老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征 的檢查：

動態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測） 心電圖

血常規(guī)：一般正常。
1.心電圖 根據(jù)心電圖和動態(tài)心電圖的表現(xiàn)臨床上可分為以下幾種類型：Ⅰ型：持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動過緩，心率多<60次/min，有時可低至40次/min或更低。Ⅱ型：竇性心動過緩伴有竇性停搏或竇房阻滯。Ⅲ型：心動過緩-過速綜合征(bradycardia tachy cardia syndrome;BTS)或稱為快-慢綜合征。即以心動過緩為基礎(chǔ)，伴有陣發(fā)性房性心動過速、心房撲動或心房顫動。Ⅳ型：雙結(jié)病變，表現(xiàn)為在上述幾型的基礎(chǔ)上合并有房室交界區(qū)逸搏和(或)傳導(dǎo)功能障礙，多為延遲出現(xiàn)的房室交界性逸搏、過緩的房室交界區(qū)逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅴ型：最后可發(fā)展為慢性房顫(>6個月)，但心室率多緩慢。此分型的順序基本代表著病竇綜合征的發(fā)展過程，后三型為晚期的表現(xiàn)，意味著病變范圍已較廣泛，竇房結(jié)和房室結(jié)周圍均已受累及。
2.動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram;DEG) 部分患者呈間歇發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間短暫，且各種心律失常多在夜間發(fā)生，常規(guī)心電圖不易取得陽性結(jié)果。此時動態(tài)心電圖具有很大幫助，且較常規(guī)心電圖可更多地發(fā)現(xiàn)雙結(jié)病變所引起的心律失常。能夠評價病竇的嚴(yán)重程度，易于發(fā)現(xiàn)間歇性病竇，并可作為暈厥、眩暈等病因的探討和鑒別診斷。心源性暈厥常因心動過緩、竇性暫?；驀?yán)重心律失常所致，可通過DEG加以證實。而非心源性暈厥或眩暈，如短暫性腦缺血發(fā)作、血管舒縮障礙或耳源性眩暈等，在DEG中常無相應(yīng)的心律失常改變。但要注意部分健康老年人在夜間也有竇性心動過緩。
3.竇房結(jié)功能測定 竇房結(jié)功能檢查主要包括：竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)、校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)、竇房傳導(dǎo)時間(SACT)和竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERP)。其中SNRT和CSNRT對診斷病竇具有較好的敏感性和特異性。
(1)竇房結(jié)固有心率(intrinsic heart rate;IHR)：指竇房結(jié)在沒有自主神經(jīng)作用下(阻斷迷走和交感神經(jīng)使竇房結(jié)暫時脫離神經(jīng)體液調(diào)節(jié))表現(xiàn)出的自身節(jié)律的頻率，一般情況下它隨年齡增長而減慢。
方法：平臥10min后，在3min內(nèi)靜脈注射阿托品0.04mg/kg和普萘洛爾0.1mg/kg，5～7min測得的心率即IHR。Jose建議以普萘洛爾0.2mg/kg，每分鐘1mg速度靜注以阻斷交感神經(jīng)，10min后再靜注阿托品0.04mg/kg，在2min內(nèi)注完以阻斷迷走神經(jīng)，3～5min后測得的心率即為IHR，可維持30min不變。
