原發(fā)性高血壓根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長(zhǎng)短可分為兩型，緩進(jìn)性和急進(jìn)性高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占原發(fā)性高血壓患者的1%～5%。
1.緩進(jìn)性高血壓 多為中年后起病，有家族史者發(fā)病年齡可較輕。起病多數(shù)隱匿，病情發(fā)展慢，病程長(zhǎng)。早期患者血壓波動(dòng)，血壓時(shí)高時(shí)正常，為脆性高血壓階段，在勞累、精神緊張、情緒波動(dòng)時(shí)易有血壓升高，休息、去除上述因素后，血壓?？山抵琳！ｋS著病情的發(fā)展，血壓可逐步升高并趨向持續(xù)性或波動(dòng)幅度變小。原發(fā)性高血壓的癥狀，往往因人、因病期而異。早期多無(wú)癥狀或癥狀不明顯，偶于體格檢查或由于其他原因測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。其癥狀與血壓升高程度并無(wú)一致的關(guān)系，這可能與高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時(shí)才明確原發(fā)性高血壓的診斷。
(1)腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈和頭脹是原發(fā)性高血壓常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也可有頭部沉重或頸項(xiàng)扳緊感。頭痛是高血壓常見(jiàn)癥狀，多發(fā)生在早晨，洗臉或早餐后減輕，運(yùn)動(dòng)或精神疲憊后加重，位于前額、枕部或顳部，并且是跳動(dòng)性的，多為持續(xù)性鈍痛或搏動(dòng)性脹痛，甚至有炸裂樣劇痛。這些病人舒張壓多很高，經(jīng)降壓藥物治療后頭痛可減輕。頭暈為高血壓最多見(jiàn)的癥狀。有些是一過(guò)性的，常在突然下蹲或起立時(shí)出現(xiàn)，有些是持續(xù)性的。頭暈是病人的主要痛苦所在，其頭部有持續(xù)性的沉悶不適感，嚴(yán)重者妨礙思考、影響工作，對(duì)周圍事物失去興趣，當(dāng)出現(xiàn)高血壓危象或椎-基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)與內(nèi)耳眩暈癥相類似癥狀。經(jīng)降壓藥物治療后也可減輕，但要注意有時(shí)血壓下降得過(guò)多也可引起頭暈。
原發(fā)性高血壓時(shí)并發(fā)的急性腦血管病統(tǒng)稱腦血管意外(卒中，又稱中風(fēng))，可分兩大類：①缺血性梗死，其中有動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作和未定型等各種類型;②出血，根據(jù)出血部位有基底核區(qū)出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血和腦室出血。大部分腦血管意外僅涉及一側(cè)半球而影響對(duì)側(cè)身體的活動(dòng)，約15%可發(fā)生在腦干而影響兩側(cè)身體。輕者僅出現(xiàn)一時(shí)的頭昏、眩暈、失明、失語(yǔ)、吞咽困難、口角歪斜、肢體活動(dòng)不靈甚至偏癱，但可在數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)逐漸恢復(fù)。重者突然出現(xiàn)肢體偏癱、口角歪斜，可有嘔吐、大小便失禁，繼之昏迷、呼吸深沉有鼾音，瞳孔大小不等、對(duì)反應(yīng)遲鈍或消失，出現(xiàn)松弛性癱瘓或病理征，部分病人頸部阻力增加，也可只出現(xiàn)昏迷而無(wú)中樞神經(jīng)定位表現(xiàn)。嚴(yán)重病例昏迷迅速加深，血壓下降，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、潮式呼吸(Reyne-Stokes呼吸)等，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡?；杳圆簧钫呖稍跀?shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸清醒，但部分臨床癥狀不能完全恢復(fù)，留下不同程度的后遺癥。腦出血起病急，常在情緒激動(dòng)、用力抬物或排大便等時(shí)，因血壓突然升高而驟然發(fā)病，病情一般也較重。腦梗死的發(fā)病也急。腦動(dòng)脈血栓形成起病較緩，多在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，常先有頭暈、肢體麻木、失語(yǔ)等癥狀，然后逐漸發(fā)生偏癱。一般無(wú)昏迷或僅有淺昏迷。
