胰島素瘤典型的臨床表現(xiàn)為Whipple“三聯(lián)征”或胰島素瘤三聯(lián)征，即：
1.陣發(fā)性低血糖或昏迷，往往在饑餓或勞累時(shí)發(fā)作。
2.急性發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L(50mg%)。
3.口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀緩解。
低血糖是各種臨床表現(xiàn)的基本原因，低血糖或低血糖昏迷是由于血內(nèi)胰島素濃度升高所致，多于清晨、空腹、勞累后和情緒緊張時(shí)發(fā)作，早期每隔數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，經(jīng)久則發(fā)作頻繁而加劇。在血糖迅速下降時(shí)，機(jī)體代償機(jī)制為了促進(jìn)肝糖原分解，腎上腺素分泌增加，因而出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀：表現(xiàn)為軟弱、無(wú)力、冷汗、心悸、手足顫抖、皮膚蒼白、口渴、心動(dòng)過(guò)速、饑餓感、惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)血糖持續(xù)下降，機(jī)體失去代償反應(yīng)時(shí)，腦細(xì)胞供糖不足，一般先累及大腦皮層，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，伴有精神失常、意識(shí)蒙眬、抽搐、顏面抽動(dòng)、角弓反張、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、大小便失禁、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、視物模糊、復(fù)視或呆視、一過(guò)性偏癱、錐體束征陽(yáng)性、反射消失、昏迷等。輕者可表現(xiàn)為兩眼發(fā)直、癡呆不語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍等;重者可有狂躁不安、胡言亂語(yǔ)、性格變態(tài)、甚至幻聽(tīng)、幻視及妄想等精神異常表現(xiàn)。繼而依次累及間腦、中腦、腦橋和延腦，當(dāng)中腦、腦橋和延腦受累時(shí)，可出現(xiàn)昏迷。若多次低血糖發(fā)作則可引起大腦營(yíng)養(yǎng)不良性退行性改變，出現(xiàn)慢性癥狀如狂躁、抑郁、癡呆、肌肉皺縮等。
有些病例出現(xiàn)慢性的低血糖病則癥狀不典型，病人常有不自覺(jué)的性格改變，記憶力減退，理智喪失、步態(tài)不穩(wěn)、視物不清，有時(shí)出現(xiàn)狂躁、幻覺(jué)、行為異常，以致被誤診為精神病。少見(jiàn)的尚有周?chē)窠?jīng)病變和進(jìn)行性肌肉萎縮;有的為避免饑餓或緩解癥狀，而頻繁進(jìn)食，故可出現(xiàn)“肥胖癥”。
胰島素瘤患者病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，初發(fā)時(shí)癥狀輕，時(shí)間短，每年1～2次，似屬偶然。以后發(fā)作日頻，癥狀日重，甚至一日數(shù)次。如長(zhǎng)期的腦低血糖癥反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，致使病人在緩解期也智力低下，行為異常而成癡呆，喪失勞動(dòng)力。
部分病例伴卓-艾(Zollinger-Ellison)綜合征，約有10%病人伴有消化性潰瘍。但必須指出，任何一種低血糖癥都可出現(xiàn)多種多樣癥狀。不少病人為防止低血糖發(fā)作而多進(jìn)飲食，終因攝取過(guò)多熱量而致肥胖。癌腫病人，病程進(jìn)展快，肝臟腫大、質(zhì)硬、消瘦、腹痛、腹瀉等嚴(yán)重低血糖癥狀。
詳細(xì)的病史及典型的臨床癥狀對(duì)功能性胰島素瘤臨床診斷并不困難，但實(shí)際上從癥狀出現(xiàn)到確定診斷的間期常自數(shù)月到數(shù)年不等。一組1012例手術(shù)證實(shí)的胰島細(xì)胞瘤總計(jì)在1年內(nèi)得到診斷的為34%，5年內(nèi)得到診斷為46%，多數(shù)病例在2年以上。不少病人曾被誤診為自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇、腦瘤、精神分裂癥等。在國(guó)外文獻(xiàn)中尚有誤診為酒精或其他藥物的作用。因此早期診斷首先要依靠醫(yī)務(wù)人員能意識(shí)到本病的可能性，及時(shí)進(jìn)行血糖檢查。
1.本癥特點(diǎn)
(1)Whipple三聯(lián)癥：典型的Whipple三聯(lián)癥，即：
①陣發(fā)性低血糖或昏迷，往往在饑餓或勞累時(shí)發(fā)作，空腹時(shí)具有低血糖癥狀和體征;
②急性發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L(50mg%);
