【臨床表現(xiàn)】
潛伏期一般為10～15天，可短至4天，長(zhǎng)至21天。感染乙腦病毒后，癥狀相差懸殊，大多無(wú)癥狀或癥狀較輕，僅少數(shù)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為高熱、意識(shí)變化、驚厥等。
1.病程 典型的病程可分為下列4期。
(1)初期：病初3天即病毒血癥期，起病急，一般無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，可有發(fā)熱、神萎、食欲不振、輕度嗜睡，大兒童可訴有頭痛，嬰幼兒可出現(xiàn)腹瀉，體溫在39℃ 左右，持續(xù)不退，此時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征常不明顯而誤為上感，少數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠，激惹或頸項(xiàng)輕度抵抗感。
(2)極期：病程3～10天，此期患者除全身毒血癥狀加重外，突出表現(xiàn)為腦損害癥狀明顯。
①高熱：體溫持續(xù)升高達(dá)40℃以上并持續(xù)不退直至極期結(jié)束，高熱持續(xù)7～10天，輕者短至3～5天，重者可3～4周以上，一般發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，臨床癥狀越重。
②意識(shí)障礙：患者全身癥狀加重，且出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，患者意識(shí)障礙加重，由嗜睡轉(zhuǎn)入昏迷，發(fā)生率50%～94%，昏迷愈早、愈深、愈長(zhǎng)，病情愈重，持續(xù)時(shí)間大多1周左右，重癥者可達(dá)1個(gè)月以上。
③驚厥：發(fā)生率40%～60%，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，重者驚厥反復(fù)發(fā)作，甚至肢體強(qiáng)直性痙攣，昏迷程度加深，也可出現(xiàn)錐體束癥狀及四肢不自主運(yùn)動(dòng)。
④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：乙腦的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在病程10天內(nèi)出現(xiàn)，第2周后就少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，常有淺反射消失或減弱，深反射先亢進(jìn)后消失，病理性錐體束征如巴賓斯基征等可呈陽(yáng)性，常出現(xiàn)腦膜刺激征。由于病毒毒素侵襲腦血管內(nèi)皮、脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞、蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)束膜的上皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥和變性，乃出現(xiàn)不同程度的腦膜刺激征，如頸強(qiáng)、凱爾尼格征與布魯津斯基征陽(yáng)性，重癥者有角弓反張。嬰幼兒多無(wú)腦膜刺激征，但常有前囟隆起。深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹(大小便失禁或尿潴留)與自主神經(jīng)受累有關(guān)，昏迷時(shí)，除淺反射消失外，尚可有肢體強(qiáng)直性癱瘓，偏癱較單癱多見(jiàn)，或全癱，伴肌張力增高，膝、跟腱反射先亢進(jìn)，后消失。
⑤腦水腫及顱內(nèi)壓增高：重癥患者可有不同程度的腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生率25%～63%，輕度顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為面色蒼白，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，驚厥，血壓升高，脈搏先加速后減慢，早期神志清楚但表情淡漠，并迅速轉(zhuǎn)入嗜睡、恍惚、煩躁或譫妄，呼吸輕度加深加快。重度腦水腫的表現(xiàn)為面色蒼白，反復(fù)或持續(xù)驚厥，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，體溫升高，意識(shí)障礙迅速加深，呈淺昏迷或深昏迷，瞳孔忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球可下沉，出現(xiàn)各種異常呼吸，可進(jìn)展至中樞性呼吸衰竭，甚至發(fā)生腦疝，包括小腦幕裂孔疝(又稱顳葉鉤回疝)及枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)。