(2)心臟表現(xiàn)：高血壓時(shí)心臟最先受影響的是左心室舒張功能。左心室肥厚時(shí)舒張期順應(yīng)性下降，主動(dòng)性松弛和充盈功能受影響.　出現(xiàn)臨床癥狀的高血壓心臟病多發(fā)生在高血壓病起病數(shù)年至十余年之后。在心功能代償期，除有時(shí)感心悸外，其他心臟方面的癥狀可不明顯。代償功能失調(diào)時(shí)，則可出現(xiàn)左心衰竭癥狀，最早表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，然后在重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生氣急，最后在較輕體力活動(dòng)甚至靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難、端坐體位，嚴(yán)重時(shí)或血壓驟然升高時(shí)發(fā)生肺水腫。反復(fù)或持續(xù)的左心衰竭，可影響右心室功能而發(fā)展為全心衰竭，出現(xiàn)尿少、水腫、食欲下降等癥狀。在心臟未增大前，體檢可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有脈搏或心尖搏動(dòng)較強(qiáng)有力，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心臟增大后，體檢可發(fā)現(xiàn)心界向左、向下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，呈抬舉樣;心尖區(qū)和(或)主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心尖區(qū)雜音是左心室擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致，主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音是主動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄所致。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音可因主動(dòng)脈及瓣膜硬變而呈金屬音調(diào)，可有第四心音。心力衰竭時(shí)心率增快，出現(xiàn)發(fā)紺，心尖區(qū)可聞奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，雙肺底出現(xiàn)細(xì)濕啰音，并可有交替脈，合并右心衰竭時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、下肢水腫、腹水和發(fā)紺等。
由于高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，部分病人可因合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)而有心絞痛、心肌梗死的表現(xiàn)。
(3)腎臟表現(xiàn)：未經(jīng)控制的原發(fā)性高血壓患者均有腎臟的病變，早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)。隨病程的進(jìn)展先出現(xiàn)蛋白尿，如未合并其他情況，如心力衰竭和糖尿病等，24h尿蛋白總量很少超過(guò)1g，當(dāng)血壓很高時(shí)，尿中蛋白量增加，但一般不會(huì)超過(guò)3.5g。尿中可有少量紅細(xì)胞及顆粒管型。腎小管對(duì)缺血敏感，腎濃縮功能受損，可出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲等，尿比重逐漸降低，最后固定在1.010左右，稱等滲尿。當(dāng)腎功能進(jìn)一步減退時(shí)，尿量可減少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮常增高，尿素廓清率或肌酐廓清率可明顯低于正常，上述改變隨腎臟病變的加重而加重，最終出現(xiàn)尿毒癥。
