絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌 的檢查：

放射免疫分析 婦科B超

1.細(xì)胞學(xué)檢查 有的作者報(bào)道，對(duì)患者進(jìn)行宮頸管及陰道后穹窿涂片檢查約60%為陽(yáng)性，若在絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女宮頸或陰道涂片中發(fā)現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞，則預(yù)示2%～6%的潛隱性內(nèi)膜癌，因此應(yīng)提高警惕，進(jìn)一步檢查。但子宮內(nèi)膜細(xì)胞平時(shí)不易脫落，一旦脫落又往往呈退行性變化，辨認(rèn)困難，因此只能起到輔助診斷的作用。宮腔洗出液及吸出液的涂片檢查可提高陽(yáng)性率。經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)家檢查內(nèi)膜細(xì)胞的陽(yáng)性率可達(dá)90%～95%，但陰性不能除外內(nèi)膜癌，且無(wú)法進(jìn)行細(xì)胞分級(jí)，最后還需要分段診刮。
子宮內(nèi)膜癌合并腹水者，Ⅰ期無(wú)肌層浸潤(rùn)的有時(shí)也會(huì)在腹水中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。Marris報(bào)道3例內(nèi)膜癌合并腹水，年齡為70多歲，無(wú)陰道出血，術(shù)前診斷為卵巢癌，內(nèi)膜癌未侵入肌層，向?qū)m腔凸出。此3例患者均為年老病人，其輸卵管極度萎縮，更利于逆流。Creasman也提及有8%無(wú)肌層浸潤(rùn)之患者盆腔洗出液細(xì)胞陽(yáng)性。
2.子宮內(nèi)膜檢查 分段刮宮，這是診斷子宮內(nèi)膜癌所必要的檢查。為了弄清病變是否累及頸管，刮宮時(shí)應(yīng)分別從頸管和宮腔獲得組織。頸管深度應(yīng)根據(jù)子宮大小及頸管長(zhǎng)度進(jìn)行估計(jì)，先刮頸管，再測(cè)宮腔深度，以便判定臨床期別，然后進(jìn)行宮體及宮底部的刮宮，尤其注意刮取子宮雙角的內(nèi)膜，要小心全面地分段刮宮，刮出的內(nèi)膜組織如為松脆的灰白色豆渣樣組織，則應(yīng)考慮為癌組織，此時(shí)應(yīng)停止再刮，以免子宮穿孔而造成瘤細(xì)胞、血液及細(xì)菌污染腹腔。最后將刮出的組織分別送病理檢查。內(nèi)膜組織學(xué)檢查為診斷的最后依據(jù)，其陽(yáng)性率為90%。
內(nèi)膜活檢：可用于門(mén)診病人檢查，用Novak刮匙分別于宮腔四壁刮取內(nèi)膜，陽(yáng)性率為80%～90%，但陰性不能除外內(nèi)膜癌，因有時(shí)所獲得的組織太少，不能滿足診斷要求，仍需分段刮宮。
3.腫瘤標(biāo)志檢查
(1)CAl9-9：存在于多種消化道腺癌中，苗勒管衍生的子宮及輸卵管也合成CA19-9抗原。Scharl等報(bào)道，子宮內(nèi)膜腺癌CAl9-9 57/70陽(yáng)性，正常子宮內(nèi)膜僅3/26陽(yáng)性，故可成為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)志物。
(2)測(cè)定癌細(xì)胞的DNA含量：New-bury的研究結(jié)果表明，DNA倍體與子宮內(nèi)膜癌的組織分級(jí)有關(guān)，組織分級(jí)越高，DNA倍率越高。據(jù)Izumis報(bào)道，檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌68例，50%為非整倍體，細(xì)胞分化差的非整倍體占77.8%，高度分化的非整倍體只占33.5%，DNA指數(shù)與腫瘤分化程度呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。
Ieda M的研究表明，DNA倍體與肌層浸潤(rùn)及分期有關(guān)，深肌層浸潤(rùn)及Ⅲ、Ⅳ期的DNA異倍體率分別高于無(wú)肌層浸潤(rùn)及Ⅰ期者，DNA異倍體患者的生存率較二倍體者明顯為低，5年生存率分別為65.9%及87.6%。提示DNA倍體為一重要的影響預(yù)后的因素。
