膽總管結(jié)石
決定于膽管之梗阻程度和有無感染,多數(shù)患者過去曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲病史,然后在一次劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)黃疸,表示結(jié)石已進(jìn)入膽總管,或在膽總管內(nèi)形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。
膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的,完全性阻塞畢竟屬少見,故約20%患者可以不感右上腹絞痛,40%的患者雖有絞痛但無黃疸,其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時(shí)至1~2天開始有黃疸,且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退。如膽總管內(nèi)結(jié)石不能排出至十二指腸,則腹痛勢必再發(fā),并可再度出現(xiàn)黃疸,且復(fù)發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁,程度亦多愈加嚴(yán)重;但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復(fù)發(fā),至下次發(fā)作時(shí)膽總管內(nèi)之結(jié)石已大至l~2cm直徑以上,或者發(fā)作時(shí)僅有輕微腹痛而不復(fù)出現(xiàn)黃疸者。少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞,黃疸持續(xù)不見消退,顏色甚深呈黃綠色,皮膚瘙癢顯著,糞便呈陶土色,且有明顯消瘦現(xiàn)象,與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時(shí)往往可見巨大的結(jié)石嵌頓在壺腹部;或有多量之泥沙樣結(jié)石壅塞在膽總管或肝管內(nèi)。少數(shù)情況術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石,其結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自行排入腸內(nèi)或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。然而,在結(jié)石移動(dòng)的過程中,患者多有反復(fù)的膽絞痛發(fā)作史,發(fā)作時(shí)除阻塞外常并有膽道感染癥狀,膽囊不腫大,一般仍可與胰頭部癌區(qū)別。
患者發(fā)作時(shí)多無腹肌強(qiáng)直,但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大,質(zhì)地堅(jiān)實(shí),稍有觸痛,但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時(shí)也可腫大,多數(shù)患者黃疸明顯,病容憔悴,神情抑郁,時(shí)有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時(shí)則有相應(yīng)的體征如黃疸和休克征等。
膽總管結(jié)石急性梗阻、炎癥發(fā)作期,根據(jù)病史和典型表現(xiàn),一般的臨床診斷并不困難。但由于膽總管結(jié)石的病因、病理和治療與整個(gè)膽道系統(tǒng)密不可分。因此對其診斷除了明確膽總管的結(jié)石和病理狀況以外,還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內(nèi)的整個(gè)膽道系統(tǒng)的病理狀況。是否存在膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石及其數(shù)量分布、有無肝膽管的狹窄、擴(kuò)張和解剖變異、并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變,以便選擇合理的治療方法,爭取最佳效果。為此必須依靠現(xiàn)代影像學(xué)診斷。
下列疾患,凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者,鑒別診斷時(shí)均應(yīng)加以考慮:
①先天性疾患:如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患:如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變:如手術(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。⑤癌腫:如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
上述疾患,以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見,其鑒別要點(diǎn)略述如下。
1.傳染性肝炎 患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛,多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢,程度深淺不定,范登白試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高,但白細(xì)胞之增減不定,而淋巴細(xì)胞常有增加。肝功能試驗(yàn)在病變初期即有明顯減退,頗為突出。
2.膽道蛔蟲病 患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然,絞痛劇烈,有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐,??赏鲁龌紫x。黃疸一般多不明顯,除非至病程之晚期,通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。
3.胰頭癌 患者年齡一般較大,多在50歲以上。發(fā)病隱晦,往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進(jìn)行性,可發(fā)展至甚深程度而無波動(dòng)表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后,將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性,因阻塞往往是完全性。腹痛不常有,有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛,往往向后背牽涉。即使病程已久,通常也多無感染的癥狀,體溫和白細(xì)胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M(jìn)行性,至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗(yàn)為直接強(qiáng)陽性反應(yīng),其他肝功能試驗(yàn)也符合阻塞性黃疸而無肝細(xì)胞之損害現(xiàn)象。
總之,對一個(gè)黃疸患者,應(yīng)首先確定黃疸的類型性質(zhì),然后再根據(jù)各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論,在病變初期結(jié)合病史和化驗(yàn)檢查確定黃疸的類型應(yīng)無困難。如已確定為阻塞性黃疸,則病變在膽管內(nèi)者最常見的是結(jié)石或寄生蟲,有時(shí)可為血塊或黏液;病變在膽管壁者多是手術(shù)后的瘢痕狹窄,有時(shí)可為膽胰管括約肌之痙攣,或?yàn)橛不阅懝苎?病變在膽管外者主要是胰頭癌,有時(shí)可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸,通常均有手術(shù)指征,確實(shí)的病因往往在剖腹探查時(shí)即可明確,術(shù)前鑒別并不太重要。
需要特別指出,膽道長期阻塞后可引起肝細(xì)胞損害,而肝細(xì)胞有病變時(shí)也可引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞,因此范登白試驗(yàn)二者均可呈雙相反應(yīng),其他肝功能試驗(yàn)也都表現(xiàn)有一定損害,致使肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸,因治療原則根本不同,前者需要嚴(yán)格的內(nèi)科治療,后者必須及時(shí)手術(shù),其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據(jù)各方面資料全盤考慮,反復(fù)推敲,才能得出正確的結(jié)論。
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