脊椎結(jié)核并發(fā)截癱 的檢查：

結(jié)核桿菌檢查 結(jié)核桿菌基因檢測(cè)（PCR） 結(jié)核桿菌血清學(xué)檢查（anti-TB）

一.影像學(xué)檢查
1.X紙攝片
脊椎正側(cè)攝片顯示椎旁擴(kuò)大陰影和椎體明顯破壞者通常就是脊髓受壓的平面。如果椎旁膿腫長(zhǎng)達(dá)4～6個(gè)椎體長(zhǎng)，而骨質(zhì)受壓的平面，結(jié)合體征等才能確定，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行脊髓造影、CTM或MRI等。
2.脊髓造影
顯示存在硬膜外壓迫的征象：主要特征是正位攝片在梗阻部斷面可呈毛刷狀或凹凸不規(guī)則，但無(wú)斑片狀充盈缺損。側(cè)位見(jiàn)受壓處造影劑移位與骨性椎管距離增加或充盈缺損。病變?cè)谟材?nèi)，造影劑無(wú)受壓移位，但蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的造影劑變細(xì)或斷續(xù)，有斑片狀或小杯口充盈缺損，或小斑片狀散在分布。顯示完全梗阻或部分梗阻與截癱的程度（完全或部分）無(wú)明顯相關(guān)。
3.CT 對(duì)細(xì)小死骨構(gòu)成壓迫的定位更有價(jià)值。
4.MRI
在屈曲痙攣型、馳緩型截癱和病灶治愈型等嚴(yán)重截癱病人，除X線常規(guī)攝片外，MRI檢查為首選，它在T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像顯示相對(duì)高信號(hào)，能顯示椎膿腫及其侵入椎管的范圍，矢面結(jié)合軸面能準(zhǔn)確顯示脊髓受膿液或肉芽組織壓迫的位置。當(dāng)圖像顯示馬尾以上硬膜外腔60%受壓迫時(shí)，一般臨床檢查都不有同程度的脊髓神經(jīng)功能障礙。
MRI偶可發(fā)現(xiàn)在T1加權(quán)像矢面上病變的脊髓有囊樣改變，在病灶治愈型截癱T1加權(quán)像和T2加權(quán)像矢面相可見(jiàn)后突畸形最嚴(yán)重處脊髓變細(xì)萎縮，偶在T1加權(quán)像相脊髓本身尚有異常條狀信號(hào)（圖6，見(jiàn)插頁(yè)）。
二.體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護(hù)脊髓功能
近十年多來(lái)，將SEP技術(shù)用于外傷或病理性截癱手術(shù)減壓和脊柱側(cè)突矯正術(shù)中脊髓功能的監(jiān)護(hù)。在脊椎手術(shù)中，脊髓可能受到不同程度的壓迫、牽拉、震動(dòng)或脊髓血流灌注量的變化等，致使術(shù)后病人可能造成感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，為此在術(shù)中喚醒病人試驗(yàn)或/和SEP監(jiān)護(hù)病人脊髓功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以處理是十分重要的。值得提出，術(shù)中SEP監(jiān)護(hù)，有呈現(xiàn)假陰性，故同時(shí)應(yīng)做喚醒病人試驗(yàn)。
1.SEP術(shù)中監(jiān)護(hù)方法
(1)儀器設(shè)備 目前市場(chǎng)的儀器種類(lèi)繁多，選購(gòu)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①小型化；②抗干擾能力強(qiáng)；③信號(hào)清晰、穩(wěn)定且重復(fù)性強(qiáng)；④靈活的軟件系統(tǒng)便于圖形分析測(cè)量。
(2)監(jiān)測(cè)參數(shù) 放大器增益20～40萬(wàn)倍，濾波通頻帶球1～1000Hz；刺激器方形脈波寬0.1～0.5ms，頻率2.5次/秒；刺激強(qiáng)度在麻醉前調(diào)至出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)。麻醉給藥后，由于肌松劑的影響，同等量的電刺激不出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度，以電流方式輸出可選用10～30mA，以電壓輸出方式調(diào)至20～60V，刺激強(qiáng)度不宜過(guò)大通免損傷神經(jīng)。疊加次數(shù)200～500次，分析時(shí)程200ms，遇脊髓損傷的病人，SEP峰潛時(shí)延長(zhǎng)，有時(shí)超出200ms，而被誤認(rèn)為SEP消失，監(jiān)護(hù)中靈活運(yùn)用。
(3)刺激與記錄部位 刺激的負(fù)極點(diǎn)在其前下3cm處。記錄部位采用國(guó)際電圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)10/20系統(tǒng)，在Cz點(diǎn)向后2cm，參考電極在一側(cè)耳廓。刺激與記錄電極均采用不銹鋼針。
2.SEP脊髓監(jiān)護(hù)的指標(biāo)
SEP的峰潛時(shí)和波幅均可作為監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。一般認(rèn)為諸波中以P1峰潛時(shí)較為持續(xù)穩(wěn)定。SEP各波的峰潛時(shí)在術(shù)中由正常轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓Ｑ舆t，其發(fā)生順序?yàn)镹2、P2、N1、P1，而恢復(fù)時(shí)其順序則相反，P1、N1、P2、N2，，但也有僅見(jiàn)P1，發(fā)生異常變化的病例。
觀察波幅變化時(shí)，應(yīng)確認(rèn)電極的位置，刺激強(qiáng)度、麻醉的深度及血壓等強(qiáng)度不變，如減壓術(shù)后波幅較術(shù)前增加，認(rèn)為功能改善；如術(shù)前脊髓功能及其波幅正常（圖1），而術(shù)中或術(shù)后波幅降低或增加，均可能為異常表現(xiàn)（圖2、圖3）。