前者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，逐漸發(fā)展至深昏迷，病側(cè)瞳孔散大，上眼瞼下垂，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和錐體束征陽(yáng)性;枕骨大孔疝表現(xiàn)為極度躁動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大或?qū)夥瓷湎?，脈搏緩慢，呼吸微弱或不規(guī)則，但患者常突然發(fā)生呼吸停止。
⑥呼吸衰竭：發(fā)生在極重型病例，發(fā)生率15%～40%，極重型乙腦因腦實(shí)質(zhì)炎癥、缺氧、腦水腫、腦疝、低血鈉腦病等引起中樞性呼吸衰竭，其中以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹饕颉Ｑ幽X呼吸中樞發(fā)生病變時(shí)，可迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙吸氣，嘆息樣呼吸，中樞性換氣過(guò)度，呼吸暫停，潮氏呼吸及下頜呼吸等，最后呼吸停止，當(dāng)發(fā)生中樞性呼吸衰竭呼吸停止后，再出現(xiàn)自主呼吸的可能性極小。此外，又可因并發(fā)肺炎或在脊髓受侵犯后，引起呼吸肌癱瘓而發(fā)生周圍性呼吸衰竭。
高熱、驚厥、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，尤為呼吸衰竭常為致死的主要原因。
⑦循環(huán)衰竭：少數(shù)乙腦患者可發(fā)生循環(huán)衰竭，表現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，肢端冰涼并伴有嘔吐咖啡色液體。其產(chǎn)生原因多為內(nèi)臟淤血，使有效循環(huán)血容量減少;胃腸道滲血、出血;乙腦極期因代謝紊亂，毒素吸收產(chǎn)生血管麻痹;心肌病變產(chǎn)生心功能不全;延腦血管舒縮中樞的損害等所致。消化道出血的患者?？晌＜吧瑧?yīng)予重視。
大多數(shù)患者經(jīng)3～10天極期病程后，體溫開(kāi)始下降，病情逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)入恢復(fù)期。
(3)恢復(fù)期：此時(shí)患者體溫可在2～5天逐漸下降及恢復(fù)正常，意識(shí)障礙開(kāi)始好轉(zhuǎn)，昏迷患者經(jīng)過(guò)短期的精神呆滯或淡漠而漸轉(zhuǎn)清醒，神經(jīng)系統(tǒng)病理體征逐漸改善而消失。部分患者恢復(fù)較慢，需達(dá)1～3個(gè)月以上。重癥患者因腦組織病變重，恢復(fù)期癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)低熱、多汗、失眠、神志呆滯、反應(yīng)遲鈍、精神及行為異常，失語(yǔ)或者特別多話，吞咽困難，肢體強(qiáng)直性癱瘓或不自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，癲癇樣發(fā)作等癥狀，經(jīng)過(guò)積極治療大多在半年后能恢復(fù)。
(4)后遺癥期：后遺癥與乙腦病變輕重有密切關(guān)系。后遺癥主要有意識(shí)障礙、癡呆、失語(yǔ)及肢體癱瘓等，如予積極治療也可有不同程度的恢復(fù)?；杳院筮z癥患者長(zhǎng)期臥床，可并發(fā)肺炎、褥瘡、尿道感染。癲癇樣發(fā)作后遺癥有時(shí)可持續(xù)終身。
2.嬰兒乙腦臨床特點(diǎn) 發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為輕瀉、流涕、輕咳、喘息、嗜睡、易驚或哭鬧，且驚厥發(fā)生率高。無(wú)腦膜刺激癥者比例高，但常有前囟隆起，腦脊液檢查正常者較多，并發(fā)癥少。
3.老年人乙腦臨床特點(diǎn) 60歲以上患者，發(fā)病急，均有高熱，病情嚴(yán)重，重型及極重型占86.1%及91.7%。出現(xiàn)昏迷時(shí)間早，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，部分伴循環(huán)衰竭及腦疝，病死率高達(dá)66.6%。多并發(fā)肺內(nèi)感染、尿路感染、消化道出血、心肌損害等。
4.臨床分型 臨床上根據(jù)病情輕重的不同，可分為以下4種類型。
