妊娠合并原發(fā)性高血壓

(一)發(fā)病原因
本病病因尚未完全闡明，目前總的認(rèn)為是在一定遺傳基礎(chǔ)上，由于多種后天因素的共同作用導(dǎo)致機(jī)體正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致，下列因素可能跟發(fā)病有關(guān)。
1.遺傳 流行病學(xué)調(diào)查、雙胞胎研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明原發(fā)性高血壓有明顯的遺傳傾向。研究表明單卵雙生(又稱同卵雙生)的同胞比雙卵雙生(又稱異卵雙生)的同胞的血壓一致性更明顯;流行病學(xué)顯示原發(fā)性高血壓有明顯的家族聚集性;據(jù)估計(jì)人群中20%～40%的血壓變異是由遺傳決定的，而現(xiàn)在推測(cè)這一比例可能更高。近年來(lái)分子生物學(xué)研究表明血管緊張素原基因、血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型基因、腎素基因、醛固酮合成酶基因等都可能是原發(fā)性高血壓的候選基因。目前傾向于原發(fā)性高血壓是一個(gè)多基因遺傳疾病，其遺傳特征是多個(gè)微效基因的累積效應(yīng)和某個(gè)主要致病基因的決定作用。
2.飲食
(1)膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì)：中國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家，北方為每天12～18g，南方為每天7～8g。膳食鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關(guān)性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58。14組人群研究表明，人群膳食中如平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓均值分別增高0.267kPa(2.0mmHg)及0.16kPa(1.2mmHg)。天津居民的研究和我國(guó)3組人群研究均顯示個(gè)體每天鈉攝入量或24h尿鈉排泄量均與其血壓呈顯著正相關(guān)。INTERSALT研究對(duì)中國(guó)3個(gè)(北京，天津，廣西)人群數(shù)據(jù)的分析表明：中國(guó)人群尿鈉/鉀比值高于其他研究人群，收縮壓隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%，從而導(dǎo)致25～55歲血壓上升較其他人群為快，提示中國(guó)人群暴露于高鈉攝入量對(duì)血壓影響的程度大于其他人群。我國(guó)3組人群研究顯示：在膳食鈣攝入量低于中位數(shù)的人群中，膳食鈉/鉀比值對(duì)血壓呈顯著正相關(guān)，而在膳食鈣攝入量高于中位數(shù)的人群中，則此種關(guān)聯(lián)不顯著，說(shuō)明我國(guó)膳食低鈣可能促進(jìn)鈉的升血壓作用。14組人群研究表明，人群平均每人每天攝入的動(dòng)物蛋白質(zhì)熱量百分比增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.12kPa(0.9mmHg)及0.093kPa(0.7mmHg)。這些研究證據(jù)表明膳食高鹽是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。
(2)飲酒：如以每周至少飲酒1次為飲酒，則我國(guó)中年男性人群的飲酒率為30%～66%，女性飲酒率為2%～7%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究表明男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增高40%。
3.體重超重和肥胖 中國(guó)人群平均體重指數(shù)(kg/m2)中年男性21～24.5，中年女性21～25，人群體重指數(shù)的差別對(duì)人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。例如我國(guó)人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地區(qū)差異很大，與人群體重指數(shù)的差異相平行。我國(guó)10組人群的前瞻性研究表明，基線時(shí)體重指數(shù)每增加1，5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓[SBP≥21.3kPa(160mmHg)或DBP≥12.7kPa(95mmHg)]的危險(xiǎn)增高9%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究顯示，基線時(shí)體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓[SBP≥18.7kPa(140mmHg)或DBP≥12.0kPa(90mmHg)，或服用降壓藥]的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。表明中國(guó)人群的體重指數(shù)雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且近10年來(lái)人群的體重指數(shù)均值及超重率有增高趨勢(shì)。
4.職業(yè)和環(huán)境 從事注意力高度集中的職業(yè)、長(zhǎng)期精神緊張、長(zhǎng)期受環(huán)境噪聲及不良視覺(jué)刺激者易患原發(fā)性高血壓。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.高血壓病的病理生理
