胰島素瘤 的檢查：

D860激發(fā)試驗 腦脊液葡萄糖(CSF-Glu) SST受體顯像 漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查 葡萄糖胰島素釋放試驗 血清胰高血糖素（PG） ECT檢查 鈣激發(fā)試驗

1.血糖測定 臨床癥狀發(fā)作時，即抽血測血糖，若血糖低于40mg/dl，則可作為重要的診斷依據(jù)。但在發(fā)作稍晚時抽血，有時可因體液調(diào)節(jié)、代償作用不能反映出嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)。
2.定性診斷
(1)饑餓試驗：方法簡便易行，陽性率可達(dá)80%～95%。臨床癥狀不典型，空腹血糖>2.8mmol/L(50mg/dl)者方可做此試驗。一般在禁食12～18h后(水除外)可誘發(fā)低血糖發(fā)作;禁食24h陽性率為85%;禁食48h陽性率為95%以上。禁食72小時為98%，增加運動誘發(fā)低血糖，尤其是血糖水平下降，而血漿胰島素水平不下降，具有診斷意義。如經(jīng)72h禁食而仍未誘發(fā)低血糖者，可除外本病。此試驗必須在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，并備好搶救措施，防止發(fā)生意外。連作三次檢查，空腹血糖2.8mmol/L(50mg%)以下者，可確診為胰島素瘤。輕癥病人，禁食可延長至24～48h以上。病人每次發(fā)作低血糖性昏迷、抽搐，均可能加重腦神經(jīng)細(xì)胞的損害，故在有典型癥狀的病人，不宜再作此激發(fā)試驗。在檢查過程中，一旦癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈內(nèi)注射50%葡萄糖液，使其癥狀緩解。
每4～6小時測定1次血糖、胰島素和C-肽水平。如低血糖發(fā)作嚴(yán)重時，當(dāng)血糖≤2.5mmol/L(45mg/dl)應(yīng)即刻終止試驗，并靜脈注射50%葡萄糖60～80ml。尤其伴有肝病和垂體-腎上腺功能減退者亦可誘發(fā)嚴(yán)重低血糖，必須警惕。
(2)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：多次測定空腹血糖，而且<2.8mmol/L(50mg/d)，則對胰島素瘤有重要診斷價值?？诜咸烟?00g后，血糖上升不高，不超過5.6mmol/L(100mg%)，或上升至高水平而于2～3h迅速下降至低水平并維持5～7h。由于胰島素的自主分泌，對葡萄糖負(fù)荷后不產(chǎn)生反應(yīng)性，故血漿胰島素濃度可為正常、增高或降低，與正常反應(yīng)性不同。一般認(rèn)為在服糖后1h呈早期低血糖癥，或2～3h出現(xiàn)低血糖并一直呈低平曲線時，這是因為胰島素分泌增多，使血糖迅速被轉(zhuǎn)化和利用。胰島素瘤或胰島組織增生時，具有自主性分泌，可能時而多，時而少，甚至?xí)和Ｖ狗置跁r，使受抑制的正常β細(xì)胞功能尚未恢復(fù)，此時可能出現(xiàn)糖尿病曲線，必要時靜脈內(nèi)留置針頭，30min取血標(biāo)本1次，連續(xù)5h。目前認(rèn)為口服葡萄糖耐量試驗對本病診斷價值不大。
(3)胰島素和胰島素原測定：除空腹及發(fā)作時血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)外，可采用下列試驗：
