潛伏期6周～6月，一般為3個(gè)月左右。
1.急性乙型肝炎
(1)急性黃疸型肝炎：按病程可分為3期，總病程2～4個(gè)月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有呼吸道癥狀，偶可高熱、劇烈腹痛，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù)數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉(zhuǎn)，部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍存在。肝大，質(zhì)軟，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大。周圍血白細(xì)胞一般正?；蛏缘?，ALT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高，此期持續(xù)2～6周?；謴?fù)期：黃疸漸退，各種癥狀逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復(fù)正常，本期持續(xù)4周左右。
(2)急性無(wú)黃疸型肝炎：起病徐緩，癥狀類似上述黃疸前期表現(xiàn)，不少病人癥狀不明顯，在普查或查血時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，病人多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，約有5%～10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。
2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超過半年，亦可隱匿發(fā)病，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多見，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數(shù)病人有乏力、肝區(qū)不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時(shí)癥狀加重。部分病人有低熱及神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、失眠、多夢(mèng)或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑。少數(shù)病人無(wú)任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無(wú)華?？梢姼握?、蜘蛛痣，肝脾腫大，質(zhì)地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進(jìn)行性腫大。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高，AST(天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)常可升高，部分病人r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時(shí)常提示肝損害嚴(yán)重。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2h血清膽汁酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低，球蛋白(G)增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期較短，能及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、Ⅶ常減少。部分病人可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，抗線粒體抗體，類風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性。
肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎為多見。消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎、肺炎;腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等;循環(huán)系統(tǒng)可有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、心肌炎、心包炎等;血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等;皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等;神經(jīng)系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等;還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥。病毒性肝炎時(shí)肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關(guān)：
①病毒的侵犯及機(jī)體對(duì)病毒感染的反應(yīng)。
②免疫復(fù)合物的形成和沉積。
③機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變。
④繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的影響。
3.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛。起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯(cuò)、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發(fā)生腦水腫概率高，部分病人發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。病人周圍血白細(xì)胞總數(shù)升高，血清膽紅素>171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長(zhǎng)。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預(yù)后甚差，病程常不超過3周。
(2)亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。發(fā)病時(shí)常類似急性黃疸型肝炎。癥狀較嚴(yán)重，病人極度乏力，明顯食欲缺乏，頻繁惡心嘔吐，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水。肝界進(jìn)行性縮小，黃疸迅速上升，血清膽紅素大于171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活動(dòng)度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨后出現(xiàn)酶疸分離，AST/ALT比值>1。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期，后期還可出現(xiàn)嚴(yán)重出血、電解質(zhì)紊亂，肝-腎綜合征，嚴(yán)重感染，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后肝硬化。
(3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態(tài)的基礎(chǔ)上，發(fā)生了嚴(yán)重肝功能損害?？捎陕愿窝追磸?fù)發(fā)作，漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死后尸解證實(shí)診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行性下降，出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復(fù)嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂。此型病人常有低氧血癥，存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強(qiáng)，半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性腦病，或僅在臨終前出現(xiàn)，常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。
4.淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕，黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù)3周以上，病人皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內(nèi)可呈灰白色。肝大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離。部分病人入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度下降，但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1，3～7天后即迅速得到糾正。B超檢查無(wú)肝外梗阻表現(xiàn)。
