詳細(xì)詢問病史、熟悉各種藥疹類型，觀察臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程，進(jìn)行綜合分析，才可作出藥疹的診斷，但仍不能確診。因?yàn)?，直到今天對藥疹仍然缺乏可靠的?shí)驗(yàn)診斷方法。皮膚試驗(yàn)陽性的人在用藥后不發(fā)生藥疹，而陰性的人則可有藥疹。而且，皮內(nèi)試驗(yàn)可使敏感性很強(qiáng)的人發(fā)生嚴(yán)重藥疹或其他藥物反應(yīng)，甚至引起過敏的休克而死亡。再有服藥試驗(yàn)也不安全可靠，只能慎用到固定型藥疹或不致發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的病人。在臨床上用藥后發(fā)生藥疹，停藥后消失及再用時(shí)復(fù)發(fā)的藥物史很有診斷意義。
現(xiàn)代的免疫試驗(yàn)法如淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)，嗜堿性粒細(xì)胞脫粒試驗(yàn)，巨噬細(xì)胞游走抑制試驗(yàn)、白細(xì)胞組織胺試驗(yàn)等，能協(xié)助我們了解藥物和機(jī)體之間的免疫關(guān)系，并無實(shí)用的診斷價(jià)值?？傊幷钍浅Ｒ姴?，診斷藥疹時(shí)要客觀分析、排除其疾病的可能性。
藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、濕疹、紅皮癥、毛囊炎、血管炎與其他特發(fā)性的疾病組織象是一樣的，在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點(diǎn)的藥疹。
1.固定型藥疹　表皮內(nèi)見到多數(shù)壞死的角朊細(xì)胞，棘層細(xì)胞氣球變性，可發(fā)展成表皮內(nèi)水皰。由于破裂細(xì)胞的胞膜仍留在皰內(nèi)，使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫，可出現(xiàn)表皮下水皰，真皮上部可見到大量的噬色素細(xì)胞。真皮淺、深層可見到淋巴細(xì)胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細(xì)胞，還可見到組織細(xì)胞及肥大細(xì)胞。
2.藥物性大皰性表皮松解癥　表皮角朊細(xì)胞大片融合性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，可見核溶、核縮及核碎。角質(zhì)層仍呈網(wǎng)籃狀，界面空泡改變，表皮下水皰、真皮淺層水腫，浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，少許組織細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤。
3.扁平苔蘚樣藥疹　角質(zhì)層出現(xiàn)灶性角化不全，顆粒層薄或消失，界面空泡變性，乳頭真皮呈帶狀致密炎癥浸潤。主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞，有時(shí)還見到漿細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞，炎癥浸潤不只在淺層，還可達(dá)深層。
【臨床表現(xiàn)】
藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一藥物在不同的個(gè)體可發(fā)生不同類型的臨床表現(xiàn)，面臨同一臨床表現(xiàn)又可由完全不同的藥物引起，常見藥物歸納如下：
1.發(fā)疹性藥疹　臨床表現(xiàn)為麻疹或猩紅熱樣紅斑，發(fā)病突然，常伴有畏寒、高熱(39～40℃±)頭痛，全身不適等，皮疹始于面部軀干，以后泛發(fā)全身，有瘙癢，輕重程度不一。輕的僅出現(xiàn)散在的少量紅斑，有輕度瘙癢，停藥而自愈。重的可密集全身，常伴有全身淺部淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)密切注意其可能發(fā)展成剝脫性皮炎，因后者預(yù)后不良。
2.皮炎類藥疹　這類藥疹臨床主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結(jié)痂性皮疹。其可分為局限性與泛發(fā)性兩型;局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹，因此主要發(fā)生在日光暴曬部位，發(fā)生苔蘚化皮疹。全身泛發(fā)型可有低熱、瘙癢，嚴(yán)重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退后往往有一層糠狀鱗屑脫落。
3.固定型紅斑　多數(shù)由橫胺藥物、巴比妥類藥物，解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無服藥史，過敏原不易找到。皮疹特點(diǎn)是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚，愈后留有色素斑，每次應(yīng)用致敏的藥物后，在同一部位重復(fù)發(fā)作，也有的同時(shí)增加新的損害，皮疹數(shù)目可單個(gè)或多個(gè)，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至數(shù)厘米不等，皮疹可發(fā)生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背躻干等處多見。發(fā)生于皮膚粘膜交界處者約占80%，口腔粘膜亦可發(fā)疹。固定性藥疹消退時(shí)間一般為1～10天不等，但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長，可遷延數(shù)十日始愈。發(fā)生在包皮龜頭部位時(shí)，常因?yàn)樗捚茲⒒蚋腥径纬蓾儯o患者造成很大的痛苦。如治療不當(dāng)，可使病人數(shù)周至數(shù)月不能痊愈。
