甲狀腺結(jié)核別名:結(jié)核性甲狀腺炎
大多數(shù)起病緩慢,病史長、癥狀不顯著,多有甲狀腺外結(jié)核,但臨床上并不一定能發(fā)現(xiàn)甲狀腺外的結(jié)核病灶。
1.全身癥狀 甲狀腺結(jié)核可有結(jié)核中毒癥狀,主要表現(xiàn)為低熱或弛張型高熱,較少伴寒戰(zhàn);病人感乏力和食欲減退、盜汗、消瘦等。
2.局部癥狀與體征 不同類型的甲狀腺結(jié)核,局部癥狀和體征略有不同。
(1)粟粒型:為全身性結(jié)核的一部分,起病急,身體其他部位同時患有結(jié)核。甲狀腺無腫大,但甲狀腺組織內(nèi)可找到粟粒型結(jié)核結(jié)節(jié)。生前無法發(fā)現(xiàn),大多數(shù)在病解時證實,故臨床上無單獨(dú)診斷意義之表現(xiàn)。
(2)干酪型:臨床比較多見。甲狀腺腫大,出現(xiàn)無痛性包塊,其時間也由1個月至10余年不等,大多為孤立性結(jié)節(jié),表面不光滑,邊界不清,能隨吞咽上下活動。如寒性膿腫形成時,包塊出現(xiàn)張力,輕度觸痛,重者與周圍組織或器官粘合成塊,固定不動。
(3)彌漫纖維型:甲狀腺明顯腫大,表面不光滑,呈現(xiàn)高低不平,呈結(jié)節(jié)狀,質(zhì)地硬,與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極為相似;重者與周圍組織或器官甚至皮膚黏著,易誤診為甲狀腺癌。
甲狀腺結(jié)核缺乏特殊的臨床表現(xiàn),早期診斷不易。
1.初步診斷的依據(jù) 即使甲狀腺結(jié)核缺乏典型的臨床癥狀,亦有一些臨床表現(xiàn)可作為初步診斷的依據(jù):
(1)結(jié)核中毒癥狀:如盜汗、食欲減低、體重減輕。
(2)既往有結(jié)核病史:如淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核鈣化灶、腎結(jié)核、骨結(jié)核等。
(3)有時可表現(xiàn)為甲亢或甲減。
Wegelin認(rèn)為,在甲狀腺結(jié)核的急性期,大量的膠質(zhì)被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢,故有甲狀腺硬結(jié)合并甲亢癥狀時,應(yīng)考慮是否有甲狀腺結(jié)核的可能。
2.確診依據(jù) 現(xiàn)在認(rèn)為,具備下列3個條件中的2項時,可診斷甲狀腺結(jié)核:
①在甲狀腺組織中找到結(jié)核桿菌;
②甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死組織、冷膿腫的形成;
③甲狀腺組織以外有原發(fā)結(jié)核病灶。前二者需要經(jīng)過FNAC或手術(shù)標(biāo)本的病理切片才能證實。
吳壯宏曾治療1例甲狀腺結(jié)核的病人,有甲狀腺硬結(jié)但無肺結(jié)核,多項輔助檢查亦未能提示甲狀腺結(jié)核,直至手術(shù)中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。Huguette等亦有類似的發(fā)現(xiàn),在高度懷疑甲狀腺結(jié)核的病例,經(jīng)抗結(jié)核藥物治療,包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等,1個月后甲狀腺腫塊仍未縮小,手術(shù)切除甲狀腺腫塊后進(jìn)行病理檢查,才證實為甲狀腺結(jié)核。
甲狀腺結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性,加之既往無結(jié)核病史,故在未獲得病理診斷前,不容易確診。臨床上需要與之鑒別的甲狀腺疾病有:
1.亞急性甲狀腺炎 本病好發(fā)于女性,是病毒感染后引起甲狀腺濾泡破裂,膠質(zhì)溢出造成,病程較長。核素掃描可顯示冷結(jié)節(jié),難與甲狀腺結(jié)核鑒別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療后癥狀可緩解,且有自愈的傾向。
2.慢性甲狀腺炎 主要是淋巴性甲狀腺炎和侵襲性纖維性甲狀腺炎,特別是后者可表現(xiàn)硬實的甲狀腺結(jié)節(jié),不易與增生型甲狀腺結(jié)核鑒別。
3.甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到頸淋巴結(jié)而誤診為淋巴結(jié)核并不少見。相反,亦有頸淋巴結(jié)核與甲狀腺癌同時發(fā)生,也有些甲狀腺結(jié)核合并頸淋巴結(jié)核,而被誤診為癌腫,Rankin分析21例誤診的甲狀腺結(jié)核時發(fā)現(xiàn),12例誤診為毒性彌漫性甲狀腺,4例誤診為甲狀腺腺瘤,4例誤診為慢性甲狀腺炎,1例誤診為甲狀腺囊腫并出血。高方報道的6例甲狀腺結(jié)核均在手術(shù)前皆被誤診,其中誤診為甲狀腺瘤4例,甲狀腺癌1例,急性化膿性甲狀腺炎1例。
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