(1)血流動(dòng)力學(xué)的改變：影響動(dòng)脈血壓的主要因素是左心搏量、外周血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)的變數(shù)，故凡能直接或間接影響心輸出量或增加外周阻力的因素，都能導(dǎo)致動(dòng)脈血壓的升高。
①原發(fā)性高血壓與心輸出量：研究觀察到早期原發(fā)性高血壓或臨界高血壓患者心輸出量增加。這一增加與高血壓之間的因果關(guān)系至今尚未明了。有人認(rèn)為心輸出量的增加先于血壓的升高，即高血壓是心輸出量增加的結(jié)果。但有些事實(shí)并不支持這一觀點(diǎn)，例如在貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病中，心輸出量增加，但血壓往往正常。又如在原發(fā)性高血壓患者中，用β-阻滯劑普萘洛爾后，心輸出量迅速下降，但卻不影響動(dòng)脈血壓。所以心輸出量增加本身不足以維持高血壓，但在血壓升高的始動(dòng)機(jī)制中可能起重要作用。
②外周阻力的改變：所謂外周阻力就是指對(duì)小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的血流阻力。大量臨床觀察表明，在年輕的原發(fā)性高血壓患者中，以高流量——正常阻力型為主，而在老年患者中，則以低流量——高阻力型為主。研究發(fā)現(xiàn)多種高血壓均有早期心輸出量增加相，其后才出現(xiàn)外周阻力增加，體循環(huán)血流恢復(fù)正常。
隨著疾病的發(fā)展，在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷下，可能出現(xiàn)左心室心肌肥厚。原發(fā)性高血壓患者中總外周阻力增加，心輸出量相對(duì)減低。而無(wú)心力衰竭者為向心性肥厚，心室腔小;相反，高心輸出量者則為離心性肥厚，心室腔大。此外，全血的黏稠度也是心室的后負(fù)荷，是外周阻力的主要決定因素之一，因而，也是左室肥厚的重要原因。
(2)RAA系統(tǒng)與高血壓：腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)是機(jī)體最重要的血壓控制系統(tǒng)之一。很久以來(lái)，人們一直認(rèn)為腎素-血管緊張素系統(tǒng)是一個(gè)循環(huán)的內(nèi)分泌系統(tǒng)。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)不僅在腎臟，若干腎外組織如腎上腺、心臟、血管壁等也有腎素樣物質(zhì)存在。應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)了腎素及其底物在上述器官中的信使核糖核酸(mRNA)，進(jìn)一步證實(shí)腎素及其底物能在局部組織中合成。局部產(chǎn)生的腎素、血管緊張素能通過(guò)自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)強(qiáng)有力地調(diào)節(jié)著組織的功能，包括血管的功能。
①RAA系統(tǒng)的組成及其代謝變化：腎素由腎小球旁細(xì)胞分泌后，經(jīng)腎小球在循環(huán)中與血漿底物即血管緊張素原作用產(chǎn)生一種無(wú)活性的血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)，后者被轉(zhuǎn)化酶作用成為血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ再通過(guò)氨酞酶作用變成血管緊張素Ⅲ(ATⅢ)，最后繼續(xù)分解成為無(wú)活性的物質(zhì)由腎臟排出。
②RAA系統(tǒng)的作用：ATⅡ的生理效應(yīng)是RAA系統(tǒng)最主要的功能。ATⅡ是已知的內(nèi)源性升壓物質(zhì)中作用最強(qiáng)的激素，它的升壓作用比去甲腎上腺素強(qiáng)5～10倍，在維持血壓及血容量平衡中起關(guān)鍵作用。ATⅡ的主要作用有：A.對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，ATⅡ是強(qiáng)有力的血管平滑肌收縮劑，是形成高血壓最重要的原因。B.對(duì)腎上腺的作用，ATⅡ是刺激和控制醛固酮分泌的主要激素。它還能刺激腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺。C.對(duì)腎臟的作用，ATⅡ可引起腎動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，使腎血流降低及尿量減少。
③在缺血和缺氧的情況下：腎臟可以分泌多種增高血壓的激素，主要是腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素。通過(guò)RAA系統(tǒng)的活動(dòng)，產(chǎn)生大量ATⅡ及ATⅢ，同時(shí)由腎臟分泌的能夠破壞ATⅡ的血管緊張素酶則大量減少。過(guò)多的ATⅡ及ATⅢ使全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，醛固酮分泌增加，鈉與水潴留，就形成高血壓。高血壓反過(guò)來(lái)又引起腎細(xì)小動(dòng)脈病變，加重腎臟缺血。這樣相互影響，遂使血壓持續(xù)增高。近幾年的研究提示，腎病變引起高血壓的發(fā)病機(jī)制并非完全是通過(guò)RAA系統(tǒng)的活動(dòng)，可能尚與腎髓質(zhì)中分泌前列腺素A2、E2缺少以及血管舒緩素和緩激肽等擴(kuò)張血管的物質(zhì)減少有關(guān)。