4.蕁麻疹樣藥疹　是常見藥疹之一，尤其是近年來莉特靈的大量應(yīng)用，該藥疹更為常見，其他如青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因，由于血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點(diǎn)為發(fā)生大小不等的風(fēng)團(tuán)，這種風(fēng)團(tuán)性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續(xù)時(shí)間長，自覺瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現(xiàn)。也可以伴隨著其他的癥狀。如發(fā)熱、低血壓等，一般致敏病人表現(xiàn)為用藥后數(shù)小時(shí)，皮膚才開始發(fā)生風(fēng)團(tuán)性皮疹并有瘙癢，但少數(shù)病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)頭暈、心煩、全身泛發(fā)大片紅色風(fēng)團(tuán)、瘙癢與血壓降低，由痢特靈引起的藥疹可以在停藥后一周才發(fā)生，風(fēng)團(tuán)往往較嚴(yán)重，有大片紅腫性皮疹，治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白后1～2周，開始發(fā)燒38～39℃，全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、有腹痛、惡心、淺淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛，病程10～14天而自愈。
5.多形性紅斑　可由藥物引起的多形紅斑，其皮疹特點(diǎn)為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發(fā)生于四肢，常伴有發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、腹痛等，嚴(yán)重者可引起粘膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑，癥狀相似，往往春秋反復(fù)發(fā)生，病程一般為2～4周。
6.惡性大皰性多形紅斑　又稱斯蒂勞斯——約翰遜(Stevens-Jonnson)綜合征。為一種嚴(yán)重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處粘膜糜爛，唇紅緣潰爛結(jié)痂。同時(shí)病人有高燒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾達(dá)30%。雖為藥疹中出現(xiàn)的皮損，但在許多的病例中沒有任何服藥史，說明本型中只有一部分與藥物反應(yīng)有關(guān)。有的病人還可由“敗血癥”引起，值得注意。
7.藥物性大皰性表皮松解癥　是藥疹中最嚴(yán)重的一型，其特點(diǎn)病人服藥后不久體溫迅速上升，可超過39～40℃。皮膚先有紅斑，迅速擴(kuò)展增多，由紅色變褐紅色，經(jīng)一兩天后，廣泛的紅斑上發(fā)生松馳的大皰，大皰不規(guī)則，皰膜容易擦破撕剝，露出疼痛的大片糜爛面，很像燙傷。粘膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，伴有高燒和內(nèi)臟受損的表現(xiàn)?？砂l(fā)生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則，經(jīng)10～14天后，病情迅速好轉(zhuǎn)，體溫很快下降，皮疹干燥及脫落而自然痊愈。
8.剝脫性皮炎　可由于不同的原因引起，而藥物是重要的原因之一。常常由于對一般的藥疹病人未及時(shí)停止致敏藥物和適當(dāng)處理，致使病情發(fā)展，皮疹融合而成為剝脫性皮炎，或病情一開始就是突然發(fā)病，高燒40～41℃，持續(xù)不退，瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅，有明顯的腫脹，全身淺淋巴結(jié)腫大，肝臟亦可腫大，壓痛甚至出現(xiàn)黃疸，脾臟也可腫大，腦或腎等也受損可出現(xiàn)譫妄，昏迷或蛋白尿等，甚至死亡。應(yīng)與銀屑病，皮炎類疾病，毛發(fā)紅糠疥，Hebra氏紅糠疥，蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別。
9.狼瘡樣綜合征　可因藥物影響而發(fā)生該綜合征，臨床表現(xiàn)和組織變化與真正的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相同，病人有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸膜炎、心包炎、粒細(xì)胞減少、紅斑狼瘡細(xì)胞陽性等各種紅斑狼瘡癥狀，因此，全身性紅斑狼瘡綜合征被認(rèn)為藥物誘發(fā)的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥后數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，病情發(fā)展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2～3周至3個(gè)月內(nèi)自愈，肼苯噠嗪、灰黃霉素等藥物易引起該綜合征。
10.增殖性藥疹　在用藥兩周至數(shù)月后，病人發(fā)燒，周身不適，關(guān)節(jié)疼痛，全身淺淋巴結(jié)及肝脾腫大、皮疹是彌漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當(dāng)堅(jiān)實(shí)，主要見于軀干疏散分布，不規(guī)則，邊緣清楚約3～4cm直徑大小，經(jīng)治療癥狀逐漸消失，全病程約3周。