①空腹發(fā)作時血漿胰島素測定：正常人空腹靜脈血漿胰島素濃度，一般在5～20mU/L范疇內(nèi)，很少超過30mU/L。但本病常有自主性分泌的高胰島素血癥，當(dāng)病人于清晨空腹12～14h后約80%者可出現(xiàn)低血糖癥并伴相對較高的血漿高胰島素水平。對既有低血糖癥又有高胰島素血癥的病人，血漿C肽測定有助于區(qū)分外源性胰島素引起的人為的醫(yī)源性低血糖癥。胰島素瘤95%患者C肽水平≥300pmol/L。然而低血糖癥由于磺脲類藥物引起者，不能用C肽測定排除。尿中這些藥物的檢測是必須的。但肥胖癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠后期、口服避孕藥等可致高胰島素血癥。胰島β細(xì)胞瘤性低血糖時，大多數(shù)胰島素原水平升高，尤其是低血糖病人在測定胰島素和C肽數(shù)據(jù)出現(xiàn)不一致時，測定胰島素原是非常必要的，對鑒別內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素所致低血糖癥是有診斷價值的。但不能僅僅胰島素原升高，而做出低血糖癥的診斷。C肽和胰島素同時分泌，且C肽具有抗原性，故利用放射免疫法測定C肽可反映胰島細(xì)胞的分泌功能。胰島素瘤或胰島B細(xì)胞增生時血清和尿C肽增加。由于外源性胰島素不含C肽，不會干擾C肽測定，故在用胰島素治療的糖尿病患者如同時有胰島素瘤，本試驗有很大價值。
②胰島素釋放試驗：甲苯磺丁脲(D860)試驗可刺激胰島釋放胰島素，產(chǎn)生持續(xù)3～5h的明顯低血糖。正常人空腹時靜脈注射1g的D860(或按20～25mg/kg溶于生理鹽水20ml中靜脈注射)于5min時引起短暫的血漿胰島素升高至60～130μu/ml，20～30min后血糖逐漸降低，1.5～2h即可恢復(fù)正常。而胰島素瘤病人注射后5～15分鐘時反應(yīng)加強(qiáng)，且2～3h后低血糖仍不恢復(fù)。腫瘤切除后，此種異常反應(yīng)即消失,以判斷胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)。由于胰島素瘤分泌胰島素可以是間歇性的，可疑病人需要定期重新檢查。各種疾病患者的糖耐量曲線可顯著不同。
A.其具體方法有：
a.靜脈法：可采用25g葡萄糖靜脈注射法葡萄糖耐量試驗，如曲線示胰島素水平在各時點中其中1點高峰超過150mU/L，亦支持此病診斷。靜脈注射D860 1g，注射后每隔2，5，10，30，60min抽血，胰島素瘤的病人可發(fā)生急性低血糖反應(yīng)，常在注射后30～60min內(nèi)血糖下降至1.6mmol/L以下，低血糖可持續(xù)180min以上。正常人無自發(fā)性低血糖的反應(yīng)。血漿IRI反明顯增高。
b.口服法：可采用口服75g葡萄糖后做糖耐量試驗，在每次測血糖水平同時取血測胰島素水平。本病糖耐量曲線大都屬低平，但胰島素曲線相對較高，如各時點中其中1點高峰超過150mU/L則有助于本病的診斷。清晨抽血驗血糖以后，即口服D860 2g，隨后每隔1/2h抽血一次。胰島素瘤患者常在3～4h內(nèi)出現(xiàn)明顯低血糖癥，且在服藥以后血糖呈低血糖曲線。低血糖的程度明顯，而且持續(xù)時間長不易恢復(fù)，還可誘發(fā)低血糖昏迷。
B.D860試驗需注意下列幾點：
a.患者空腹血糖<2.7mmol/L，不應(yīng)該進(jìn)行此試驗。
b.試驗中一旦意識喪失或有低血糖的癥狀發(fā)作立即停止試驗，并即予葡萄糖口服或靜注。
c.靜脈注射D860試驗危險性較大，注射D860以后接上生理鹽水保持輸液通暢，一旦發(fā)生低血糖發(fā)作時能及時注入葡萄糖或升糖素。
