短暫性大腦缺血性發(fā)作

(一)發(fā)病原因
1.高血壓病 高血壓是目前公認(rèn)的腦血管病最重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。高血壓無論發(fā)生在任何年齡和任何性別，無論是收縮期或舒張期血壓，還是平均血壓的增高，也無論是什么原因?qū)е碌母哐獕?，都是腦血管病的危險(xiǎn)因素。大腦是最易受高血壓影響的，對大腦的影響是通過高血壓對腦血管損害和壓力本身的作用引起的。
(1)血壓增高的程度與腦血管病危險(xiǎn)的增加呈直接正函數(shù)關(guān)系。若舒張壓持續(xù)≥12kPa(90mmHg)的人心血管病發(fā)病率和死亡率的危險(xiǎn)增加。若降低舒張壓至12～14kPa(90～105mmHg)，可使腦血管病的危險(xiǎn)下降35%～40%，冠心病事件降低15%～20%。干預(yù)試驗(yàn)證明，當(dāng)收縮壓≥21.33kPa(160mmHg)時，降壓治療能夠降低腦血管病的發(fā)生率。一般認(rèn)為基礎(chǔ)收縮壓每升高1.33kPa(10mmHg)，舒張壓每增加0.66kPa(5mmHg)，腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)分別增高49%和46%。在過去20余年中，美國公民提高了高血壓的治療和控制率，使腦血管病病死率下降60%，冠心病病死率下降53%。這些均證明有效降壓可以減少心腦血管病(腦血管病及冠心病)的患病率。
(2)高血壓所造成的腦血管病的危險(xiǎn)與年齡性別的關(guān)系：腦血管發(fā)病率隨年齡增加而上升，我國城鄉(xiāng)調(diào)查資料表明75歲以上年齡組發(fā)病率為65～74歲組的1.6倍，為55～64歲組的4倍，為45～54歲組的8～9倍。為35～44歲組的30～50倍。腦血管病的發(fā)病、死亡均男性高于女性，西方國家男女之比為1.35∶1。1985年我國普查結(jié)果是男女腦血管病標(biāo)化發(fā)病率之比為1.27∶1。
(3)高血壓患者如合并其他心臟疾病時，腦血管病的危險(xiǎn)性會相應(yīng)增加，如左心室肥厚、眼底動脈異常、心律失常等。或在原有心臟病的基礎(chǔ)上合并高血壓時，如風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、心律失常等患者，其腦血管病的危險(xiǎn)性也更為增加。
(4)腦血管病的發(fā)病率與死亡率與高血壓的地理分布相一致。我國腦血管病發(fā)病率平均約為130/10萬，發(fā)病率較高地區(qū)為黑龍江、吉林、遼寧和河北等北方省份，與高血壓的發(fā)病地區(qū)分布一致，腦血管病發(fā)病率以由北向南從高到低的梯度遞降，并且城市高于農(nóng)村。
2.心臟疾病 心臟疾病是腦血管病第3位的危險(xiǎn)因素。各種心臟病如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病，以及可能并發(fā)的各種心臟損害如心房纖維顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、左心肥厚、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，這些因素通過對血流動力學(xué)影響及栓子脫落增加了腦血管病的危險(xiǎn)性，特別是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)。
3.糖尿病 臨床上反復(fù)發(fā)作的缺血性腦血管病患者中10%～30%有糖尿病病史。糖尿病患者中腦血管病發(fā)生率比沒有糖尿病的人群高10倍左右。糖尿病不僅引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些改變導(dǎo)致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，從而促發(fā)缺血性腦血管病。
(1)糖尿病患者由于胰島素不足或增高引起各種類型的高脂血癥，或者血清脂質(zhì)水平正常，其運(yùn)輸脂類的脂蛋白異常(如LDL增高)都可引起和促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成，LDL可以通過泡沫細(xì)胞產(chǎn)生，而促進(jìn)動脈硬化的形成。
(2)糖尿病的代謝異常主要是胰島素的不足和血糖增高所致，病理表現(xiàn)在特殊的器官出現(xiàn)小動脈硬化。主要表現(xiàn)為細(xì)胞外的變化——糖化蛋白的出現(xiàn)和細(xì)胞內(nèi)的山梨醇濃度增高，使細(xì)胞滲透壓升高，細(xì)胞功能下降，出現(xiàn)蛋白變性，眼組織則出現(xiàn)白內(nèi)障，這些改變均屬于細(xì)胞內(nèi)的代謝變化。