(1)輕型：患者神志始終清醒，但有不同程度的嗜睡，一般無(wú)驚厥，體溫在38～39℃左右，頭痛及嘔吐不嚴(yán)重，可有輕度腦膜刺激癥狀。多數(shù)在1周左右恢復(fù)，一般無(wú)后遺癥。輕型中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯者臨床上常易漏診。
(2)普通型：體溫常在39～40℃之間，有意識(shí)障礙如昏睡或昏迷、頭痛、嘔吐，腦膜刺激癥狀明顯，腹壁反射和提睪反射消失，深反射亢進(jìn)或消失，可有一次或數(shù)次短暫驚厥，伴輕度腦水腫癥狀，病程約7～14天，無(wú)或有輕度恢復(fù)期神經(jīng)精神癥狀，無(wú)后遺癥。
(3)重型：體溫持續(xù)在40℃或更高，神志呈淺昏迷或昏迷，煩躁不安，常有反復(fù)或持續(xù)驚厥，瞳孔縮小，對(duì)光反射存在，可有定位癥狀或體征，如肢體癱瘓等。偶有吞咽反射減弱，可出現(xiàn)重度腦水腫癥狀。病程常在2周以上，昏迷時(shí)間長(zhǎng)者腦組織病變恢復(fù)慢，部分患者留有不同程度后遺癥。
(4)極重型：此型患者于初熱期開(kāi)始體溫迅速上升，可達(dá)40.5～41℃或更高，伴反復(fù)發(fā)作難以控制的持續(xù)驚厥，于1～2天內(nèi)進(jìn)展至深昏迷，常有肢體強(qiáng)直性癱瘓，臨床上有重度腦水腫的各種表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展呈循環(huán)衰竭、呼吸衰竭甚至發(fā)生腦疝，病死率高，存活者常有嚴(yán)重后遺癥。
5.腦部病變定位
(1)腦干上位：病變累及大腦及間腦，未侵犯腦干，臨床上有昏睡或昏迷，壓眼眶時(shí)出現(xiàn)假自主運(yùn)動(dòng)，或去皮質(zhì)強(qiáng)直，如顳葉損害可致聽(tīng)覺(jué)障礙;若枕葉損害可有視力障礙，視物變形等。眼球運(yùn)動(dòng)存在，早期瞳孔偏小或正常，頸皮膚刺激試驗(yàn)時(shí)瞳孔可散大，呼吸始終正常。若丘腦下部病變，該部位是自主神經(jīng)的較高級(jí)中樞，又是體溫調(diào)節(jié)中樞，可出現(xiàn)出汗、面紅、心悸及心律不齊等自主神經(jīng)功能紊亂，還可出現(xiàn)超高熱等體溫調(diào)節(jié)障礙。
(2)上腦干部位：病變?cè)谥心X水平，同時(shí)有第3對(duì)至第8對(duì)腦神經(jīng)中的部分神經(jīng)受影響，患者處于深昏迷，肌張力增高，眼球活動(dòng)遲鈍，瞳孔略大。對(duì)光反射差或消失，呼吸異常。呈中樞性換氣過(guò)度，引起呼吸性堿中毒，頸皮膚刺激試驗(yàn)可見(jiàn)瞳孔有反應(yīng)性擴(kuò)大現(xiàn)象，但反應(yīng)遲鈍。若中樞雙側(cè)受損，致錐體束下行通路受損，可引起四肢癱瘓，稱去大腦強(qiáng)直，若單側(cè)中腦受損，則呈對(duì)側(cè)偏癱。
(3)下腦干部位：病變相當(dāng)于腦橋與延腦水平，伴Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)受影響，有深昏迷，壓眼眶無(wú)反應(yīng)，角膜反射及瞳孔反應(yīng)消失，頸皮膚刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，瞳孔不擴(kuò)大，吞咽困難，喉部分泌物積聚，迅速發(fā)生中樞性呼吸衰竭。
【診斷】
診斷依據(jù)：
1.有明顯的季節(jié)性，主要在7～9三個(gè)月內(nèi)，患者多為兒童及青少年;
2.發(fā)病急驟，突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，且在2～3天后逐漸加重，重癥患者可迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、吞咽困難及呼吸衰竭等表現(xiàn);
3.早期常無(wú)明顯體征，2～3天后常見(jiàn)腦膜刺激征、腹壁反射、提睪反射消失、巴賓斯基征陽(yáng)性、四肢肌張力增高等即應(yīng)考慮本病。
4.確診依賴血清學(xué)診斷，特異性IgM在病后第4天即可出現(xiàn)陽(yáng)性，病后2～3周達(dá)到高峰。國(guó)內(nèi)孫靜2000年研究證實(shí)，逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)，有助于臨床乙腦患者快速診斷，敏感性較高，特異性可靠，與RHPT方法的聯(lián)合應(yīng)用將大大提高目前乙腦患者的診斷率。
常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn))，有輔助診斷意義，可用于臨床回顧性診斷。

