女性不孕癥 的檢查：

不孕的生殖系統(tǒng)檢查 不孕不育檢查 解脲脲原體 精子計數(shù) 精子數(shù) 不孕的血型檢查

【實驗室檢查】
1.孕激素試驗 判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗。
方法：每天肌肉注射黃體酮20mg，用3天，或每天肌內(nèi)注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。
若停藥后3～7天出現(xiàn)陰道出血，表明該婦女體內(nèi)有一定的雌激素，為Ⅰ度閉經(jīng);若無出血則為陰性，可能因為體內(nèi)雌激素水平極低，子宮內(nèi)膜增生不良，子宮內(nèi)膜被破壞或缺如(如嚴重子宮內(nèi)膜結(jié)核病，宮腔粘連或幼稚型子宮等)。
2.雌激素試驗 孕激素試驗陰性者可以行雌激素試驗，以確定孕激素試驗陰性原因是否為雌激素水平低下。
方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停藥后陰道出血為Ⅱ度閉經(jīng)，表明體內(nèi)雌激素水平低下，其病因在卵巢，垂體或下丘腦功能不良，若做GnRH垂體興奮試驗后陰道無出血，則可明確子宮性閉經(jīng)。
3.FSH，LH，PRL測定 適當時測定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測血清中FSH，LH，PRL，E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于閉經(jīng)，如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素，用放射免疫法測定促性腺激素，按血清FSH，LH，PRL，E2值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)(表1)。
(1)PRL：正常值為0～20µg/L，PRL>25µg/L，而FSH/LH水平低，則屬高催乳素血癥(hyperprolactinemia)，PRL升高時應(yīng)進一步作頭顱X線攝片或CT檢查，排除垂體腫瘤。
(2)月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。
①FSH，LH值>40U/L，可能的情況有：卵巢功能障礙，卵巢早衰，或卵巢發(fā)育不全，卵巢不敏感綜合征，分泌促性腺激素的腫瘤，17-羥化酶缺乏引起的原發(fā)性閉經(jīng)等，對原發(fā)性閉經(jīng)患者，應(yīng)作染色體核型分析及分帶檢查。
②LH>25U/L而FSH值正常，E2偏高或正常，特別是LH/FSH>3時，則可能為多囊卵巢綜合征，這時測定雄激素可發(fā)現(xiàn)雄烯二酮常上升。
③FSH，LH均<5U/L，示垂體功能減退，病變可能在垂體或下丘腦，而垂體與下丘腦病變的區(qū)別，需借助GnRH試驗，如結(jié)果不明確，則做蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常，多向斷層攝片異常時進行眼底檢查。
4.GnRH垂體興奮試驗 GnRH垂體興奮即LHRH試驗，它可以區(qū)別下丘腦或垂體性閉經(jīng)，提示GnRH治療反應(yīng)。
方法：3ml生理鹽水加入50µg 10肽GnRH靜脈推注，分別取注射前后15，30，60和120min的血清測LH，LH峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min，峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min且絕對值增加7.5µg/L以上或LH較用藥前增高3倍以上為正常反應(yīng)，垂體功能良好;峰值出現(xiàn)在用藥后60～90min為延遲反應(yīng);若LH基值低，在6µg/L以下，用藥后增加值低于基值2倍為低反應(yīng)。
結(jié)果分類：①用藥前FSH，LH低或正常，用藥后反應(yīng)正常為下丘腦功能不全型;②用藥前FSH，LH低，用藥后無反應(yīng)為垂體功能不全型;③用藥前FSH，LH基值大于30U/L，用藥后垂體過度反應(yīng)，為卵巢功能不全型，提示卵巢性閉經(jīng);④用藥前LH高，為FSH一倍，用藥后LH為過度反應(yīng)，用藥前FSH低或正常，用藥后反應(yīng)正常為多囊卵巢綜合征。
