓氧能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，提高氧分壓、增加氧從毛細(xì)血管向細(xì)胞的彌散能力。在高壓氧下正常腦血管收縮，增加了病變部位腦血流灌注，使有氧代謝增強(qiáng)，無氧代謝減少，能量產(chǎn)生增多，加速酸性代謝物的清除，為神經(jīng)組織的再生、神經(jīng)功能的恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，高壓氧能使血液的黏稠度降低，減輕血小板的聚集，促進(jìn)血栓溶解吸收，改善了微循環(huán)的狀態(tài)，有利于缺氧腦區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)。
6.手術(shù)治療 如果頸內(nèi)動(dòng)脈起始部有明顯狹窄，或虹吸部及其他部位有狹窄，可以考慮行動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù);血管重建術(shù)如頸動(dòng)脈切除-移植術(shù)。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可用介入治療，目前采用頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張加支架的療法，以其創(chuàng)傷小、療效好而逐步替代傳統(tǒng)療法。關(guān)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架放置的適應(yīng)證比較廣，有時(shí)完全依手術(shù)者的習(xí)慣而定。禁忌證：脈管炎的急性期。其治療方法是：首先用氣囊導(dǎo)管將狹窄段的血管進(jìn)行擴(kuò)張;然后將支架支撐于狹窄段?；颊咴谇逍训那闆r下進(jìn)行治療，使狹窄血管通暢。
7.其他治療 TCIA患者除應(yīng)進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療及部分患者需要外科治療外，還需要注意不良心理狀況，適時(shí)給予必要的心理治療和適當(dāng)?shù)目菇箲]、抗抑郁藥物治療，以期提高TCIA患者的治療效果，改善其臨床癥狀和提高生活質(zhì)量。
(二)預(yù)后
TCIA為慢性反復(fù)發(fā)作性臨床綜合征，發(fā)作期間可出現(xiàn)明顯的局限性腦功能障礙表現(xiàn)。從而影響患者的生活質(zhì)量和工作能力，不同程度地削弱患者的社會(huì)適應(yīng)能力。據(jù)報(bào)道TCIA之后的病死率為每年6.3%，其中死于腦血管病的為31%，死于心臟病的為35%。一般認(rèn)為：TCIA后腦梗死發(fā)生率第1個(gè)月為4%～8%，第1年為12%～13%，在5年后達(dá)24.29%，第1個(gè)5年內(nèi)每年的腦血管病的發(fā)生率為5.9%。罹患TCIA后，患者大多心理負(fù)擔(dān)大，恐懼心理嚴(yán)重，對(duì)于疾病的預(yù)后極為擔(dān)心，從而導(dǎo)致焦慮、多疑、抑郁等情感障礙。負(fù)性情緒可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加重心理狀態(tài)的改變。明顯增高的軀體化因素是因?yàn)榛颊哌^分注意自身病情變化等導(dǎo)致的心身反應(yīng)所致。另外，TCIA的預(yù)后與高齡體弱、高血壓、糖尿病、心臟病等均有關(guān)系，如果不能及時(shí)控制TCIA發(fā)作，可能最后導(dǎo)致腦血管病發(fā)作，如果及時(shí)治療TCIA發(fā)作則預(yù)后良好。