結(jié)果判斷：一般來說IHR≤80次/min則說明竇房結(jié)功能不良，但年齡越大，固有心率隨之減少，因此正常值需用年齡來加以校正。Joses和Collison通過線性回歸方程求得正常人預(yù)測的固有心率(IHRp)=118.1-0.57×年齡。45歲以上其95%的可信區(qū)間為IHRp±18%，即如IHR<[118.1-(0.57×年齡)]×82%即可判斷竇房結(jié)功能低下。
其診斷病竇的敏感性為60%～80%，特異性約70%～80%，但應(yīng)注意老年人伴有哮喘、前列腺肥大和青光眼不能作此檢查。
也可采用IHR和安靜時心率(RHR)的關(guān)系來判定自主神經(jīng)功能是正性應(yīng)時作用還是負(fù)性應(yīng)時作用。休息時心率取決于自主神經(jīng)功能對竇房結(jié)施加正性應(yīng)時與負(fù)性應(yīng)時兩種作用的凈結(jié)果。能反應(yīng)檢查時自主神經(jīng)對心率支配的方向的結(jié)果與程度的計算公式為：自主神經(jīng)張力(%)=(RHR/IHR-1)×100%。如結(jié)果為負(fù)，表示自主神經(jīng)對病人施加負(fù)性應(yīng)時作用占主導(dǎo)地位，為迷走神經(jīng)作用過強或交感神經(jīng)作用過弱。如結(jié)果為正，說明迷走神經(jīng)張力低下或代償性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，非病竇者結(jié)果為負(fù)值。
(2)竇房結(jié)恢復(fù)時間(sinus node recovery time;SNRT)：主要通過心房調(diào)搏以較高頻率的起搏率使心房起搏，竇房結(jié)由于受到快速頻率的刺激而處于抑制狀態(tài)，然后突然停止快速心房起搏，竇房結(jié)經(jīng)過一段時間“溫醒”過程后恢復(fù)竇性心律，從突然停止起搏至恢復(fù)竇性心律的時間即竇房結(jié)恢復(fù)時間。竇房結(jié)功能不良時恢復(fù)竇性起搏的時間較長。
方法：①經(jīng)食管心房調(diào)搏法：將雙極和四極導(dǎo)管電極由鼻孔或口腔插入食管，根據(jù)食管心電圖P波形態(tài)調(diào)整電極位置，取最大雙向P波或正向P波為宜。②經(jīng)靜脈心房調(diào)搏法：一般經(jīng)右側(cè)股靜脈插入雙極導(dǎo)管電極固定于右心房壁，以作心腔內(nèi)心電圖或希氏束電圖。
通常采用S1S1分級刺激法，即每級刺激頻率增加10～20次/min，每次刺激60s，間歇2min，最高刺激頻率不超過150次/min。測量最后一個刺激脈沖信號到下一個竇性搏動P波的起點即為竇房結(jié)恢復(fù)時間。A1代表基礎(chǔ)心房波、期外刺激的心房波為A2，其后出現(xiàn)的心房波為A3。
結(jié)果判斷：一般認(rèn)為竇房結(jié)恢復(fù)時間<1500ms者為正常(正常值800～1500ms)，其正常值與原有基礎(chǔ)心率快慢有關(guān)。如原有心率在70～80次/min，SNRT為800～900ms，心率45～60次/min時，可長達(dá)1200～1400ms。老年人SNRT>1600ms為異常。嚴(yán)重病竇綜合征時可達(dá)6000ms。下列情況說明竇房結(jié)功能不良，具有一定的診斷意義：①SNRT延長>2000ms。②繼發(fā)性SNRT延長。即停止起搏后第二、第三甚至第五個周期突然延長 或周期長度延長持續(xù)超過3個周期。③交界區(qū)恢復(fù)時間延長。停止起搏后恢復(fù)的不是竇性心律，而是交界性逸搏心律，從最后一個脈沖信號到交界性逸搏之間的時距>1500ms。校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)延長。竇房結(jié)恢復(fù)時間包括三部分，即從起搏處心房激動傳到竇房結(jié)的時間、竇房結(jié)內(nèi)自律性恢復(fù)時間和從竇房結(jié)傳出到心房開始激動的時間。而竇房結(jié)恢復(fù)時間又取決于兩個因素，即基礎(chǔ)竇性節(jié)律周期(SCL，A1A1)和超速起搏產(chǎn)生的抑制程度。