11.其他藥疹　某些藥物或血清等異性蛋白質(zhì)所引起超敏性血管炎藥疹，由于砷劑長期少量服用，可產(chǎn)生掌蹠點(diǎn)狀角化癥，或皮膚毛孔角化癥。汞劑中毒性肢端紅痛癥、皮疹、口炎等，長期服用碘及類固醇激素可產(chǎn)生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產(chǎn)生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產(chǎn)生紫瘢、濕疹樣皮疹。
1.全身癥狀 常呈急性發(fā)病，輕者可無全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時(shí)伴有不同程度的全身癥狀。
(1)藥物熱：一般在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1～2天，長者可達(dá)數(shù)周?？蓡为?dú)發(fā)生，但多與皮疹同時(shí)發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達(dá)40℃以上，一般停藥后1～2天內(nèi)體溫可下降。
(2)過敏性休克：是藥物反應(yīng)中最嚴(yán)重的一種，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。通常發(fā)病急驟，一般在用藥后5～30min發(fā)生，少數(shù)可在連續(xù)用藥過程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時(shí)搶救，?？晌＜吧?。最常見由青霉素，其次為鏈霉素、普魯卡因等引起。多見于20～40歲成人，女較男為多。主要臨床表現(xiàn)是迅速出現(xiàn)休克，即血壓急驟降到10.6/6.0kPa以下，出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則意識喪失。在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)常出現(xiàn)以下癥狀：
①皮膚黏膜：皮膚潮紅，瘙癢，繼之出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，鼻、眼、咽喉等處黏膜也出現(xiàn)水腫，尤其喉頭水腫嚴(yán)重者可致呼吸困難甚至窒息;
②呼吸系統(tǒng)：由于喉頭、氣管及肺間質(zhì)水腫，痰液增多，并有支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、哮喘、憋氣、發(fā)紺和呼吸困難，甚至呼吸停止;
③循環(huán)系統(tǒng)：出現(xiàn)心悸、出汗、脈細(xì)速、面色蒼白、肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，最終心跳停止;
④消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、腸絞痛、腹瀉等;
⑤意識改變：開始煩躁、恐懼、頭暈，繼之出現(xiàn)意識朦朧甚至昏迷。
(3)內(nèi)臟損害：較皮膚損害少見，由于藥物毒性作用或變態(tài)反應(yīng)所致。包括：
①肝臟反應(yīng)：可表現(xiàn)為中毒性肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶往往增高，嚴(yán)重者可致黃色肝萎縮而死亡。常見引起的藥物有砜類、磺胺等;
②腎臟反應(yīng)：臨床表現(xiàn)與腎炎類似，有時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭。引起的藥物有青霉素、磺胺、利福平、頭孢菌素和苯妥因等;
③造血器官反應(yīng)：表現(xiàn)有貧血、白細(xì)胞或血小板減少等，引起的藥物有砜類、磺胺等。
1.發(fā)病前有用藥史，停用后易于治愈。
2.有一定潛伏期，長短不定，第一次發(fā)病多在用藥后5～20天內(nèi)，再用藥常在24h內(nèi)發(fā)病。短者可在用藥后瞬間或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)病。
3.發(fā)病突然，常呈全身性、對稱性，偶僅限于局部而不對稱。
4.自覺瘙癢，有時(shí)較著明，重者可伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)熱、倦怠、全身不適等。
5.皮疹類型復(fù)雜，色澤鮮艷，可呈現(xiàn)紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、痤瘡樣、猩紅熱或麻疹樣、紫癜、水皰、大皰等。嚴(yán)重者可有剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥等。
6.大多急性經(jīng)過，一般在原因除去后約1～3個(gè)月即可治愈。輕者2～3天即可顯著減輕或基本痊愈。
7.部分嚴(yán)重病例可有黏膜損害，常伴有內(nèi)臟及組織反應(yīng)如肝、腎、心臟等損害，關(guān)節(jié)炎及造血系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重者可有出血性腦炎，亦可累及毛發(fā)、指甲。

主要是排除內(nèi)科、皮膚科的相關(guān)疾病，如猩紅熱麻疹樣藥疹要與猩紅熱、麻疹相鑒別。大皰性表皮壞死松解型藥疹要與中毒性表皮壞死松解病(Lyell’s disease)相鑒別。紫癜型藥疹要與過敏性紫癜等相關(guān)疾病相鑒別?！∷幬镄云ぱ着R床表現(xiàn)較復(fù)雜，可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關(guān)的發(fā)疹疾病鑒別。
一、傳染病(麻疹、猩紅熱)：無用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈，皮膚轉(zhuǎn)白試驗(yàn)陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。
二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等;無服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀癢亦較輕。