5.克羅米酚試驗 克羅米酚試驗方法：Ⅰ度閉經(jīng)者在停藥后陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天，陽性提示輕度下丘腦型閉經(jīng)。
克羅米酚可用于判斷發(fā)育遲緩女性的生殖軸是否正常。
6.促性腺激素試驗 克羅米酚試驗陰性，孕激素試驗或雌激素試驗陽性，于撤藥陰道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在連續(xù)用藥過程中監(jiān)測排卵，卵泡成熟時，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵為促性腺激素試驗陽性。
7.ACTH興奮試驗 ACTH 20mg，肌注，分別測用藥前，后24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量，PCOS者反應(yīng)正常，而腎上腺皮質(zhì)功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。
8.地塞米松抑制試驗 適用于閉經(jīng)男性化患者，地塞米松0.5mg，每6小時1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睪酮，血脫氫表雄酮等變化，若垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能正常，則用藥后由于負反饋作用，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低，但Cushing綜合征，腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則不降低。
9.促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗 TRH為一種三肽，能刺激垂體細胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥床休息20min，將100µg TRH溶于生理鹽水中快速靜脈注射在5，10，15，30與60min抽血作測定，15min內(nèi)催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血癥的傾向，一般PRL<120µg/L為正常反應(yīng)，120～150µg/L為可疑，>150µg/L為過度反應(yīng)。
【其他檢查】
1.子宮頸黏液改變 宮頸黏液每天的分泌量為20～60ml，黏液呈堿性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。
(1)宮頸黏液結(jié)晶的分類：最典型的羊齒植物狀結(jié)晶，主干粗，分支密而長，不典型的，分支少而短或樹枝形象比較模糊，或黏液中只見到橢圓體。
(2)排卵前期的變化：黏液量增多，質(zhì)稀薄，拉絲性增加，可達陰道口，為10cm長，鏡下呈典型羊齒植物狀結(jié)晶，排卵后受孕激素影響，宮頸口逐漸關(guān)閉，黏液量減少，羊齒狀結(jié)晶逐步為橢圓體代替。
(3)性交后試驗：近排卵期性交后臥床30s～1h后來院查子宮頸黏液，檢查子宮頸黏液中的精子是否存活，正常值為10～15活精子/HP，精子存活率受到子宮頸黏液性質(zhì)，其中有無抗精子抗體及精液本身的影響。
2.陰道涂片 一般采取陰道上方側(cè)壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色，觀察陰道各層，包括底層，中層，表層的比例，表層有角化前及角化細胞，在輕度雌激素的影響下，角化細胞占20%以下;中度雌激素影響，角化細胞占20%～60%;高度雌激素影響，角化細胞占60%以上，已超過正常排卵期水平，一般按成熟指數(shù)(MI)報告即：底層細胞%/中層細胞%/表層細胞%，如左側(cè)數(shù)字增大即“左移現(xiàn)象”，表明雌激素水平下降，如右側(cè)數(shù)字增大即“右移現(xiàn)象”，則表明雌激素水平增高，為了解體內(nèi)雌激素變化可連續(xù)做陰道涂片觀察。
3.黃體酮試驗 對閉經(jīng)患者給予黃體酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宮內(nèi)膜已受到雌激素刺激的準備，撤退性出血多發(fā)生在2天后至2周內(nèi)，試驗陽性表明體內(nèi)尚有一定量的雌激素產(chǎn)生，屬閉經(jīng)Ⅰ度，如為陰性，須再做人工周期試驗。