4.腦動脈粥樣硬化 腦動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的一部分，動脈內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊，斑塊表層的膠原纖維不斷增生及含有脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞增生，引起動脈管腔狹窄。甚至纖維斑塊深層的細(xì)胞發(fā)生壞死，形成粥樣斑塊，粥樣斑塊表層的纖維帽壞死，破潰形成潰瘍。壞死性粥樣斑塊物質(zhì)可排入血液而造成栓塞，潰瘍處可出血形成血腫，使小動脈管腔狹窄甚至阻塞，使血液供應(yīng)發(fā)生障礙。動脈粥樣硬化的病因主要有：高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等因素。動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制學(xué)說很多，如脂質(zhì)浸潤學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說、受體學(xué)說、中層平滑肌細(xì)胞增生學(xué)說、血流動力學(xué)學(xué)說等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，是綜合性的較長過程。
5.血黏度增高 血黏度增高的患者，腦血流相對緩慢，使大腦相對缺血缺氧，同時血細(xì)胞比容，纖維蛋白原、血小板聚集性增高等，均可使血黏度增加，腦血流量下降，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。對于老年人極易導(dǎo)致腦缺血發(fā)作或腦梗死形成，增加腦血管病的危險(xiǎn)性。
6.高脂血癥 我國15～69歲作過血脂檢查的人群中，高脂血癥者占40%。心腦血管疾病主要源于動脈粥樣硬化，而80%以上的動脈粥樣硬化由高脂血癥造成。高脂血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素，過多的脂質(zhì)沉積于動脈內(nèi)膜，內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，局限性增厚，形成動脈粥樣斑塊，斑塊增多或增大使管壁硬化，管腔縮小或閉塞，造成供血部位缺血性損害，最終發(fā)生各器官功能障礙。
7.吸煙和酗酒等不良生活習(xí)慣
(1)吸煙是各種腦血管病，尤其是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，并且每天吸煙量和持續(xù)時間長短也與腦血管病發(fā)病率成正比。長期吸煙可使血液黏滯度增加，血管壁損害，促使腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。吸煙可以導(dǎo)致膽固醇及三酰甘油水平均升高，高密度脂蛋白降低，這種現(xiàn)象在同時酗酒者中更為明顯。
(2)酗酒者的腦血管病發(fā)病率是普通人群的4～5倍，有報(bào)道認(rèn)為乙醇中毒對促發(fā)腦血管病來說，與高血壓、糖尿病、吸煙等有同樣的危險(xiǎn)性。同時酒的熱量高，飲酒過度可加重肥胖，過度飲酒可增加癌癥、肝硬化高血壓、心肌損害及猝死的危險(xiǎn)。但少量飲酒可能使心腦血管病的危險(xiǎn)度下降。
8.無癥狀性頸動脈病變 頸部血管雜音是腦血管病的一個危險(xiǎn)指征，當(dāng)與高血壓同時存在時，腦血管病發(fā)病率更高。無癥狀性的頸動脈雜音，在45歲以上的人口中約占5%，并且隨著年齡的增長而增多。腦血管病和頸動脈雜音有相關(guān)性，雜音的范圍和腦血管病部位有相關(guān)性。
9.肥胖 肥胖是一種疾病，是一種多見于生活條件較好的人群中的營養(yǎng)不良性疾病，是由于營養(yǎng)過剩所造成。特點(diǎn)是機(jī)體脂肪和脂肪組織過多，超過了正常生理需要，并有害于身體健康。關(guān)于肥胖能否作為腦血管病的危險(xiǎn)因素，各研究結(jié)果不一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肥胖多與高血壓、糖尿病、心臟病等因素有關(guān)，它可能通過這些因素起作用，因此可能不是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖患者不僅有較高的死亡率，而且有潛伏糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病等疾病的可能。
10.年齡和性別 高齡和男性是腦血管病的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦血管病的發(fā)病率和死亡率隨年齡增長而增高。隨著年齡的增長，腦血管病的發(fā)病率呈指數(shù)增加，且每增加5歲腦血管病的發(fā)病率幾乎增長1倍。腦血管病發(fā)病率男性高于女性30%。婦女絕經(jīng)后的腦血管病的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)前。