(3)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞周期時(shí)相中SPF的變化：SPF是反映細(xì)胞增殖活性的重要指標(biāo)。SPF與肌層浸潤(rùn)及分期有關(guān)，隨肌層浸潤(rùn)深度的增加及分期的提高，SPF明顯升高。Fribery等報(bào)道，SPF值越高，預(yù)后越差，死亡率越高。薛鳳霞等報(bào)道，SPF<17%者的5年生存率為79.1%，而>17%者為50.4%。
(4)血清CA125值測(cè)定：Duk的資料對(duì)110例子宮內(nèi)膜癌患者測(cè)定血清CA125的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：
①CA125存在于所有子宮內(nèi)膜癌組織中，特別是腺癌內(nèi);
②子宮內(nèi)膜癌CA125升高的占25%，其發(fā)生率隨臨床期別遞增，Ⅰ期為13%，Ⅳ期為86%，Ⅰ、Ⅱ期有血管浸潤(rùn)及宮體外擴(kuò)展者升高，第Ⅰ、Ⅱ期發(fā)現(xiàn)CA125升高時(shí)，應(yīng)注意重訂臨床期別;
③CA125水平隨疾病的臨床過(guò)程而變化，腫瘤發(fā)展及復(fù)發(fā)之前CA125即升高，特別是腹腔內(nèi)有腫瘤時(shí);
④Ⅰ、Ⅱ期患者在治療前若CA125升高，最后幾乎均死于內(nèi)膜癌，因此，治療前測(cè)定CA125對(duì)估計(jì)預(yù)后有價(jià)值。
(5)QVX1是一種高分子量黏液樣糖蛋白，XU Fengji采用雙因子放射免疫分析法，測(cè)定了不同期別的子宮內(nèi)膜癌患者45例血清中的OVX1水平，同時(shí)測(cè)定患者血清中CA125水平。正常人血清中OVX1值為(2.23±2.48)U/ml，2U/ml以下為界值，結(jié)果是4個(gè)期別的患者血清中OVX1大于7.2U/ml。OVX1的陽(yáng)性率均比相應(yīng)期別的CA125陽(yáng)性率明顯高。并且，OVX1與早期子宮內(nèi)膜癌的期別和組織分級(jí)有關(guān)。OVX1在IA、IB、IC患者血清中的陽(yáng)性率依次升高。組織分級(jí)越差者，OVX1陽(yáng)性率亦越高。OVX1在Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌中的陽(yáng)性率為64%，其敏感度高于CA125，因?yàn)镺VX1和CA125無(wú)交叉關(guān)系，故可聯(lián)合應(yīng)用OVX1和CA125對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行檢測(cè)，所以作者認(rèn)為，OVX1可作為早期子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物，并且可聯(lián)合應(yīng)用其他較敏感的標(biāo)志物對(duì)子宮內(nèi)膜癌高危人群進(jìn)行普查。
1.宮腔鏡檢查 通過(guò)宮腔鏡能直視宮腔內(nèi)病灶的形態(tài)，位置及范圍，對(duì)病灶進(jìn)行定位活檢或定位刮取組織，對(duì)發(fā)現(xiàn)較小的內(nèi)膜癌很有意義，因此，宮腔鏡是早期診斷內(nèi)膜癌的可靠方法。同時(shí)，宮腔鏡還能觀察宮頸管有無(wú)浸潤(rùn)病灶。
子宮內(nèi)膜癌在宮腔鏡下觀察有如下形態(tài)：
①息肉型，表面為灰白色的粗糙不平的息肉樣突起組織，并有曲張血管;
②結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為較大的粗糙突起，表面有盤(pán)曲的血管;
③乳頭型，明顯的結(jié)節(jié)狀突起呈樹(shù)枝狀、葡萄狀或絨團(tuán)狀;
④潰瘍型，凹陷表面有化膿感染、污濁、質(zhì)脆。
