1.發(fā)病過程和臨床類型
(1)原發(fā)型肺結(jié)核：老年病人極度少見，為初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)復(fù)合征，有時X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，也稱支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。
(2)血行播散型肺結(jié)核：大多伴隨于原發(fā)型肺結(jié)核，兒童較多見。在成人，原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌進入血行，偶爾由于肺或其他臟器繼發(fā)性活動性結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經(jīng)體循環(huán)則引起全身播散性結(jié)核病;經(jīng)肺動脈、支氣管動脈及體靜脈系統(tǒng)入侵者主要引起肺部粟粒性結(jié)核;極個別情況下肺部病灶中的結(jié)核菌破入一側(cè)肺動脈或其分支，引起一側(cè)或一部分肺區(qū)的粟粒性結(jié)核。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者，誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期內(nèi)大量細菌入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。當少量結(jié)核菌間歇性多次入侵血道或機體免疫力相對較好時，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，病變局限于肺或其一部分，臨床上比較少見。
(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可以是外源性重復(fù)感染。本型是成人肺結(jié)核的最常見類型，但成人肺結(jié)核并不限于此型。常呈慢性重復(fù)感染或呈慢性起病及經(jīng)過，但也有呈急性起病和臨床過程者，稱為慢性結(jié)核似不十分確切。而浸潤性肺結(jié)核的名稱僅是著眼于病理X線形態(tài)，亦非本型結(jié)核病的準確表達。根據(jù)發(fā)病學稱為繼發(fā)型或原發(fā)后肺結(jié)核則是合乎邏輯的。繼發(fā)肺結(jié)核可以發(fā)生在原發(fā)感染后的任何年齡，以成人多見。其誘因除全身免疫力降低外，肺局部因素使靜止的纖維包裹性病灶或鈣化灶破潰亦可誘發(fā)。但臨床上絕大多數(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核并無明確誘因可尋。由于免疫和變態(tài)反應(yīng)的相互重疊以及治療措施的影響，繼發(fā)型肺結(jié)核在病理和X線形態(tài)上又有滲出型浸潤性肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核、纖維干酪性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空肺結(jié)核等區(qū)分。但繼發(fā)型肺結(jié)核在形態(tài)上極少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，而僅以某一種為主，隨著強力高效化療的推行，其中不少區(qū)分已很少臨床意義。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段，肺門淋巴結(jié)很少腫大，病灶趨于局限，但易有干酪樣壞死和空洞形成，排菌較多，不同于大多數(shù)原發(fā)型肺結(jié)核不治自愈、很少排菌的特點，在流行病學上更具重要性。
2.癥狀和體征 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣。雖然不同類型和病變性質(zhì)、范圍可以是重要決定因素，但機體反應(yīng)性和肺功能儲備能力亦有重要影響，例如有的病例X線上病變范圍頗廣，組織破壞甚重，而臨床癥狀較輕。
(1)全身癥狀：發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜間盜汗。有的患者表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，于輕微活動后體溫略見升高，雖經(jīng)休息半小時仍難平伏;當病灶急劇進展擴散時則出現(xiàn)高熱，雖稽留熱型或弛張熱型，可以有畏寒，但很少寒戰(zhàn)，出汗一般也不多。肺結(jié)核高熱患者盡管可能由于未能及時確診治療而持續(xù)不見改善，但全身狀況相對良好，有別于其他感染如革蘭陰性桿菌敗血癥患者的極度衰弱和萎頹表現(xiàn)。其他全身癥狀有食欲減退、體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。
(2)呼吸系統(tǒng)癥狀
①咳嗽咳痰：浸潤性病灶咳嗽輕微，干咳或僅有少量黏液痰。有空洞時痰量增加，若伴繼發(fā)感染，則痰呈膿性。合并支氣管結(jié)核時出現(xiàn)刺激性嗆咳，伴局限性哮鳴音或喘鳴。
②咯血：1/3～1/2病人在不同病期有咯血。破壞性病灶固然易于咯血，而愈合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接(繼發(fā)支氣管擴張)引起咯血。結(jié)核病灶的炎癥使毛細血管通透性增高，常表現(xiàn)痰血;病變損傷小血管則血量增加;若空洞壁的肺動脈瘤破裂則引起大咯血;廣泛病變累及支氣管動脈亦易導致大咯血?？┭呐R床癥狀和嚴重性除與咯血量有關(guān)外，在很大程度上還取決于氣道清除能力和全身狀態(tài)。凡合并慢性氣道疾患、心肺功能損害、年邁、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使氣道清除機制受損的狀態(tài)均容易導致窒息?？┭子谝鸾Y(jié)核播散，特別是中大量咯血時，咯血后持續(xù)高熱常是有力提示。
③胸痛：部位不定的隱痛常是神經(jīng)反射作用引起。固定性針刺樣痛、隨呼吸和咳嗽加重而患側(cè)臥位癥狀減輕，常是胸膜受累的緣故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。
④氣急：重度毒血癥狀和高熱可引起呼吸頻率增速。但真正的氣急僅見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚或合并肺氣腫、肺心病時。
(3)體征：取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度。病灶以滲出為主或呈干酪性肺炎且病變范圍較廣時，出現(xiàn)實變體征，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)聞及細濕啰音有極大提示診斷價值。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞性肺結(jié)核的體征有胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或有濕啰音以及肺氣腫體征。粟粒性肺結(jié)核很少肺部體征，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，則見嚴重呼吸困難和發(fā)紺。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，尤于呼氣末或咳嗽時易聞及。