1.中毒性菌痢 因乙腦發(fā)生在夏秋季，且多見(jiàn)于10歲以下兒童，故需與該季節(jié)發(fā)病較多的中毒性菌痢鑒別。后者起病急驟，發(fā)展迅速，于發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此時(shí)臨床上尚未出現(xiàn)腹瀉及膿血便等腸道癥狀，易與乙腦相混淆。但乙腦患者一般無(wú)上述迅猛發(fā)生的兇險(xiǎn)癥狀，而中毒性菌痢一般不出現(xiàn)腦膜刺激征。必要時(shí)可用生理鹽水灌腸，如獲得膿血樣便可作鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)以確診，特殊情況下可進(jìn)行腦脊液檢查，中毒性菌痢腦脊液多無(wú)變化。
2.化膿性腦膜炎 其中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征與乙腦相似，但化膿性腦膜炎中的流行性腦脊髓膜炎患者多見(jiàn)于冬春季，大多有皮膚黏膜瘀點(diǎn)，腦脊液混濁，其中白細(xì)胞增多達(dá)數(shù)千至數(shù)萬(wàn)，中性粒細(xì)胞多在90%以上，糖量減低，蛋白質(zhì)含量明顯增高，腦脊液涂片及培養(yǎng)可獲得致病菌。乙腦有時(shí)尚需與其他早期化膿性腦膜炎及不徹底治療的化膿性腦膜炎鑒別，需參考發(fā)病季節(jié)、年齡、原發(fā)感染部位，并根據(jù)病情發(fā)展多次復(fù)查腦脊液，進(jìn)行血及腦脊液培養(yǎng)，并結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。
3.結(jié)核性腦膜炎 無(wú)季節(jié)性，多有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，嬰幼兒多無(wú)卡介苗接種史。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，腦膜刺激征較顯著，而腦癥狀如意識(shí)障礙等較輕，且出現(xiàn)較晚。腦脊液外觀毛玻璃樣，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白質(zhì)含量增加，薄膜涂片時(shí)常可找到結(jié)核分枝桿菌，必要時(shí)作X線胸片檢查，眼底檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)以鑒別之。
4.其他病毒所致腦炎
(1)腸道病毒所致腦膜腦炎：目前發(fā)病率有增多之勢(shì)，夏秋乙腦流行季節(jié)中有20%～30%為其他病毒引起的腦炎。主要病原為柯薩奇及?？刹《?，這兩種腸道病毒引起的腦膜腦炎起病不如乙腦急，臨床表現(xiàn)較乙腦輕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，不發(fā)生明顯腦水腫及呼吸衰竭，預(yù)后良好，恢復(fù)后大多無(wú)后遺癥。
(2)腦型脊髓灰質(zhì)炎：為脊髓灰質(zhì)炎中罕見(jiàn)的臨床類型，其臨床表現(xiàn)酷似乙腦。起病急，高熱、昏迷、驚厥、瞳孔縮小、反應(yīng)遲鈍、四肢肌張力增高，并可出現(xiàn)四肢痙攣性或強(qiáng)直性抽搐，病程進(jìn)展迅速，病死率很高，流行季節(jié)亦在夏秋季。因此，需作血清學(xué)或病毒學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。
(3)腮腺炎腦炎：在病毒性腦炎中較常見(jiàn)，多發(fā)生于冬春季，大多數(shù)有腮腺炎接觸史，腦炎往往在腮腺腫大后3～10天發(fā)生，少數(shù)在腮腺腫大前發(fā)生，亦可不發(fā)生腮腺腫大，血清淀粉酶測(cè)定及血清抗體檢測(cè)有助于鑒別診斷。
(4)單純皰疹病毒腦炎：病情重，發(fā)展迅速，常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波，單純皰疹病毒性腦炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遺癥，腦脊液測(cè)定抗體有助于診斷。
5.腦型瘧疾 不規(guī)則發(fā)熱，肝脾多腫大，血中可找到惡性瘧原蟲(chóng)，腦脊液檢查基本正常。
6.其他 乙腦患者還應(yīng)與其他發(fā)熱及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病相鑒別，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血管栓塞、腦血管畸形等。