難治性癲癇可見(jiàn)于各種類(lèi)型癲癇，兒童以Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥、成人以常見(jiàn)的復(fù)雜部分性發(fā)作為代表。
1.Lennox-Gastaut綜合征 又稱(chēng)失神發(fā)作變異型，占小兒癲癇的5%～10%，約36%有明確病因如產(chǎn)傷、腦外傷和腦炎等。主要臨床特點(diǎn)：①發(fā)作形式多樣，常見(jiàn)不典型失神發(fā)作(17%～60%)、失張力猝倒發(fā)作(26%～56%)、肌陣攣發(fā)作(11%～28%)和強(qiáng)直性發(fā)作(17%～92%);②常伴智力發(fā)育遲滯;③EEG可見(jiàn)1～2.5Hz兩側(cè)同步棘慢波發(fā)放;④AEDs療效差，可控制率僅為0～20%。
2.嬰兒痙攣癥 又稱(chēng)West綜合征，常于嬰幼兒期起病，可由胎兒期、圍生期及出生后多種病因引起，如腦缺血及缺氧、產(chǎn)傷、外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝障礙和結(jié)節(jié)性硬化等。表現(xiàn)短暫多發(fā)性強(qiáng)烈肌強(qiáng)直或陣攣性發(fā)作，常見(jiàn)鞠躬樣、點(diǎn)頭樣、Mom反射(擁抱反射)樣痙攣發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1～15s，常連續(xù)發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，睡醒后和臨睡前發(fā)作密集，伴出汗、面紅和喊叫，半數(shù)患兒伴GTCS、失神發(fā)作等，多數(shù)伴智力發(fā)育遲滯。EEG呈高度失律(hypersarrhythmia)，對(duì)AEDs反應(yīng)差，控制率僅為40%～50%。
3.復(fù)雜部分性發(fā)作 約70%由顳葉病灶引起，約30%由額、頂和枕葉病灶引起。主要表現(xiàn)精神行為異常，舊稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作 (psychomotor seizure)，發(fā)作時(shí)伴意識(shí)障礙是突出的特點(diǎn)，常可繼發(fā)全面性發(fā)作。常見(jiàn)類(lèi)型：①特殊感覺(jué)性發(fā)作：如幻嗅(鉤回發(fā)作)，幻視(視物變大、變小、變遠(yuǎn)、變近和失真感)，幻聽(tīng)及幻味等;②內(nèi)臟感覺(jué)性發(fā)作：如胸腹熱氣上涌感、心悸、腹痛、便急感等;③記憶障礙發(fā)作：如陌生感、熟悉感(似曾相識(shí)、舊地重游等);④情感障礙發(fā)作：如恐懼、焦慮、欣快、憤怒等;⑤思維障礙發(fā)作：如強(qiáng)迫思維、妄想等;⑥自動(dòng)癥：簡(jiǎn)單自動(dòng)癥表現(xiàn)行為自動(dòng)癥、口咽自動(dòng)癥，復(fù)雜自動(dòng)癥表現(xiàn)夜游癥和漫游癥等。
目前難治性癲癇尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，Schmidt提出兒童難治性癲癇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：
0級(jí)：使用一種非一線AEDs，與劑量無(wú)關(guān)。
Ⅰ級(jí)：使用一線AEDs，低于推薦劑量。
Ⅱ級(jí)：一線AEDs，在推薦劑量范圍。
Ⅲ級(jí)：一線AEDs，血漿濃度在治療范圍。
Ⅳ級(jí)：一線AEDs，最大耐受劑量。
Ⅴ級(jí)：一種以上一線AEDs，最大耐受劑量。
Ⅵ級(jí)：一種以上一線AEDs，最大耐受劑量及數(shù)種二線AEDs。
0～Ⅱ級(jí)為醫(yī)源性難治性癲癇，Ⅲ～Ⅵ級(jí)為真正的難治性癲癇。國(guó)內(nèi)黃遠(yuǎn)桂等認(rèn)為，難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件是：①癲癇診斷無(wú)誤，分型正確;②使用一線AEDs單藥或多藥聯(lián)合正規(guī)治療;③劑量達(dá)到最大耐受劑量，血藥濃度在治療范圍;④經(jīng)上述治療2年以上仍不能控制發(fā)作;⑤影響日常生活者。
確定難治性癲癇用藥后發(fā)作頻率，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，GTCS每月發(fā)作4次以上較適用，平素發(fā)作頻繁的復(fù)雜部分性發(fā)作、失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作等，可用因發(fā)作影響日常生活為標(biāo)準(zhǔn)。

診斷錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、用藥劑量不足、患者依從性差等，可導(dǎo)致醫(yī)源性難治性癲癇，如兒童良性部分性癲癇應(yīng)首選丙戊酸類(lèi)，若用降低患兒醒覺(jué)水平的AEDs如苯巴比妥可使發(fā)作增加，卡馬西平對(duì)肌陣攣癲癇無(wú)效或使發(fā)作增加，肌陣攣癲癇首選安定、硝基安定和氯硝西泮(氯硝安定)等，但苯二氮卓類(lèi)作用時(shí)間短，減藥易復(fù)發(fā)，降低醒覺(jué)水平副作用較大，不宜用于兒童。不按時(shí)服藥、酗酒、缺睡和過(guò)度疲勞等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈，不應(yīng)將這類(lèi)臨床療效不佳者歸入難治之列。須排除假性癲癇發(fā)作 (pseudoseizures)，后者可與癲癇并存，此時(shí)更須注意鑒別。視頻EEG對(duì)鑒別頗為重要，癲癇發(fā)作后催乳素(prolactin)水平升高，假性癲癇發(fā)作無(wú)變化。