SNRT包括SCL在內(nèi)，通過校正消除基礎(chǔ)竇性心動周期對竇房結(jié)恢復(fù)時間的影響，便于不同SCL的病人比較超速抑制的作用。目前有3種CSNRT的測量方法：用SNRT減去原有的心動周期A1A1則校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間>550ms則為異常，竇房結(jié)恢復(fù)時間指數(shù)(SNRT/A1A1)>1.6;用平均竇性周期長度(ms)的1.3倍加101ms，作為正常SNRT的上限。④竇房結(jié)總恢復(fù)時間(TRT)延長。從最后一個調(diào)搏脈沖起至恢復(fù)到基本竇性周期長度的時間即竇房結(jié)總恢復(fù)時間，正常人<5s，或短于4～6個恢復(fù)的竇性心搏時間。一般將TRT用起搏刺激終止后和5個恢復(fù)的竇性周期總長來代替，即PPC1～5為突然停止起搏后，恢復(fù)竇性節(jié)律的最初5個心動周期之和>5800ms為異常，或用基礎(chǔ)竇性周期的5倍進(jìn)行校正CPPC1～5=PPC1～5-5個竇性周期，若>1200ms為異常。 該方法診斷病竇的敏感性約80%～95%，特異性90%左右，但應(yīng)注意SNRT測定值隨刺激頻率的增加而增加，刺激頻率增加到某一值時其SNRT最長，再增加刺激頻率則反而縮短，一般以最長的SNRT為準(zhǔn)。正常人SNRT與刺激時間長短相關(guān)性不明顯，但病竇患者SNRT可隨起搏時間延長而延長，因此應(yīng)以60s起搏為準(zhǔn)。
(3)竇房傳導(dǎo)時間(sinus atrial conduction time;SACT) 目前主要采用Narula法，即取比自身心率快10次/min的脈沖頻率S1S1連續(xù)起搏心房8次，使之奪獲心房而不引起竇房結(jié)抑制，但起搏脈沖將控制和重建竇房結(jié)的節(jié)律，其竇性逸搏周期內(nèi)包含有竇房結(jié)自身周期和竇房、房竇時間。測出最末一個起搏信號A2到其后的竇性P波A3的周期(A2～A3)。SACT=1/2[(A2～A3)-(A1～A1)]。為避免刺激的影響，有人主張改為SACT=1/2[(A2～A3)-(A3～A4)]。
結(jié)果判斷：一般而言竇房傳導(dǎo)時間正常應(yīng)<150ms，>160ms有診斷意義;一個房早足以造成竇性停搏者表示竇房傳導(dǎo)功能嚴(yán)重障礙;自發(fā)性仿照后代謝間歇顯著延長，同樣說明SACT延長。
該方法敏感性約50%～70%，特異性40%～70%，由于其受多種因素如竇房阻滯和竇性心律不齊等影響，重復(fù)性差，對病竇的診斷價值較竇房結(jié)恢復(fù)時間小。
(4)竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SANERP)：竇房結(jié)細(xì)胞或竇房連接組織的不應(yīng)期如果延長，則竇房結(jié)細(xì)胞的激動外出及心房期外刺激進(jìn)入竇房結(jié)都會受到影響。通過心房期外刺激不斷提前，在經(jīng)過Ⅰ區(qū)(重建區(qū))后，心房刺激的聯(lián)律間期進(jìn)一步縮短就會出現(xiàn)一個插入性房早(Ⅲ區(qū))，而這個插入發(fā)生是當(dāng)心房激動侵入到前一個竇性激動的不應(yīng)期時，因此用此方法可間接測到竇房結(jié)的不應(yīng)期。
一般先給予比基礎(chǔ)心率快10～20次/min的S1刺激8次后，再給S2刺激，S1S2以略短于S1S1間期開始，并以5或10ms步長逐次遞減刺激，當(dāng)S1S2遞減掃描至A1A2+A2A3=A1A1時表示S2進(jìn)入Ⅲ區(qū)反應(yīng)，A2為插入性房早，此時最長的A1A2間期即為竇房結(jié)有效不應(yīng)期。正常應(yīng)<400ms，若>600ms為異常，它對病竇的診斷敏感性約33%～60%。特異性為85%～94%。
4.竇房結(jié)功能激發(fā)試驗