1.急性乙型肝炎 根據(jù)典型臨床癥狀，參考流行病學(xué)資料，并排除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。我國(guó)HBV感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎病人要確定其為急性或慢性需作全面分析。急性乙肝無(wú)既往HBsAg陽(yáng)性病史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝組織學(xué)改變以小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性為主，且均勻分布。慢性病例則以匯管區(qū)炎癥和間質(zhì)反應(yīng)較明顯，如有纖維增生、小葉結(jié)構(gòu)改變可確定為慢性感染。急性乙肝絕大多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)、HBsAg轉(zhuǎn)陰。急性乙肝時(shí)IgM抗-HBc常呈現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽(yáng)性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對(duì)于了解其預(yù)后、分析療效具有重要意義。
2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。對(duì)于發(fā)病日期不明者，需根據(jù)全面情況綜合分析。
參照Scheuer建議，按病原學(xué)分類，以炎癥壞死的輕重分級(jí)(G)、纖維化的發(fā)展分期(S)，將慢性肝炎分為輕、中、重度。輕度慢性肝炎(相當(dāng)于原CPH或輕型CAH)是指病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。中度慢性肝炎(相當(dāng)于原中型CAH)為癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、便溏等，可有肝掌蜘蛛痣，肝脾腫大而排除其他原因。部分病人出現(xiàn)肝外癥狀，如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或幾種血細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，常有血清膽紅素升高，清蛋白減低或A/G比值異常，自身免疫抗體陽(yáng)性。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。組織學(xué)特征為重度碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，可有結(jié)節(jié)形成。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，起病10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深。
(2)亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以上，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，活動(dòng)度低于40%，并具備以下表現(xiàn)之一者：
①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病癥狀;
②黃疸迅速加重(總膽紅素>171μmol/L)，ALT升高或酶疸分離，A/G倒置;
③極度乏力、頻繁惡心嘔吐，重度腹脹或腹水。對(duì)急性黃疸型病人應(yīng)密切觀察病情發(fā)展，如發(fā)病前有過度勞累，酗酒等情況，起病后有嚴(yán)重消化道癥狀者，可先按重型肝炎處理。
(3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg攜帶基礎(chǔ)上發(fā)生者。有相應(yīng)的體征和嚴(yán)重肝功能損害，雖無(wú)上述病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現(xiàn)者。為便于判斷療效和預(yù)后，根據(jù)臨床表現(xiàn)，亞急性和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本條件，如極度乏力、明顯消化道癥狀，血清膽紅素≥171μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≤40%，或病理證實(shí)。但尚無(wú)明確的腦病、腹水等并發(fā)癥發(fā)生。中期：有Ⅱ度以上肝性腦病，明顯腹水或出血傾向，PTA≤30%。晚期：重型肝炎出現(xiàn)消化道出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等并發(fā)癥，PTA≤20%。
4.淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，自覺癥狀常較輕，但有皮膚瘙癢、糞便灰白，肝脾明顯腫大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，酶疸分離，ALT、r-GT及TC均可升高。黃疸持續(xù)至少3周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上，具有上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型肝炎。
5.肝炎肝硬化 在慢乙肝的基礎(chǔ)上具有肯定的門脈高壓癥，如腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學(xué)顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進(jìn)，A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述征象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(xué)(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價(jià)值，必要時(shí)做病理檢查確診。
①活動(dòng)性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現(xiàn)外，慢性乙型肝炎的改變依然存在，如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸波動(dòng)、血清蛋白降低、PTA的動(dòng)態(tài)改變等。
②靜止性肝硬化：具備上述肝硬化的表現(xiàn)，HBV現(xiàn)癥感染指標(biāo)陽(yáng)性。血清轉(zhuǎn)氨酶正常，無(wú)或僅有輕度黃疸，PTA正?；蚪档停珶o(wú)進(jìn)行性降低。總之無(wú)明顯肝臟活動(dòng)性炎癥的臨床表現(xiàn)。

具有消化道癥狀、黃疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表現(xiàn)的疾病很多，需認(rèn)真詢問病史、細(xì)致全面地進(jìn)行體格檢查，結(jié)合必要的化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢測(cè)，進(jìn)行全面綜合分析，方可作出正確診斷。
1.其他病毒引起的肝炎 較多見者為EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥，成人巨細(xì)胞病毒肝炎，單純皰疹病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現(xiàn)，但各有其相應(yīng)臨床特點(diǎn)，血清病原學(xué)檢查可資鑒別。
2.其他肝膽疾病 如脂肪肝、藥物性肝損害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃约澳懯Y等病均需鑒別。
3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物 如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細(xì)胞增生癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌等及藥物性肝損害。
4.細(xì)菌感染引起的肝損害 如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肝結(jié)核及肝膿腫等。
5.各種因素引起的淤血肝 如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。
6.消化系統(tǒng)疾病 如急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲可引起ALT輕度升高，亦應(yīng)注意鑒別。
7.重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素急性脂肪肝、重癥黃疸出血型鉤端螺旋體病、藥物性肝損害及肝外梗阻性黃疸相區(qū)別。
8.黃疸患者尚需與溶血性黃疸、各型先天性非溶血性黃疸(如Dubin-Jehnson綜合征、Rotor綜合征、Gilbert綜合征等)鑒別。