3.L-亮氨酸試驗 口服左旋亮氨酸2%溶液150mg/kg約半小時后，病人血糖下降至空腹血糖水平的60%以下，以后又逐漸回升。血漿胰島素含量升高。正常人服后無血糖下降。陽性率.50%～60%。
4.胰高血糖素試驗 靜脈注射高血糖素1mg(2min內(nèi)注射完)，隨后30min內(nèi)測定血漿胰島素及血糖的水平，血糖可迅速升高，而血漿胰島素濃度可下降，但注射高血糖素1～1.5h血糖即降至正常，2h后顯示低血糖2.52mmol/L～2.8mmol/L(45mg%～50mg%)，胰島素含量升高，若血糖低于2.52mmol/L(45mg%)，血漿胰島素大于100μu/ml，則可明確診斷，此試驗陽性率可達(dá)80%。故本試驗對胰島素瘤導(dǎo)致胰島素過多有診斷價值。此試驗比甲磺丁脲鈉安全，準(zhǔn)確性較大。正常人無低血糖表現(xiàn)。
5.鈣激發(fā)試驗 靜脈輸入葡萄糖酸鈣5mg/kg·h，共2h，在輸入15～30分鐘后血糖即逐步下降，血漿胰島素含量增高。在正常人或功能性低血糖病人則無明顯變化。
6.血漿胰島素原(或稱前胰島素)與胰島素的比值 在B細(xì)胞分泌胰島素時，其中含有胰島素、C肽和胰島素原，正常血漿胰島素原與胰島素的比值不超過25%。在胰島素瘤病人血漿中胰島素原含量幾乎無例外地均有增高，有的可高達(dá)10倍以上(正常值0.25ng/ml以下)，胰島素原與胰島素的比值增高，有惡性變時更為明顯。
7.血漿IRI測定及IRI/G比值 正常人空腹血漿免疫反應(yīng)胰島素(IRI)濃度小于24μu/ml，胰島素瘤患者血中濃度中度升高，但由于胰島素分泌常呈周期性，外周血中峰值和最低值可相差5倍，另外，肥胖者、肢端肥大癥、Cushing綜合征、妊娠后期等都可出現(xiàn)高胰島素血癥。因此單純根據(jù)IRI不能診斷胰島素瘤。計算IRI與葡萄糖濃度比值(IRI/G)，則具更大診斷價值，正常IRI/G值小于0.3，95%胰島素瘤患者空腹24h IRI/G>0.3，如延長到72h禁食，則全部病例為陽性。Tarrer等提出“修正IRI/G”計算法：IRI×100/G-3。正常人清晨空腹時比值<50，如修正IRI/G>50，幾乎可以肯定胰島素瘤的診斷。
8.抑制試驗 Creutzfeldt等以計算機(jī)控制的葡萄糖滴注系統(tǒng)，測定患者能維持血糖4.5mmol/L水平所需滴注的葡萄糖量。正常人約為25mg/min而胰島素瘤患者此值大大增高。第二階段仍維持此滴注系統(tǒng)，加注射能抑制胰島素釋放的抑制素(somatostatin，SRIH)及氨苯噻二嗪(diazoxide)，再計算維持血糖4.5mmoL/L所需的葡萄糖滴注量。正常人由于胰島素分泌減少而此值明顯低于對照平息狀態(tài)時，而胰島素瘤則對此兩藥的抑制有一定的抵抗，故此值不變或僅輕度下降。惡性胰島素瘤時更對正常能抑制胰島素分泌的藥物無反應(yīng)性，故本試驗既能作為胰島素瘤的診斷試驗，也有助于術(shù)前判斷良性或惡性胰島素瘤，并可幫助判斷臨床以SRIH治療的有療效與否。
1.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 在定位診斷之前，應(yīng)在生化診斷重復(fù)評價之后，進(jìn)一步證實是必要的。
(1)選擇性動脈造影：選擇性功能造影對定位有幫助，但此方法有血管損傷，腹腔血管造影缺乏敏感性。可分別進(jìn)行胃十二指腸、腸系膜上動脈、脾動脈和胰背動脈插管造影，觀察腫瘤毛細(xì)血管相，由于腫瘤的血管豐富，造影劑可將較小的腫瘤顯示出來，陽性表現(xiàn)為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽性率為20%～80%(平均63%)。若此法與脾門靜脈分段取血測定胰島素值相互配合，可提高術(shù)中腫瘤定位的準(zhǔn)確性。