圖1 正常腓總神經(jīng)SEP
a.N2峰潛時(shí) b.N1峰潛時(shí) c.P1峰潛時(shí) d.P2峰潛時(shí) e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
圖2 胸椎結(jié)核截癱術(shù)中腓總神經(jīng)SEP監(jiān)測(cè)
（1）術(shù)前峰潛時(shí)延長(zhǎng)，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2）術(shù)后SEP恢復(fù)正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
圖3 T10～11結(jié)核截癱手術(shù)前后腓總神經(jīng)SEP變化
3.手術(shù)操作對(duì)SEP的影響
脊椎結(jié)核并發(fā)截癱手術(shù)減壓時(shí)手術(shù)操作對(duì)脊髓影響，據(jù)我們術(shù)中觀察造成SEP改變或消失的原因可歸納為：①手術(shù)操作震動(dòng)或解壓脊髓引起；②晚發(fā)截癱病人術(shù)中切除骨質(zhì)顯露椎管，大范圍切除椎管周?chē)琴|(zhì)，有可能與破壞殘存血供有關(guān)；③用低于20℃鹽水沖洗脊髓時(shí)，SEP改變甚至消失；④術(shù)中肅離硬膜外纖維瘢痕組織后，SEP明顯改變，當(dāng)然上述某些原因可同時(shí)存在綜合影響脊髓的功能。綜觀上述諸種因素要求手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕巧和適度減壓可能獲得更好的手術(shù)效果。
4.術(shù)有SEP檢查結(jié)果與預(yù)后關(guān)系
據(jù)檢查資料表明，脊椎結(jié)核并發(fā)截癱術(shù)前檢查，不完全截癱86例病中93%SEP存在，完全截癱53例中64%SEP未消失，這說(shuō)明慢性壓迫損傷所致截癱，脊髓損傷多不完全。在SEP正常與消失之間有漸變過(guò)程，主要表現(xiàn)為峰潛時(shí)延長(zhǎng)和波幅降低或反而升高。損傷嚴(yán)重峰潛時(shí)延長(zhǎng)，但是我們發(fā)現(xiàn)峰潛時(shí)與臨床體征之間無(wú)嚴(yán)格對(duì)應(yīng)關(guān)系。
脊椎結(jié)核并發(fā)截癱琪脊髓早期壓迫性損傷以峰潛時(shí)延長(zhǎng)為主。術(shù)前檢查SEP消失的脊椎結(jié)核并發(fā)截癱病人一般預(yù)后差；反之預(yù)后較好。SEP在椎管減壓后能否出現(xiàn)或改善與術(shù)前SEP消失時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，在SEP消失1～3周內(nèi)施行手術(shù)，椎管減壓術(shù)中均可見(jiàn)SEP改善。術(shù)后病人的87.5%有不同程度的功能恢復(fù)。
三.腰空腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)
穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1結(jié)核者就不宜施行。
1.Qeckenstedt試驗(yàn)
這是檢查椎管蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻的一種方法。常規(guī)腰穿后，一人將血壓表氣袋纏于病人頸部，一人記錄。術(shù)者接好測(cè)壓管，測(cè)得初壓，水柱高度。爾后，令助手將血壓表打氣至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒報(bào)告壓力一次，至壓力不再升高為止。助手速將氣囊放盡，仍每5秒報(bào)告壓力一次，降至原來(lái)水平或不再下降為止。隨后，試驗(yàn)為加壓5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同樣加以記錄，最后，將結(jié)果劃一曲線。
(1)蛛網(wǎng)臘下腔無(wú)阻塞 頸部加壓后15秒左右升至最高點(diǎn)，放壓后15秒左右降至初壓水平。加壓8kPa(60mmHg)時(shí)可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞 頸部加壓后勤工作腦脊液壓力上升和下降均緩慢，或上升速度正常而下降緩慢，最終壓力下降不到原來(lái)水平。
(3)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻塞 加壓直至8kPa(600mmHg)時(shí)仍不升。
腦脊液正常無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)不超過(guò)10個(gè)，蛋白定量20%～40mg%。梗阻時(shí)腦脊液呈微黃色透明，蛋白含量增加可至數(shù)百毫克%，糖和氯化物大多正常，細(xì)胞數(shù)目變化不大，如細(xì)胞數(shù)也明顯增加，可能為結(jié)核性脊髓炎（Hodgson1967）。
2.臨床意義
術(shù)前無(wú)梗阻者一無(wú)需要作減壓術(shù)。術(shù)前有梗阻，術(shù)后通暢，截癱雖然未恢復(fù)也不必再手術(shù)。如術(shù)后仍不通暢且截癱未恢復(fù)，表示減壓未完全，應(yīng)再作減壓術(shù)。
本試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，但是，按關(guān)驊研究資料認(rèn)為與脊髓造影不完全吻合，必要時(shí)應(yīng)作脊髓造影以驗(yàn)證。
在椎管減壓術(shù)前、手術(shù)過(guò)程中和術(shù)畢作本項(xiàng)試驗(yàn)，并進(jìn)前、后對(duì)比，可監(jiān)測(cè)減壓是否滿(mǎn)意，藉以提高手術(shù)療效。