③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀緩解。則診斷多無(wú)困難。
(2)國(guó)內(nèi)總結(jié)出五聯(lián)癥：
①饑餓或勞累后突然發(fā)生低血糖。
②空腹或發(fā)作時(shí)血糖<2.78mmol/L(50mg/dl)以下。
③不能耐受禁食。
④在良好的健康狀況下發(fā)病。
⑤口服或注射葡萄糖后癥狀迅速消失。這些傳統(tǒng)的診斷方法和不具有特殊檢查的基層醫(yī)療單位，目前還在應(yīng)用，而且仍具有提示診斷的實(shí)用價(jià)值。
2.胰島素瘤的肯定診斷 需根據(jù)血糖及血漿胰島素濃度的測(cè)定，具有與血糖降低不相適應(yīng)的高胰島素血癥的特征時(shí)可作肯定診斷，對(duì)一些癥狀不典型的病人，診斷困難時(shí)，可作實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。
3.胰島素和C肽不適當(dāng)分泌過(guò)多 正常人空腹胰島素在172pmol/L(24μU/ml)以下，胰島素瘤患者超過(guò)正常。一般采用胰島素釋放指數(shù)作為診斷指標(biāo)。
(1)胰島素釋放指數(shù)=[血漿胰島素(μU/ml)]/[血漿葡萄糖(mg/dl)]，正常人<0.3，胰島素瘤患者>0.4，可在1.0以上。
(2)胰島素釋放修正指數(shù)=[血漿胰島素(μU/ml)×100]/[血漿葡萄糖-30(mg/dl)]，正常人<50μU/mg，>85μU/mg提示本病。
(3)C肽測(cè)定：血糖、胰島素測(cè)定可同步進(jìn)行(有條件或必要時(shí)檢查)。
3.饑餓試驗(yàn)(禁食試驗(yàn)) 必要時(shí)進(jìn)行。胰島β細(xì)胞瘤患者禁食12～18h后，約有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24～36h后絕大部分患者發(fā)生低血糖癥(血糖<2.8mmol/L，而胰島素水平不下降)。如禁食72h不發(fā)生低血糖癥者，可排除本病。
此試驗(yàn)應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀應(yīng)立即取血分別測(cè)血糖和胰島素，同時(shí)給患者進(jìn)食或注射葡萄糖并終止試驗(yàn)。
4.刺激試驗(yàn)
(1)葡萄糖刺激胰島素釋放試驗(yàn)(行4小時(shí)OGTT，同時(shí)測(cè)定血糖和胰島素)，如胰島素高峰超過(guò)150μU/ml為陽(yáng)性。
(2)甲苯磺丁脲(D860)刺激試驗(yàn)，胰高糖素試驗(yàn)，可刺激胰島素大量分泌而誘發(fā)低血糖，對(duì)病人比較危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
(3)C肽抑制試驗(yàn)：要時(shí)進(jìn)行(略)。
5.定位檢查
(1)影像檢查：超聲和CT、MRI有助于腫瘤的定位診斷;但大部分腫瘤的瘤體較小(直徑5.5～10mm)，可采用選擇性腹腔動(dòng)脈血管造影來(lái)進(jìn)行術(shù)前定位。有條件可經(jīng)皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，測(cè)定胰島素和C肽等。
(2)對(duì)疑有多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病患者，應(yīng)做相應(yīng)部位的定位檢查及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生化檢查和激素測(cè)定。
6.除外其他原因引起的低血糖 根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，與功能性低血糖、嚴(yán)重肝臟病變、其他部位癌腫及藥物引起的低血糖鑒別。
由于胰島素瘤瘤體較小，位置不恒定，可做B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振(MRI)、腹腔動(dòng)脈造影、選擇性門(mén)靜脈系統(tǒng)分段取血(SPVS)、選擇性動(dòng)脈注射美藍(lán)等定位診斷技術(shù)的檢查，可正確判斷腫瘤的位置。

胰島素瘤病人必須與能引起空腹低血糖的其他疾病作鑒別。本癥常易誤診為癲癇、腦血管意外、癔病、精神分裂癥、直立性低血壓、腦膜炎、腦炎、腦瘤和糖尿病酸中毒、高滲性昏迷、肝性腦病、垂體功能減退癥、Addison病、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性低血糖癥、藥物性低血糖癥、非胰島素瘤性低血糖癥等。 各種疾病患者的糖耐量曲線(xiàn)可顯著不同，需作相應(yīng)的葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查，如圖1和常見(jiàn)的幾種低血糖癥鑒別要點(diǎn)，以資鑒別，以觀察曲線(xiàn)形態(tài)，對(duì)各種原因所致的低血糖鑒別診斷提供參考依據(jù)。