(2)B型超聲檢查：B超檢查雖然安全，但因腫瘤體積小，定位不到50%，在手術(shù)探查時可采用術(shù)中超聲檢查有助進(jìn)一步診斷。開腹術(shù)中用超聲探針直接對準(zhǔn)胰腺能更好地區(qū)別腫瘤及正常組織。聲像圖上可見病變呈圓形或橢圓形實性暗區(qū)，邊界清楚，光滑，與正常胰腺組織分界清楚，惡性胰島素瘤時，腫瘤體積較大，常有出血，壞死，并有局部浸潤，但僅根據(jù)其超聲圖像表現(xiàn)難與胰腺癌相鑒別。B超對胰島素瘤的敏感性約30%左右，一般腫瘤小于1.5cm直徑時B超很難發(fā)現(xiàn)。
(3)CT檢查：對于直徑大于2cm的胰島素瘤，CT的檢出率可達(dá)60%以上，對于直徑小于2cm的腫瘤，雖然CT的定位能力比B超略強(qiáng)，但其敏感性仍只有7%～25%;敏感性的高低與機(jī)型和檢查方法有關(guān)。用CT檢查胰島素瘤時必須增強(qiáng)掃描，而且盡可能采用增強(qiáng)后的動態(tài)掃描，只有這樣才可能使一些小的胰島素瘤因明顯的強(qiáng)化而被檢出。雖然CT的檢出率并不高，但由于屬非創(chuàng)傷性檢查，而且能同時發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變和肝轉(zhuǎn)移，故是目前胰島素瘤手術(shù)前定位最常用的方法之一。增強(qiáng)CT掃描可以提高胰島素瘤的顯示率，因胰島素瘤是多血運腫瘤，當(dāng)應(yīng)用碘化劑時可以在正常胰組織內(nèi)出現(xiàn)一個亮區(qū)，陽性率約40%左右。
(4)MRI：就目前臨床上的比較表明，MRI對胰島素瘤的定位能力尚不如CT，其敏感性為20%～50%;對肝轉(zhuǎn)移的檢出率也不及CT，故一般不用MRI作術(shù)前定位檢查。
2.選擇性經(jīng)皮肝靜脈取血樣 選擇性經(jīng)皮肝靜脈取血樣與血漿胰島素測定相結(jié)合，通過胰島素梯度變化對明確胰頭、體、尾局部的高胰島素血癥已被臨床應(yīng)用。①必須具有選擇靜脈導(dǎo)管插入手術(shù)的經(jīng)驗。②術(shù)后使腹腔內(nèi)出血、感染、膽汁泄漏的發(fā)病率高。③對有些不常見病例，如多發(fā)性腺瘤伴增生，用這種方法尚不能確切定位。在脾及門靜脈系統(tǒng)取樣時，由于該處血流速度快，血樣被稀釋，造成血漿胰島素低的陰性結(jié)果。④取樣前使用抑制胰島素分泌的藥物至少停藥24h，才能使病人低血糖再發(fā)。
3.內(nèi)鏡式超聲顯像技術(shù)(endoscopic ultrasonography) 這一技術(shù)可以是手術(shù)前最好的顯像技術(shù)，大約可以確診95%的胰腺內(nèi)胰島細(xì)胞瘤，但它需要相當(dāng)熟練的操作技術(shù)人員。胰腺放射性核素掃描、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、數(shù)字減影等技術(shù)均有助于此瘤的診斷。
4.最近，用標(biāo)記125Ⅰ-酪氨酸復(fù)合物的8肽作為掃描藥物，定位胰島細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)其具有特殊的生長抑素受體。這種方法在術(shù)前對腫瘤定位可能有幫助。