關(guān)于宮腔鏡檢查能否引起癌細(xì)胞遷移的問(wèn)題，目前尚無(wú)定論。一般認(rèn)為，鏡檢導(dǎo)致癌細(xì)胞遷移的問(wèn)題與操作者的技術(shù)水平、操作時(shí)間、膨?qū)m介質(zhì)的種類(lèi)和注入速度及宮腔內(nèi)壓力有關(guān)。如能用CO2作膨?qū)m介質(zhì)，流速較小(30～40ml/min)，宮腔壓力較低(6.67～8.0kPa)，操作時(shí)間在5min以內(nèi)，則發(fā)生癌細(xì)胞遷移的機(jī)會(huì)將更小。
宮腔鏡檢查應(yīng)避開(kāi)急性盆腔炎癥期。此外如患有心、肺疾病或體質(zhì)虛弱者，應(yīng)考慮用其他較安全的輔助診斷法。
2.顯微子宮鏡檢查宮頸管 Goldbery認(rèn)為，分段刮宮為盲目性操作，宮頸長(zhǎng)度不明，只能隨便采取活檢，因此診斷的準(zhǔn)確性不高。而顯微子宮鏡檢查則對(duì)確定宮頸管是否受累有很大的優(yōu)越性：
①可直視頸管情況，如血管模樣、乳頭結(jié)構(gòu)及子宮壁結(jié)構(gòu);
②不需要擴(kuò)張宮頸及探宮腔;
③對(duì)宮頸黏膜上皮損傷極小;
④可準(zhǔn)確測(cè)量頸管長(zhǎng)度;
⑤易于采取病灶標(biāo)本;
⑧可在門(mén)診進(jìn)行。
3.B型超聲檢查 近年來(lái)應(yīng)用陰道探頭進(jìn)行檢查，可用來(lái)觀察子宮內(nèi)膜的厚度、肌層浸潤(rùn)深度及宮頸受累程度，從而可協(xié)助臨床分期。Granberg S等的研究提示，子宮內(nèi)膜厚度≤5mm者屬于良性絕經(jīng)后內(nèi)膜，>9mm者可能為子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌患者的內(nèi)膜平均厚度為17.7mm。因此，利用陰道B超是診斷子宮內(nèi)膜癌的一種簡(jiǎn)易方法，其特異性為96%，敏感性為100%。除了觀察子宮內(nèi)膜厚度外，還能觀察肌層浸潤(rùn)深度。
Schoenfeld將陰道超聲測(cè)得的子宮矢狀面上的腫瘤的前后徑與內(nèi)膜總寬度的比值作為預(yù)測(cè)有無(wú)深部癌浸潤(rùn)的標(biāo)準(zhǔn)，其值>30%有深部癌浸潤(rùn)，與病理標(biāo)本對(duì)比，準(zhǔn)確率84%，敏感性100%，特異性80%。從而可得到較為準(zhǔn)確的臨床分期以便手術(shù)時(shí)做適當(dāng)處理。
Kurjiak報(bào)道，采用經(jīng)陰道血流多普勒測(cè)定血流信號(hào)的變化來(lái)鑒別子宮內(nèi)膜的良惡性病變。對(duì)308例各種子宮疾患的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的阻力系數(shù)(RI)為0.34±0.05，正常人或良性疾患者RI>0.5，準(zhǔn)確率為92.3%，并提出內(nèi)膜異常血流圖RI<0.4，RI在0.4～0.5應(yīng)屬可疑患者。
4.淋巴造影 用于術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)其淋巴引流和轉(zhuǎn)移過(guò)程，癌細(xì)胞可以直接到達(dá)骶前和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)，也可沿圓韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤已侵犯子宮頸管，則其轉(zhuǎn)移途徑和原發(fā)宮頸癌一樣，向髂淋巴結(jié)擴(kuò)散。淋巴造影對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值，據(jù)Musumeci等報(bào)道，300例復(fù)發(fā)者中，61例淋巴造影陽(yáng)性達(dá)47.5%，而無(wú)復(fù)發(fā)跡象者陽(yáng)性率僅7.7%，從中也可看出造影對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)意義。
5.CT及磁共振(MRI) 主要用于觀察宮腔、宮頸病變，特別是肌層浸潤(rùn)的深度以及淋巴轉(zhuǎn)移等，但直徑小于2cm的淋巴結(jié)難于確認(rèn)。