4.人工周期試驗 先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或結(jié)合雌激素0.625～1.25mg，連續(xù)21天，最后7天加用黃體酮，停藥2天至2周內(nèi)看有無撤退性出血，如有出血表明子宮內(nèi)膜無問題，對雌，孕激素有反應(yīng)，而是卵巢不能產(chǎn)生足量雌，孕激素，屬Ⅱ度閉經(jīng)，如無撤退性出血，提示內(nèi)膜的問題，主要是發(fā)生在子宮內(nèi)膜結(jié)核或多次刮宮后，內(nèi)膜形成瘢痕或?qū)m腔粘連(Asherman綜合征)。
5.垂體興奮試驗 可采用國產(chǎn)GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25µg，靜脈注射15min后LH(黃體生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍，如不正?？赡鼙硎敬贵w功能受到損害。
6.血液激素測定，染色體分析及免疫學(xué) 一般采取放射免疫方法，包括垂體卵泡刺激素(FSH)，黃體生成激素(LH)，雌二醇(E2)，孕酮(P)，睪酮(T)，催乳素(PRL)，前4種激素水平的周期性變化明顯，LH及FSH峰在排卵前24h出現(xiàn)，LH峰前24h有E2峰，排卵后P值才有所增長，報告測定值時一定要標明月經(jīng)周期的天數(shù)，要了解卵巢的基本狀態(tài)或其儲備能力，應(yīng)當在月經(jīng)周期第3天采血，近絕經(jīng)期FSH升高表明卵巢儲備能力降低，LH/FSF，T及PRL值在診斷PCOS及閉經(jīng)泌乳綜合征中的意義見前述。
有特殊指征時，如原發(fā)性閉經(jīng)或生殖器發(fā)育異常，應(yīng)做染色體核型檢查。
女方抗精子抗體及抗心磷脂抗體檢查，可應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定(ELISA)測血液中抗體，陽性對妊娠有不利影響。
7.連續(xù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵 陰道B超探頭接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以較準確地觀察卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜厚度及特點，一般于月經(jīng)周期第8天開始，優(yōu)勢卵泡直徑接近18～22mm時排卵，卵泡消失，盆腔內(nèi)出現(xiàn)液體，優(yōu)勢卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS，如逐步縮小即是卵泡閉鎖。
8.精液化驗
(1)精子密度：用血球計數(shù)器，數(shù)10方格以100萬/ml計算。
(2)精子活動度：數(shù)20方格內(nèi)的活動精子，如小于1000萬/ml，應(yīng)數(shù)100方格，包括活動精子及精子總數(shù)，活動度為活動精子數(shù)(20～100格內(nèi))×100/精子總數(shù)(20～100格內(nèi)同上)，活動度分為4級：Ⅲ級直線快速前進;Ⅱ級直線慢速前進;Ⅰ級原地打轉(zhuǎn);0級不活動，各實驗報告方式不一致，Macleod算法為0～4，0表明不活動，1表明活動不前進，2表明前進但速度慢，3為正常前進活動，4為快速前進。
(3)精子形態(tài)：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)，用1%Eosin染色，用10% Nigrosin復(fù)染，觀察200個精子，分為精子頭異常，精子尾異常，中段異常。
正常精液化驗結(jié)果：計數(shù)>2000萬/ml，活動度(Ⅲ+Ⅱ級)>40%(2h內(nèi))，正常形態(tài)>30%，抗精子抗體試驗(-)，每一標本內(nèi)至少含1000萬活動精子，顯微鏡高倍鏡下可見7～8個活動精子，且無凝集，精漿量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白細胞<1×106/ml，高倍鏡下<3～4個。
9.子宮輸卵管造影 造影時間選在月經(jīng)干凈后2～7天，造影后24h避免劇烈活動，如局部造影劑堆積，表明盆腔內(nèi)有粘連，全身嚴重病患，子宮出血，刮宮術(shù)后禁忌做此項檢查。