(1)運動試驗：其目的是加速機體代謝，使心率加快。如果竇房結(jié)處于病態(tài)，則運動不能引起心率增快。目前對于診斷病竇尚無一定的運動量或運動方式?？刹捎冒敕昼妰?nèi)下蹲15～20次、、跑步、二階梯、平板和踏車運動等。立即記錄10～15s內(nèi)的心率，若心率<90次/min者為陽性。用2倍或3倍二階梯運動，心率不能超出基礎(chǔ)心率30次/min時，或出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律和Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯者為陽性。
(2)阿托品試驗：靜注阿托品2mg或0.02～0.03mg/kg，于注射前和后1，3，5，10，15，20，30min分別記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖，記錄下最快和最慢的心率。如心率達(dá)不到90次/min或反而誘發(fā)心律失常如竇房阻滯、竇性停搏、交界區(qū)節(jié)律和房顫等，支持病竇綜合征診斷，如心率不能在原有心率的基礎(chǔ)上增加25%提示竇房結(jié)功能較差。
(3)異丙腎上腺素試驗：一般對于老年人應(yīng)先以異丙腎上腺素10mg口含。若心率增加不明顯或無不良反應(yīng)時，再以0.2mg/100ml的濃度，每分鐘2～4ml的速度靜脈滴注。也有人采用0.5mg加入250ml液體中靜脈輸入，每分鐘1～2μg，觀察30min。如心率<90次/min者為陽性，不能超過原有心率的25%或出現(xiàn)交界性心律亦為陽性。
(4)頸動脈竇按摩試驗：右側(cè)或左側(cè)頸動脈竇按摩對心血管抑制作用的部位不甚相同。按摩右側(cè)主要影響竇房結(jié)，使竇性心率減慢;按摩左側(cè)主要影響房室結(jié)，使P-R間期延長。在心電監(jiān)護(hù)下，頸動脈竇按摩5～10s時，如有3s停搏間歇為異常，可提示由頸動脈竇高敏所致的陣發(fā)性暈厥。這種方法對腦動脈硬化患者慎用。
如同刺激頸動脈竇一樣，對Valsalva動作的反應(yīng)可有效的用于證實竇房結(jié)功能低下。Valsalva動作尤其可產(chǎn)生預(yù)期的主動脈脈壓的改變，但很少或不引起脈率的變化。與之相反，老年人的生理性心動過緩表現(xiàn)為在緊張期(Ⅱ相)可出現(xiàn)預(yù)期的心率加速。隨之，在血壓過高(Ⅳ相)期間有心率變慢。但是必須注意，這些操作并不能提供竇房結(jié)疾病的直接診斷依據(jù)，而僅可取得有關(guān)竇房結(jié)功能狀態(tài)的一些線索。
老年人常心、肺功能差，多合并有冠心病、高血壓等慢性心肺疾患，進(jìn)行上述試驗時應(yīng)謹(jǐn)慎，可誘發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。尤其是使用異丙腎上腺素時極易引起嚴(yán)重心律失常。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在有搶救條件的情況下進(jìn)行，以免發(fā)生意外。老年人應(yīng)用阿托品試驗時有引起尿潴留、青光眼加重等副作用，因此在老年人中的使用應(yīng)受到限制。
5.竇房結(jié)電圖 竇房結(jié)是心臟的首要起搏部位，體表心電圖及通常的心電圖無法直接描記其電激動情況，也不能直接顯示其傳導(dǎo)途徑和傳導(dǎo)功能。即使是上述的心房調(diào)搏法測定的竇房結(jié)恢復(fù)時間和傳導(dǎo)時間，也都是間接的判斷。竇房結(jié)電圖就是利用導(dǎo)管技術(shù)將電極送入右心房上部與上腔靜脈交界處竇房結(jié)附近，來直接描記竇房結(jié)的電活動。從竇房結(jié)的起點(即快速上升波)到心房波的起點間，即為竇房結(jié)傳導(dǎo)時間。如與心房調(diào)搏法結(jié)合使用，則更能準(zhǔn)確的反應(yīng)竇房結(jié)的功能情況。