老年人上消化道出血

(一)發(fā)病原因
1.上消化道出血
(1)常見：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂癥等。
(2)其他：
①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管潰瘍、Barrett食管、食管異物損傷、食管化學(xué)性損傷、食管放射性損傷;
②胃：慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、復(fù)發(fā)性消化性潰瘍、殘胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、胃息肉等)、胃血管改變(胃竇部血管擴(kuò)張、胃十二指腸動(dòng)靜脈畸形等);
③十二指腸：十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎;④肝膽胰：膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
2.下消化道出血
(1)常見：痔或肛裂、腸道息肉或息肉病、直腸癌、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道血管畸形等。
(2)其他：
①直腸與肛管：創(chuàng)傷、潰瘍、特發(fā)性潰瘍性直腸炎、直腸類癌;
②結(jié)腸：放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、中毒性腸炎、藥物性腸炎、感染性炎癥(細(xì)菌、阿米巴、真菌、寄生蟲、結(jié)核、梅毒等)、其他腫瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸蟲病、血管病變(腸系膜血管栓塞、血管瘤、血管發(fā)育不良等)、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等;
③小腸：急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病、小腸腫瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。
3.全身性疾病或全消化道疾病的出血 可為上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同時(shí)出血。
(1)常見：嚴(yán)重感染、腦血管意外、尿毒癥、播散性血管內(nèi)凝血等。
(2)其他：
①血液病(過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等);
②結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等;
③出血性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病等;
④應(yīng)激狀態(tài)：燒傷、外傷、大手術(shù)后、休克、缺氧、心力衰竭等;
⑤克羅恩病、胃腸道結(jié)核、淋巴瘤等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.引起出血和影響止血的因素
(1)機(jī)械損傷：如異物對(duì)食道的損傷、藥物片劑對(duì)曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。
(2)胃酸或其他化學(xué)因素的作用：后者如攝入的酸堿腐蝕劑、酸堿性藥物等。
(3)黏膜保護(hù)和修復(fù)功能的減退：阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應(yīng)激等可使消化道黏膜的保護(hù)和修復(fù)功能受破壞。
(4)血管破壞：炎癥、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動(dòng)靜脈血管，引起出血。
(5)局部或全身的止血凝血障礙：胃液的酸性環(huán)境不利于血小板聚集和血凝塊形成，抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。
2.出血后的病理生理改變
(1)循環(huán)血容量減少：老年人多有心、腦、腎等重要器官的動(dòng)脈硬化，不太嚴(yán)重的循環(huán)血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現(xiàn)，甚至加重原有基礎(chǔ)病，引起一至多個(gè)重要器官的功能異常甚至衰竭;大量出血?jiǎng)t更易導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和多器官功能衰竭。
(2)血液蛋白分解產(chǎn)物吸收：含氮分解產(chǎn)物經(jīng)腸道吸收可引起氮質(zhì)血癥;以往認(rèn)為血液分解產(chǎn)物吸收可引起“吸收熱”，現(xiàn)認(rèn)為消化道出血后的發(fā)熱與循環(huán)血容量減少引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。
(3)機(jī)體的代償與修復(fù)：
①循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，周圍循環(huán)阻力增加，以維持重要器官的血流灌注;
②內(nèi)分泌系統(tǒng)：醛固酮和神經(jīng)垂體素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量;
③造血系統(tǒng)：骨髓造血活躍，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞和血紅蛋白量逐漸恢復(fù)。