脊椎結(jié)核并發(fā)截癱

一、解剖要點(diǎn)
1、椎管的組成
椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其前壁為椎體、椎間盤(pán)和后縱韌帶，后壁為椎弓及橫韌帶。椎管在頸椎下部和腰椎兩處最寬，而頸椎中段和胸段較窄。因此，上述較
2、椎管的內(nèi)容
椎管內(nèi)有脊髓、脊髓膜、脊神經(jīng)根、靜脈叢和脂肪組織等。
(1)脊髓的被膜 有三層由外向內(nèi)分別為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜、與腦的三層被膜完全連接續(xù)。
(2)脊髓膜腔
①蛛網(wǎng)膜下腔 在蛛網(wǎng)膜與軟骨膜之間，并與顱內(nèi)腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，腔內(nèi)充滿腦脊液。L2～S2水平的蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱(chēng)終池，此處腦脊液較多，腔內(nèi)僅有馬尾和終絲，腰穿和麻醉即經(jīng)此腔進(jìn)行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜與椎管之間的腔隙。腔內(nèi)充滿脂肪組織和靜脈叢，腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)。
(3)椎內(nèi)靜脈叢 位于硬脊膜外腔內(nèi)，分為前、后二叢，分別位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，匯入椎間孔處的椎靜脈，該靜脈在頸部注入椎靜脈，在胸部流入奇靜脈和半奇靜脈，在腰部匯入腰靜脈。
3、脊髓的血液供應(yīng) 脊髓的血液供應(yīng)主要來(lái)源如下：
(1)脊髓前動(dòng)脈 發(fā)自動(dòng)椎動(dòng)脈，左右匯合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途發(fā)出分支穿入脊髓，達(dá)到前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)、脊髓前束和側(cè)索深處，供應(yīng)脊髓全長(zhǎng)前2/3。
(2)脊髓后動(dòng)脈 該動(dòng)脈自椎動(dòng)脈或小腦后動(dòng)脈，左右各一支沿脊髓后根內(nèi)側(cè)后外側(cè)溝下行，并與各節(jié)段和后根動(dòng)脈相吻合，主要供應(yīng)脊髓的后1/3。
(3)動(dòng)脈冠 又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈，系脊髓前、后動(dòng)脈和根軟膜動(dòng)脈的分支在脊髓表面相互吻合的血管叢、冠動(dòng)脈在頸、腰膨大處較為密集，在胸段較稀疏。動(dòng)脈與脊髓表面成垂直。發(fā)出分支沿軟脊髓隔進(jìn)入脊髓。
(4)根動(dòng)脈 分別自頸升動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)椎間孔入椎管與脊髓前、后動(dòng)脈吻合、使脊髓前、后動(dòng)脈在下行過(guò)程中不斷得到血液的補(bǔ)充和加強(qiáng)。脊髓不同來(lái)源的血液，供應(yīng)前根動(dòng)脈能抵達(dá)脊髓約束6～10支，位于頸髓有0～～6支。位于頸髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根動(dòng)脈稱(chēng)腰膨大動(dòng)脈(Adamkiewiez動(dòng)脈)。后根動(dòng)脈約有10～23根，分布脊髓背側(cè)，并與一對(duì)脊髓后動(dòng)脈吻合。根動(dòng)脈在胸腰段往往左側(cè)多于右側(cè)。
脊髓各段間不同來(lái)源血液供應(yīng)的移行區(qū)，最易發(fā)生缺血障礙。如脊髓胸上段主要由肋間動(dòng)脈分支供應(yīng)，當(dāng)相鄰數(shù)支肋間動(dòng)脈受損傷或被結(jié)扎時(shí)，脊髓前動(dòng)脈分支供應(yīng)該節(jié)段脊髓血液不足，特別是第四胸節(jié)脊髓最易受損。同樣，第一腰節(jié)也是上、下根動(dòng)脈分布的和移行區(qū)，易被損害(圖1)。
圖1 脊髓的動(dòng)脈血供應(yīng)模式T4L1系相對(duì)缺血區(qū)
二、脊椎結(jié)核并發(fā)截癱的原因和分型
截癱的分型目的在于為選擇治療的方案，比較治療效果和判斷預(yù)后提供客觀依據(jù)。
1.病變活動(dòng)型截癱
病灶中的腔液、干酪物質(zhì)和肉芽組織(軟性致壓物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)壓力;死骨或壞死椎盤(pán)(硬性致壓物)局部血管栓塞脊髓水腫;極少病例由結(jié)核性肉芽組織穿過(guò)硬膜、引起結(jié)核性脊臘脊髓炎(Hodgson等1967)等綜合性原因致使截癱。這類(lèi)型約占截癱病例的89%，除血管栓塞和結(jié)核性脊髓炎病例外，治療效一般較好(圖2)。
圖2 脊椎結(jié)核截癱分型
①脊椎病變活動(dòng)型截癱 ②脊椎病變治愈型截癱
2.病變治愈型截癱
在病晚期可由椎管內(nèi)肉芽組織纖維化瘢痕包繞脊髓外，椎體病理性脫位或半脫位，特別病變?cè)陬i胸段上段胸椎和胸腰段為甚。脊椎發(fā)生后突畸形，合椎管拉長(zhǎng)，脊髓過(guò)度延伸緊張跨于椎管前方的骨嵴上，萎縮或變性，磨損等多種原因引起癱瘓。這類(lèi)約占截癱病例11%，預(yù)后不佳。