11.家族史 直系親屬中有腦血管病的人患腦血管病的危險(xiǎn)性較大。由于腦血管病患者的家族中高血壓、心臟病、糖尿病的患病率也相對很高，所以遺傳因素本身的獨(dú)立作用尚待進(jìn)一步研究?？赡苁嵌嗷蜻z傳性疾病。
12.不良飲食結(jié)構(gòu) 過度進(jìn)食動物性脂肪，特別是含高膽固醇的食物，高熱量、高鈉鹽、低鉀鹽、低鈣鹽的食物，以及飲食生活不規(guī)律等，容易誘發(fā)脂類代謝紊亂，水、電解質(zhì)紊亂而發(fā)生疾病，如肥胖、高脂血癥、高血壓等。
13.其他因素 如血管病變、口服高濃度雌激素類避孕藥、氣溫寒冷、缺乏鍛煉、業(yè)余生活單調(diào)、血管性頭痛、對頻發(fā)負(fù)性事件的應(yīng)激、A型行為、精神質(zhì)內(nèi)向性格和感染(尤其是顱內(nèi)感染)等，均可增加腦血管病的危險(xiǎn)性。
(二)發(fā)病機(jī)制
短暫性腦缺血發(fā)作(TCIA)的病理學(xué)基礎(chǔ)就在于由于特定的原因引起腦血管的相對短暫性狹窄，導(dǎo)致了腦的灌注量隨之出現(xiàn)暫時性不足，所供血的腦組織功能也出現(xiàn)了可逆性的功能缺損。由于沒有形成完全的供血阻斷及相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)存在，所以在發(fā)病因素消失后，這種缺損的腦功能亦隨之恢復(fù)。其主要機(jī)制如下。
1.血流動力學(xué)與血液成分異常學(xué)說
腦動脈粥樣硬化等病因，可使頸動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞或狹窄，此時，在腦局部供血只能勉強(qiáng)維持的狀態(tài)下，如有側(cè)支循環(huán)障礙，例如患者突然發(fā)生一過性血壓過低，腦血流量減少，而導(dǎo)致TCIA發(fā)作，待血壓回升，側(cè)支循環(huán)恢復(fù)時，臨床癥狀又消失。
由此有人認(rèn)為血壓下降過快和幅度過大是產(chǎn)生腦缺血的原因之一。但由于腦血循環(huán)自動調(diào)節(jié)作用，血壓下降時，腦血流阻力也下降，故血壓下降未必會影響腦血流量，只有在腦動脈狹窄、腦血循環(huán)自動調(diào)節(jié)障礙、血壓下降低于臨界水平時才會出現(xiàn)臨床癥狀。
此外，各種影響血氧、血糖、血脂以及血液黏滯度和凝固性的改變和血液病理狀態(tài)(紅細(xì)胞增多癥、白血病、異常蛋白血癥、血小板增多癥)，以及影響心輸出量的疾病如心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌損害，亦可使腦局部血流量突然減少成為TCIA的誘發(fā)因素。腦微動脈在長期痙攣和高血壓的機(jī)械性沖擊的影響下，可發(fā)生纖維性壞死、管腔阻塞，其支配的腦組織可因血液供應(yīng)被暫時中斷而導(dǎo)致腦缺血發(fā)作。
2.微栓塞學(xué)說 短暫性腦缺血發(fā)作的重要發(fā)病機(jī)制是微栓塞學(xué)說。
本學(xué)說認(rèn)為，頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)動脈硬化狹窄處的附壁血栓脫落、膽固醇結(jié)晶脫落、硬化斑塊脫落及其中的血液分解物、血小板聚集物等游離脫落后形成的微栓塞，阻塞了腦部動脈，引起局部缺血癥狀。由于機(jī)體的自身調(diào)節(jié)作用，在血管內(nèi)的微血栓是一個不斷產(chǎn)生又不斷被溶解的過程，特別是在腦動脈硬化的患者中，膽固醇斑塊不斷向血液中脫落小的碎屑，這些小的粒子在層流的血液中往往被運(yùn)送到同一下級血管中，當(dāng)這種小的脫落物在微小動脈中不能通過時，即出現(xiàn)了小的腦動脈栓塞，這就是為什么TCIA反復(fù)發(fā)作的患者往往表現(xiàn)出同一臨床體征的原因。由于TCIA的病因大多與動脈粥樣硬化有關(guān)，這些動脈粥樣硬化發(fā)生的微栓子可來自頸內(nèi)動脈顱外段，也可因頸部動脈受壓或損傷(如頸部按摩)而致。
3.腦血管痙攣學(xué)說 腦血管痙攣是由于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)有動脈硬化斑塊、管腔狹窄，使該處產(chǎn)生血流漩渦，為維持腦血流量，當(dāng)血流漩渦也加速時，對該區(qū)動脈壁引起機(jī)械性刺激，導(dǎo)致動脈局部血管痙攣而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，漩渦減速時，血流恢復(fù)正常。臨床癥狀消失。
4.血管因素學(xué)說 頸部動脈扭曲、過長、打結(jié)或椎動脈受頸椎骨增生骨刺壓迫，當(dāng)轉(zhuǎn)頭時即可引起TCIA發(fā)作。