(3)NO系統(tǒng)與高血壓：近年來(lái)的研究，一氧化氮(NO)系統(tǒng)對(duì)高血壓的發(fā)生起了作用。NO是調(diào)節(jié)血管基礎(chǔ)張力和血壓的重要分子。Malinski等(1993)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)NO合酶(NOS)抑制劑，左旋精氨酸甲基酯(L-NAME)抑制腦內(nèi)NOS引起升壓反應(yīng);氯化鈣刺激NOS引起降壓反應(yīng)。Dubey等(1996)報(bào)道在大鼠腎性高血壓早期(第2周)，血中NO2-/NO3-(NO代謝產(chǎn)物)含量高于正常，隨后逐漸下降，至第5周降至高血壓前水平。Krukoff等(1995)報(bào)道，腎性高血壓大鼠腎動(dòng)脈狹窄第3周時(shí)，下丘腦NOSmRNA表達(dá)下降，而延髓腹外側(cè)尾端區(qū)表達(dá)增加，延髓中表達(dá)下降。這些結(jié)果均說(shuō)明高血壓大鼠NO系統(tǒng)的改變與高血壓發(fā)生時(shí)間的長(zhǎng)短有一定關(guān)系，高血壓早期NO合成增加可能是對(duì)血壓升高的一種代償反應(yīng)，以延緩血壓發(fā)展;后期NO合成下降可能是由于對(duì)高血壓逐漸適應(yīng)或者是持久明顯的高血壓造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。Yallampalli等(1993)在孕鼠實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了NO合酶抑制劑L-NAME能引起孕鼠收縮壓升高。
2.妊娠與原發(fā)性高血壓相互關(guān)系
(1)妊娠對(duì)高血壓的影響：妊娠對(duì)高血壓一般無(wú)影響，因?yàn)樵l(fā)性高血壓合并妊娠的婦女，大部分年齡較輕，病程不長(zhǎng)，心、腦、腎病變并不十分明顯。孕期由于受孕激素水平的影響，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，有1/3的患者孕中期血壓下降到正常，但一般在最后幾周升高至孕前水平。雖然孕中期血壓下降對(duì)母親有益，但因血壓降低減少子宮胎盤(pán)的灌注，故對(duì)胎兒不利。孕晚期由于妊娠所致的心血管系統(tǒng)變化，如血容量增加(平均增加約35%)、心排血量增多、心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致血壓增高。
(2)高血壓對(duì)妊娠的影響：輕、中度原發(fā)性高血壓在整個(gè)妊娠過(guò)程中對(duì)母體影響不大，但血壓升高對(duì)胎兒不利，有些甚至危及母親生命。
①胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)和死胎：原發(fā)性高血壓合并妊娠對(duì)胎兒的影響與通過(guò)子宮胎盤(pán)的血流量有關(guān)。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩與母親高血壓、血容量減少、子宮胎盤(pán)血管的變化有關(guān)。高血壓越重、胎盤(pán)越小，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩程度也越重。如果合并妊高征后果更嚴(yán)重，胎兒發(fā)病率和死亡率比無(wú)合并癥者高5倍。原發(fā)性高血壓合并妊娠胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率約為9%，其原因是胎盤(pán)功能改變所致，胎盤(pán)通常比預(yù)計(jì)的小。由于供應(yīng)絨毛蛻膜間隙的母體小動(dòng)脈痙攣、硬化，使進(jìn)入絨毛間隙血流減少，胎盤(pán)維持正常功能的能力下降。胎兒生長(zhǎng)受到影響，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。胎兒的預(yù)后與母親血壓的高低有關(guān)。妊娠前血壓越高，妊娠中期血壓上升，妊娠末期血壓越高，出現(xiàn)尿蛋白，并發(fā)妊高征或眼底血管變化已達(dá)2級(jí)以上，胎兒預(yù)后不佳，活嬰機(jī)會(huì)小。血壓低于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)很少發(fā)生流產(chǎn)，如血壓高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)胎兒死亡率明顯增加，血壓高于26.7kPa/14.7kPa(200/110mmHg)分娩正常嬰兒的機(jī)會(huì)不超過(guò)50%。
②胎盤(pán)早剝：胎盤(pán)早剝的患者中約半數(shù)有血管疾病。原發(fā)性高血壓合并妊娠者，血管痙攣、硬化，子宮胎盤(pán)灌注減少，增加胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)，使胎兒和母親死亡率增加。胎盤(pán)早剝的發(fā)生率取決于高血壓的病程和疾病嚴(yán)重程度。輕度無(wú)合并癥的高血壓患者，胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.45%～1.9%，有合并癥的重度高血壓孕婦，胎盤(pán)早剝發(fā)生率是2.3%～10%。原發(fā)性高血壓合并妊娠者主訴腹痛，應(yīng)引起重視，通過(guò)臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及超聲輔助檢查以排除有無(wú)胎盤(pán)早剝。
③妊高征：原發(fā)性高血壓合并妊娠，妊高征發(fā)生率約為25%，其比正常孕婦發(fā)生妊高征者病情更為嚴(yán)重，癥狀出現(xiàn)早、進(jìn)展快，腎功能迅速惡化，治療效果不好。
④原發(fā)性高血壓合并妊娠還增加腦血管意外、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等的危險(xiǎn)性。