1.功能性低血糖癥 也稱(chēng)神經(jīng)源性低血糖癥，主要見(jiàn)于一些自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定或焦慮狀態(tài)的人，是低血糖狀態(tài)的常見(jiàn)類(lèi)型。高糖飲食更容易引起低血糖的發(fā)作，Berglund(1922)首先發(fā)現(xiàn)進(jìn)食大量葡萄糖(或蔗糖)以后2.5～4.5h內(nèi)，動(dòng)靜脈血糖低于空腹血糖，每次發(fā)作歷時(shí)15～20min或更久。隨后能自行恢復(fù)，這類(lèi)功能性低血糖一般病史長(zhǎng)、癥狀輕，很少有知覺(jué)喪失，血糖很少低于是2.2mmol/L，此外血糖值與癥狀往往很不一致，有時(shí)血糖值低但無(wú)癥狀。
胃大部切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)后，部分患者由于進(jìn)食糖類(lèi)迅速吸收，反應(yīng)性胰島素分泌過(guò)多，而于進(jìn)食后1～2h出現(xiàn)低血糖。此外，嬰兒特發(fā)性低血糖、腎性低血糖(腎糖閾低下)、哺乳期、劇烈而持久的體力勞動(dòng)或饑餓、醫(yī)源性低血糖(給胰島素劑量不當(dāng))等應(yīng)注意鑒別。
2.可增高血糖的激素分泌不足
(1)甲狀腺功能減退，由于甲狀腺素分泌減少，致糖在腸道內(nèi)吸收緩慢，糖原分解也減弱，且腎上腺皮質(zhì)功能也可稍見(jiàn)低下，空腹血糖可低至3.3mmol/L，但低血糖狀態(tài)不嚴(yán)重，本病主要以全身乏力、怕冷、皮膚黃而干燥、水腫、毛發(fā)脫落、反應(yīng)遲鈍、便秘、女性病人月經(jīng)周期紊亂、貧血等為主要表現(xiàn)，即各種甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。
(2)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，約半數(shù)可出現(xiàn)低血糖癥狀，多發(fā)生于空腹、早晨或食前，有時(shí)在餐后1～2h發(fā)生反應(yīng)性低血糖，由于病人對(duì)胰島素敏感，血糖易于下降，同時(shí)血糖值3.3mmol/L左右即可發(fā)生顯著的癥狀。但本病有特殊色素沉著，以及乏力、體重下降和低血壓。
(3)腦垂體前葉功能減退，部分病例可以有陣發(fā)性低血糖;是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退、生長(zhǎng)激素降低所致。臨床特點(diǎn)為甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退及性腺功能減退表現(xiàn)。
3.低血糖伴有高胰島素血癥 須除外
(1)糖尿病早期：部分糖尿病早期病人可間歇出現(xiàn)血糖增高及糖尿，而在食后3～5h常有輕度自發(fā)性低血糖的臨床表現(xiàn)，是由于B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的胰島素分泌惰性延遲反應(yīng)，而致進(jìn)食后胰島素大量分泌時(shí)，腸腔中糖吸收已近尾聲。但本病可行糖耐量試驗(yàn)以鑒別。
(2)胰島以外的巨大腫瘤或惡性腫瘤：一般系指胸腹腔內(nèi)巨大腫瘤，Laurante統(tǒng)計(jì)了222例胰外腫瘤產(chǎn)生的低血糖，其分布為間質(zhì)瘤(多見(jiàn)的是纖維瘤，纖維肉瘤位于腹膜后和縱隔)占45%，肝癌占23%，腎上腺癌10%，胃腸道癌腫3%，淋巴瘤6%，其他(卵巢、肺、腎)占8%;低血糖原因?yàn)槟[瘤產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)，或巨大腫瘤消耗過(guò)多的葡萄糖所致低血糖、腫瘤以公斤為單位計(jì)算，所以在臨床注意尋找不難發(fā)現(xiàn)病灶，必要時(shí)可借助X線(xiàn)等特殊檢查證實(shí)。
(3)慢性肝病、肝硬化時(shí)，肝臟調(diào)節(jié)血糖濃度功能不足，加之其對(duì)胰島素滅能不足，而致空腹低血糖，血漿IRI正常或增高。但僅見(jiàn)于彌漫性肝細(xì)胞損害和嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，此外餐后高血糖，對(duì)糖耐量降低，也是肝硬化的最基本代謝障礙，故鑒別并不困難。糖原沉積病時(shí)也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖，多見(jiàn)于兒童，臨床有肝脾顯著腫大。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、間腦病變也可引起低血糖癥，需注意鑒別。
(5)降血糖的藥物和飲酒：外源性胰島素和其他降血糖的藥物如D860、苯乙雙胍(降糖靈)、水楊酸鹽均能使血糖下降。大量飲酒，酒精代謝需消耗輔酶NADP，使糖原異生發(fā)生障礙，并代謝產(chǎn)生乳酸，產(chǎn)生乳酸性酸中毒，使胰島素作用增強(qiáng)，發(fā)生低血糖。