3.老年人肺結(jié)核表現(xiàn)多不典型，無癥狀者高達26%，與青壯年患者比較有以下特點：
(1)老年肺結(jié)核男多于女，男性為女性的4～8倍。
(2)癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結(jié)核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發(fā)熱、盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者則以神志不清，大小便失禁為首發(fā)癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主。極易誤診。
(3)慢性纖維空洞型和血行播散型肺結(jié)核患病人數(shù)明顯增多。
(4)病變范圍廣泛，空洞型者多。有報道老年肺結(jié)核X線表現(xiàn)中，空洞者占53%。
(5)排菌病人多。
(6)病程長，難治、復(fù)治病例多，老年人肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來，或青年時期已治療，老年時由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā)，病程長，治療難度大。
(7)并發(fā)癥與合并癥多，老年人肺結(jié)核86.6%有并存病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。
盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細菌學檢查以及一些必要的特殊檢查資料進行綜合分析，堅持以病原學診斷及病理學診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結(jié)核，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗治療以明確診斷。

不同類型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)各異，需要鑒別的疾病也不同。
1.原發(fā)型肺結(jié)核 X線特征表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，需要與淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和各類縱隔腫瘤鑒別。
2.血行播散型肺結(jié)核 重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時當與傷寒、敗血癥相鑒別。肺部粟粒病變須與細支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、含鐵血黃素沉著癥、各類肺泡炎等進行鑒別。
3.浸潤型肺結(jié)核與各類細菌性和非細菌性肺炎易于混淆。肺結(jié)核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結(jié)核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別。肺部結(jié)核球應(yīng)與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌、肺部炎性假瘤、包蟲病、動靜脈瘺等加以鑒別。
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核 主要X線表現(xiàn)為肺纖維化，不規(guī)則的空洞，局部肺體積縮小，氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別。
5.特殊人群和不典型肺結(jié)核 某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床病程等方面與一般肺結(jié)核患者有不同特點，稱為“不典型肺結(jié)核”易延誤診斷。
(1)無反應(yīng)性結(jié)核：亦稱暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。為一種嚴重的單核-巨噬細胞系統(tǒng)結(jié)核病，見于極度免疫功能低下患者。首先出現(xiàn)持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應(yīng)。肝、脾、淋巴結(jié)、肺、腎、骨髓嚴重干酪性壞死病變、含有大量MTB，而X線表現(xiàn)往往很不明顯，出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型的粟粒樣病變改變，呈均質(zhì)性片絮狀陰影，常位于非結(jié)核病好發(fā)部位。
(2)結(jié)核性關(guān)節(jié)風濕癥與結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：多見于年輕女性，多發(fā)四肢大關(guān)節(jié)疼痛或炎癥。四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā)，抗結(jié)核治療有效。
(3)艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，并缺乏空洞等特征，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多見、PPD試驗陰性等特點。
(4)糖尿病、矽肺合并結(jié)核時X線特點以滲出干酪為主，呈大片狀，巨塊狀，易形成空洞，病變進展迅速，治療效果差。盡早有效控制糖尿病同時予以抗結(jié)核化療。否則，抗結(jié)核治療難以奏效。
(5)肺結(jié)核合并肺癌：兩者常合并存在，有報道肺結(jié)核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結(jié)核合并肺癌可發(fā)生在結(jié)核鄰近部位或肺部不相關(guān)部位。X線胸片出現(xiàn)新病灶，特別是孤立結(jié)節(jié)灶、肺不張、肺門增大、胸腔積液等征象應(yīng)考慮合并肺癌的可能，作相應(yīng)檢查及早確診。手術(shù)治療為首選方案。抗癌化療為姑息性治療手段，放療可促使結(jié)核惡化不宜采用。
(6)肺結(jié)核與妊娠分娩：肺結(jié)核患者伴妊娠，化療藥物選用應(yīng)避免對胎兒的影響，INH，EMB，PZA對母親與胎兒是安全的。RFP對動物有致畸作用，但在人類未被證實，故妊娠3個月內(nèi)禁用，妊娠3個月后慎用。SM等氨基糖苷類抗生素禁用，以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對胎兒軟骨發(fā)育有影響，ETH也有致畸作用，均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低，產(chǎn)后可進行母乳喂養(yǎng)。肺結(jié)核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產(chǎn)的禁忌證。