2.急進(jìn)性高血壓 在未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓病人中，約1%可發(fā)展成急進(jìn)性高血壓，發(fā)病可較急驟，也可發(fā)病前有病程不一的緩進(jìn)性高血壓病史。男女比例約3∶2，多見(jiàn)于40～50歲?；颊咭暳φ系K明顯，嚴(yán)重頭痛，呈跳動(dòng)性、常位于枕部或前額、多見(jiàn)于清晨。血壓顯著升高，舒張壓多持續(xù)在17.3～18.7kPa(130～140mmHg)或更高。各種癥狀明顯，小動(dòng)脈的纖維蛋白樣壞死性病變進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭和尿毒癥。由于腎臟損害最為顯著，常有持續(xù)蛋白尿，24h尿蛋白可達(dá)3g，血尿和管型尿。由于微小動(dòng)脈內(nèi)溶血和彌散性血管內(nèi)溶血，可有溶血性貧血和出血表現(xiàn)。
凡血壓持續(xù)高于正常范圍，并能排除癥狀性高血壓時(shí)，即可診斷為高血壓病。對(duì)早期病人診斷要慎重，需要多次復(fù)查血壓，以免因精神緊張、情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)所引起的暫時(shí)性血壓升高誤診為早期高血壓病。對(duì)有疑問(wèn)的病人，宜通過(guò)一段時(shí)間的觀察，才加以確診為妥。此外可參考尿常規(guī)、心臟X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底檢查以及血漿腎素活性測(cè)定等協(xié)助診斷。

1.妊高征 由于妊娠合并原發(fā)性高血壓時(shí)，患者約30%并發(fā)妊高征，故與妊高征有時(shí)很難做出區(qū)別。妊高征往往發(fā)生孕20周以后，常伴較早出現(xiàn)雙下肢水腫及血壓升高;常伴不同程度的蛋白尿，一般無(wú)管型;眼底多數(shù)有動(dòng)脈痙攣性改變;動(dòng)靜脈比值可由正常2∶3改變?yōu)?∶2或1∶4;眼底動(dòng)脈周圍常有絮狀滲出，甚至視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離、眼底出血及失眠;產(chǎn)后3～6周血壓恢復(fù)到正常。原發(fā)性高血壓患者一般年齡較大，35～40歲多見(jiàn)，孕前已有高血壓，或早期妊娠出現(xiàn)血壓增高，常有高血壓家族史，產(chǎn)后3個(gè)月血壓仍然不降，尿檢無(wú)蛋白尿，腎功能無(wú)異常，眼底檢查以動(dòng)脈硬化為主，嚴(yán)重者尿常規(guī)可查見(jiàn)管型。
2.腎性高血壓 引起腎病變的原發(fā)性病例，如糖尿病、多囊腎、腎小球腎炎等。自幼年起已有眼瞼浮腫，蛋白尿及低蛋白血癥等。原發(fā)性高血壓無(wú)上述病史，發(fā)病年齡大，眼底檢查有原發(fā)性高血壓、眼底血管病變，從尿培養(yǎng)、尿檢也可加以鑒別。
3.原發(fā)性醛固酮增多癥 系腎上腺腫瘤或腎上腺皮質(zhì)增生所致，有水鈉潴留及低鉀，長(zhǎng)期血壓增高，低血鉀、高血鈉，尿比重減低等。
4.庫(kù)欣綜合征 為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多所致的血壓增高，測(cè)定血漿皮質(zhì)醇，尿17羥皮質(zhì)類固醇水平可幫助診斷。
5.嗜鉻細(xì)胞瘤 為腎上腺的嗜鉻細(xì)胞組織的腫瘤，可通過(guò)B超、CT及血尿、兒茶酚胺檢查進(jìn)行鑒別。
6.主動(dòng)脈縮窄 妊娠合并先天性主動(dòng)脈縮窄為少見(jiàn)病例，通過(guò)其臨床表現(xiàn)及輔助檢查與原發(fā)性高血壓病不難鑒別。先天性主動(dòng)脈縮窄的特點(diǎn)是上肢血壓高而下肢血壓不高或降低。且上肢血壓高于下肢，形成反常的上下肢血壓差別[正常平臥位時(shí)下肢血壓較上肢高2.7～5.4kPa(20～62mmHg)]。下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，有冷感和乏力感，而上身高血壓可引起頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等癥狀。在胸背和腰部可聽(tīng)到收縮期血管雜音，在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部和中上腹部，可能有側(cè)支循環(huán)增粗的動(dòng)脈壓迫附近器官所產(chǎn)生的癥狀，如壓迫脊髓而引起下肢癱瘓等。胸部X線檢查可能顯示肋骨受側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈侵蝕引起的切跡，孕前主動(dòng)脈造影可確立診斷。
7.腎動(dòng)脈狹窄 病因有先天性、炎癥性、動(dòng)脈粥樣硬化性，炎癥性者多見(jiàn)于30歲以下的女性。舒張壓呈中、重度固定性增高，上腹部或背部肋脊角處可聽(tīng)到高音調(diào)的收縮-舒張期或連續(xù)性雜音，靜脈腎盂造影見(jiàn)患側(cè)造影劑排泄延遲。