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老年人上消化道出血別名:老年上消化道出血

1.血的排出
(1)嘔血:
①可見于食管出血,胃出血、量多,十二指腸出血,或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血,量大,以上部位出血,伴嘔吐、反流或梗阻等因素。
②顏色:食管靜脈曲張破裂出血常呈暗紅色,若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色;胃或十二指腸出血嘔出者常呈咖啡色,若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。
(2)黑便:
①可見于上消化道出血,空腸、回腸或右半結(jié)腸出血,排出慢者。
②性狀:典型者色黑、發(fā)亮、黏稠,呈柏油樣;若出血量少,與糞便混合,可呈不同程度的黑褐色便;糞便集中時呈柏油樣,水沖散后呈暗紅色,這種情況可見于上消化道出血量大者,也可見于下消化道出血。
(3)暗紅血便:
①多見于結(jié)腸或空、回腸出血;
②也可見于上消化道出血量大、排出快時。
(4)鮮紅血便:
①便后滴血或噴血,見于肛門直腸出血;
②少量鮮紅血便,或糞便表面附著少量鮮紅血,見于肛門直腸或左半結(jié)腸出血;
③大量鮮紅血便,除見于肛門、直腸、左半結(jié)腸出血外,也可見于右半結(jié)腸甚至小腸出血,量大、排出快時。
(5)混合血便:
①果醬樣便,糞便與血混合均勻,多見于右半結(jié)腸出血,如阿米巴痢疾;
②黏液血便或黏液膿血便,多見于左半結(jié)腸出血,如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾等。
(6)糞隱血試驗陽性:緩慢、少量出血,糞便外觀可無明顯變化,僅隱血試驗陽性。
(7)血未排出:即使大量出血,也可能在消化道停留數(shù)小時而未排出,此時易誤診。
2.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)循環(huán)系統(tǒng)代償:可有心動過速等表現(xiàn)。血未排出時,易誤以為原有心臟病的表現(xiàn)而延誤。
(2)重要器官供血不足:老年人常有腦動脈硬化、冠心病等基礎(chǔ)病變,出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足,可出現(xiàn)心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑矇、暈厥、神志淡漠、意識不清、尿量減少等,在血未排出時易導(dǎo)致誤診。
(3)周圍循環(huán)衰竭:消化道大量出血引起循環(huán)血容量迅速減少,可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭,出現(xiàn)頭昏、心悸、口渴、黑矇、皮膚濕冷、體表靜脈癟陷、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、心動過速、血壓下降等休克表現(xiàn)。
(4)貧血性心臟改變:長期反復(fù)消化道出血引起嚴(yán)重而持久的貧血,可引起心臟的相應(yīng)改變,如心臟增大等。
3.血象
(1)失血后貧血:
①可見于急性較大量出血或長期反復(fù)出血;
②急性出血后,一般經(jīng)3~4h以上才出現(xiàn)貧血;
③多為正細(xì)胞正色素性貧血,可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血;
④出血24h內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見升高,至出血后4~7天可高達5%~15%,以后逐漸降至正常。
(2)白細(xì)胞升高:大量出血后2~5h,白細(xì)胞計數(shù)可超過10×109/L,血止后2~3天才恢復(fù)正常。
4.其他
(1)氮質(zhì)血癥:
①腸原性,由血液蛋白分解產(chǎn)物吸收引起,出血后數(shù)小時血尿素氮升高,24~48h達高峰,大多不超過6.7mmol/L,3~4天后才降至正常;
②腎前性,由腎血流量暫時下降引起,休克糾正后可迅速降至正常;
③腎性,由腎衰竭引起,伴有少尿或無尿,在腎衰糾正前難以降至正常。
(2)發(fā)熱:大量出血后,多數(shù)病人可在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱。
(3)依病因和出血程度等不同,可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等并發(fā)癥;出血又可使心、腦、腎等各器官的原有病變加重,出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
