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膽總管結(jié)石

1.急性化膿性膽管炎 是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥,又稱膽道感染。原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸,引起膽道感染的常見(jiàn)細(xì)菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌,以大腸埃希桿菌為多見(jiàn),更常是混合性感染。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿性膽管炎,經(jīng)過(guò)消炎解痙治療,局部炎癥水腫消退,結(jié)石浮動(dòng),嵌頓解除,上述癥狀和體征消退,因而表現(xiàn)為波動(dòng)性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽管結(jié)石;可有白細(xì)胞增多等實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為急性化膿性膽管炎應(yīng)先進(jìn)行消炎解痙利膽補(bǔ)液治療,癥狀緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察,一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎,應(yīng)考慮手術(shù)。
2.膽源性肝膿腫 由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎癥波及周圍組織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見(jiàn)??捎杏疑细雇匆部赡軟](méi)有腹痛,表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱,為弛張熱型,黃疸可有可無(wú),病程一般較長(zhǎng)。本病經(jīng)過(guò)短期非手術(shù)治療未能奏效,應(yīng)手術(shù)引流膽道,若為彌漫性小膿腫,引流膽道即可。若為單個(gè)大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時(shí),除作膽道引流外,同時(shí)要行膿腫引流。
3.膽道出血 是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。
4.膽源性肝硬化 是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥,屬于晚期膽道病。嚴(yán)重時(shí)伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進(jìn)。除有肝膽管結(jié)石的癥狀外,還有肝硬化和門靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人無(wú)門靜脈高壓癥,則應(yīng)盡早行膽道探查術(shù),將肝內(nèi)結(jié)石盡量取凈,一部分病人肝功能可望恢復(fù)。若伴有門靜脈高壓癥則處理較復(fù)雜困難,病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù),然后再行徹底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來(lái)處理復(fù)雜的肝內(nèi)病變。否則應(yīng)行分期手術(shù),首先作膽道探查取石,再次行門靜脈高壓手術(shù),最后處理復(fù)雜的肝膽管手術(shù)。這類病人病情重,處理困難,病死率高,有時(shí)不管怎樣做手術(shù)都預(yù)后極差。因而對(duì)于肝膽管結(jié)石最好在沒(méi)有出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時(shí)即行手術(shù),以減少肝功能損害。
5.膽管癌 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多,又稱膽管細(xì)胞型肝癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋,術(shù)前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來(lái)出現(xiàn)上腹痛發(fā)作頻繁并加劇,且局限于某一個(gè)部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛,尚可捫及有壓痛的包塊,應(yīng)懷疑此病。進(jìn)一步作B超和CT檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或彌漫性占位性病變,基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復(fù)炎癥纖維化增生所致,膽管細(xì)胞型肝癌多為硬癌,內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng),肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科近年手術(shù)發(fā)現(xiàn)17例膽管細(xì)胞型肝癌,均伴有肝膽管結(jié)石,其中13例位于左半肝和左肝外葉,4例在右前葉或右后葉。行膽道探查和肝葉或半肝切除術(shù),其中10例已存活達(dá)3年以上,2例已存活2年,3例在1年左右。2例死亡于術(shù)后6個(gè)月及14個(gè)月。若腫塊巨大已累及周圍組織及鄰近器官,行腫塊大部切除,即減體積手術(shù),也有較好療效。
6.膽源性胰腺炎 原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石,可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。

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