10.腹腔鏡檢查 在腹腔鏡直視下觀察盆腔，并經(jīng)宮頸口注入稀釋的美藍液20ml，行輸卵管通液，通暢者注入美藍液無阻力，即見美藍液自傘端流出，通而不暢者推液時有輕度阻力，輸卵管先膨大，屈曲，再見美藍液從傘端流出，不通者推液阻力大，未見美藍液自傘端流出，而從宮頸口漏出，盆腔內(nèi)病變表明輸卵管不通及通而不暢的原因為盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥及各種原因引起的盆腔炎癥，盆腔結(jié)核者輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，或?qū)⒙殉埠洼斅压馨?，盆腔呈全封閉或半封閉狀態(tài)，其他結(jié)核特點如前述，有的還伴隨輸卵管瘺，子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為盆腔腹膜內(nèi)膜植入灶，卵巢巧克力囊腫，子宮后壁和直腸密切粘連，一般盆腔炎造成的輸卵管不通或通而不暢者，輸卵管外觀正常，有的表現(xiàn)為輸卵管卵巢炎性包塊，輸卵管傘部卷曲或與周圍組織粘連，有輸卵管積水者則輸卵管增粗，管壁薄，宮腔中有液體滯留，有的是單純輸卵管傘端粘連。
11.宮腔鏡檢查 直視下檢查子宮腔內(nèi)情況，對子宮內(nèi)膜息肉，內(nèi)膜增生，黏膜下小型子宮肌瘤，早期子宮內(nèi)膜癌，宮腔粘連，宮腔瘢痕，宮腔不全縱隔，宮內(nèi)膜鈣化等的診斷直觀有效，必要時與腹腔鏡同時進行，更有利于全面評價病人的情況。
12.輸卵管鏡 輸卵管鏡能直接進入輸卵管內(nèi)，檢查時不僅能準確了解輸卵管阻塞的部位和程度以及輸卵管蠕動的情況，還能發(fā)現(xiàn)輸卵管內(nèi)的息肉，粘連，瘢痕等器質(zhì)性病變。
13.子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查 子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查能夠反映卵巢功能及子宮內(nèi)膜對卵巢激素的反應(yīng)，并能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜結(jié)核，息肉，炎癥等，排卵后子宮內(nèi)膜受孕激素作用呈分泌期改變，如黃體中期內(nèi)膜呈分泌期腺體分泌不足或較正常落后≥2天，結(jié)合BBT上升<12天，提示黃體功能不足，月經(jīng)周期第5～6天子宮內(nèi)膜仍呈分泌期變化應(yīng)注意黃體萎縮不全。
14.基礎(chǔ)體溫測定 排卵一般在周期第14天，黃體期應(yīng)持續(xù)(14±2)天，每天起床前在安靜狀態(tài)下測試體溫，溫度表置舌下5～10s，記錄體溫，將每天體溫連線，如呈雙相即排卵后受孕激素影響體溫上升0.3～0.6℃，月經(jīng)來潮日，體溫再下降。
綜合以上各種檢查的評價，通氣不適合作為輸卵管通暢性的確診手段，現(xiàn)在已基本廢棄不用，因為二氧化碳(CO2)來源困難，而使用空氣時有發(fā)生空氣栓塞的可能性，準確率也只有50%，通液的結(jié)果也不夠客觀，但有時也可起到輕度粘連疏通的作用，可以作為初篩，子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮及輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，形態(tài)，結(jié)節(jié)串珠狀，卷曲增粗，僵直，積水等，X線片還可供他人參考分析，如碘油最后雖有彌散，但彌散局限表明盆腔內(nèi)有粘連，或傘端增大表明傘部有阻力粘連，水油珠表明輸卵管內(nèi)有積液。
世界衛(wèi)生組織認為腹腔鏡可以觀察盆腔內(nèi)情況，有優(yōu)越性，通液，通氣及碘油造影都有假陰性和假陽性，但碘油造影和腹腔鏡檢查準確率都在90%以上，有時二者的結(jié)果也不一致。
腹腔鏡檢查仍屬于小手術(shù)范圍，可以發(fā)現(xiàn)微小的盆腔疾患如子宮內(nèi)膜異位癥，進行病灶切除及粘連分離，輸卵管通暢試驗應(yīng)當根據(jù)病情及初步治療效果從簡易的檢查到較復(fù)雜的檢查，通氣試驗不通的假陰性為63.0%，假陽性為26.7%，通液假陰性為6.3%，假陽性為27.7%，腹腔鏡見到輸卵管解剖異常在不孕婦女中較多，輸卵管解剖病變?nèi)巛斅压芘阅夷[，輸卵管小囊形成，輸卵管憩室等不影響妊娠;而輸卵管狹窄和輸卵管卷曲僅見于不孕婦女，大多數(shù)輸卵管變形是由于盆腔粘連所致。