(4)各原發(fā)病的表現(xiàn)。
1.有否出血的判斷
(1)出現(xiàn)嘔血、黑糞、血便,或嘔吐物、糞便隱血試驗陽性,其中任一種情況,而能排除來自口腔或呼吸道的出血,或飲食等因素的干擾,則可確定消化道出血。僅糞隱血試驗陽性,而無其他出血表現(xiàn)者,可素食3天后復(fù)查,以排除飲食干擾。鐵、鉍等可使糞便呈黑色,某些食物可使糞便呈紅色,均可由糞隱血試驗鑒別。注意某些蔬菜水果(小蘿卜、菜花、黃瓜、胡蘿卜、卷心菜、馬鈴薯、南瓜、葡萄、無花果等)有時可使糞隱血試驗呈假陽性。采用反向被動血凝法的糞隱血試驗不易受干擾,特異性接近100%。
(2)老年人短時間內(nèi)出現(xiàn)心悸、乏力、多汗、頭昏、黑矇、心動過速,即使以往未發(fā)現(xiàn)消化道疾病,診斷時也應(yīng)考慮到急性消化道出血,特別是上消化道大量出血的可能性,給以仔細(xì)檢查和密切觀察,必要和可能時插胃管抽取胃液以助診斷。
(3)老年人貧血未找到其他原因,應(yīng)反復(fù)行糞隱血試驗以排除消化道出血以及其后隱藏的消化道病變。
2.出血量的判斷
(1)粗略估計:出血約5ml(2~20ml)以上,糞隱血試驗陽性;(上消化道)出血約50ml以上,出現(xiàn)黑糞;出血約500ml以上,出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低;出血約1500ml以上,周圍循環(huán)衰竭。此外,上消化道出血短期內(nèi)超過約250ml,易出現(xiàn)嘔血。國內(nèi)通常以短期內(nèi)循環(huán)血量喪失20%(1000ml)以上為大出血,或以失血30%(成人1500ml)以上為重度出血;國外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上為大出血。
(2)計算休克指數(shù):休克指數(shù)=脈率/血壓。正常為0.5;1.0提示失血量為血容量的20%~30%;1.0~1.5血容量丟失30%~50%。其可靠性受到患者平時脈率、血壓值的影響。
(3)改變體位的反應(yīng)若患者由平臥改為半臥位時就出現(xiàn)脈搏增快、頭昏、出汗,甚至昏厥,則提示出血量較大,有緊急輸血的指征。
3.出血部位和病因的判斷
(1)根據(jù)血的排出方式及性狀(見“臨床表現(xiàn)”)。
(2)根據(jù)病史、癥狀和體征注意有否消化性潰瘍、肝硬化等病史;注意近期有否食欲減退、體重減輕以及貧血;注意出血前有否飲酒,近期有否服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、激素等;腹部有否壓痛、包塊,及其部位;肛門指診對了解肛門直腸病變及鄰近轉(zhuǎn)移灶有重要意義。
(3)抽吸消化液檢查:經(jīng)鼻胃管抽吸胃液檢查有助于了解上消化道是否出血;有時須用帶氣囊的雙腔管,插管通過幽門后充盈氣囊,可由十二指腸隨腸蠕動進入空回腸,逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。
4.出血是否停止的判斷
(1)周圍循環(huán)狀況:心悸、頭昏、乏力等癥狀減輕,脈率、血壓改善,提示出血減緩或停止,否則提示繼續(xù)出血。
(2)排血狀況:原頻繁嘔血、便血者,若嘔血便血停止,且周圍循環(huán)改善,提示出血減緩或停止;糞隱血試驗持續(xù)陰性,提示出血停止;注意出血停止后3~7天,糞隱血試驗仍可呈陽性,其轉(zhuǎn)陰時間與糞便排出速度有關(guān)。
(3)其他:
①腸鳴音亢進,排除腸道感染或藥物等因素,往往提示繼續(xù)出血;
②血尿素氮持續(xù)或再次升高,排除腎前性和腎性因素,往往提示繼續(xù)出血;
③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,提示繼續(xù)出血;
④胃液隱血試驗陰性,提示幽門以上消化道出血停止。

 

根據(jù)患者的病史及體征可對其可能出血的病因及部位做出初步診斷。如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹腔積液者發(fā)生嘔血應(yīng)考慮肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。如有反復(fù)規(guī)律的上腹痛生發(fā)黑便或嘔血,應(yīng)考慮潰瘍病出血。如劇烈惡心、嘔吐后嘔出鮮血,應(yīng)考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征所致的出血。

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