老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(一)發(fā)病原因
1.最常見為特發(fā)性退行性改變，使傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維增生。
2.冠心病，急性心肌梗死(可為一過性)。
3.高血壓性心臟病，心肌炎，心肌病。
4.竇房性動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞。
(二)發(fā)病機(jī)制
竇房結(jié)解剖及生理特點(diǎn)
1.竇房結(jié)解剖 竇房結(jié)是一種特殊分化的心肌組織，外形為扁平長(zhǎng)形。一般分為頭體尾三部，位于右心房上腔靜脈入口處界嵴上端。頭端在心外膜下1mm，體尾靠近心內(nèi)膜，大小約(15～20)mm×5mm×2mm。竇房結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)不均勻，其組成的細(xì)胞大致可以分為兩大類。一類稱為起搏細(xì)胞(P細(xì)胞)，多聚集在一起形成多個(gè)起搏細(xì)胞集群。該細(xì)胞舒張期除極較快，為心臟基本竇性節(jié)律起搏點(diǎn)。另一類細(xì)胞分布在整個(gè)起搏細(xì)胞集群的周圍，稱為過渡細(xì)胞，其傳導(dǎo)功能較好。細(xì)胞間有結(jié)締組織和間質(zhì)，隨年齡增長(zhǎng)，細(xì)胞數(shù)減少，纖維結(jié)締組織可增加。
竇房結(jié)血液供應(yīng)較豐富，由貫穿其中的竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)。該動(dòng)脈約55%～60%來自右冠狀動(dòng)脈的右房前動(dòng)脈供血，40%～45%來自左冠狀動(dòng)脈回旋支的左房前動(dòng)脈供血。竇房結(jié)內(nèi)動(dòng)脈管徑所占面積是鄰近心房壁小動(dòng)脈管徑所占面積的8倍，血液供應(yīng)相當(dāng)于附近心房肌的15倍。
竇房結(jié)有豐富的自主神經(jīng)支配，特別是膽堿能神經(jīng)纖維極其豐富。而腎上腺能神經(jīng)纖維數(shù)量較少。因此，迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)功能的影響較大。
2.竇房結(jié)的生理特點(diǎn) 竇房結(jié)是心臟正常竇性節(jié)律的起搏點(diǎn)，屬慢反應(yīng)細(xì)胞。其跨膜電位及動(dòng)作電位與心室固有心肌快反應(yīng)細(xì)胞有很大不同，是由鈣通道開放、關(guān)閉，鈣離子內(nèi)流特性所決定。最大舒張期膜電位水平為-60～-70mV，第4相電位不固定，閾電位為-60mV左右，0相上升速度慢。動(dòng)作電位曲線1、2、3相互相移行，區(qū)分不明顯。動(dòng)作電位幅度低，約為60mV。由于本類細(xì)胞有較快的自發(fā)4位相的除極現(xiàn)象，所以它有比其他部位起搏細(xì)胞更高的自律性。
竇房結(jié)的起搏功能和竇房傳導(dǎo)雖由其細(xì)胞的內(nèi)在生理功能決定，但也均明顯地受自主神經(jīng)的影響。迷走神經(jīng)興奮，可以通過乙酰膽堿釋放，使4位相除極速度變慢，心率減慢，結(jié)內(nèi)及竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，竇房結(jié)有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)。而交感神經(jīng)興奮，可通過釋放去甲腎上腺素，使4位相除極變慢，竇房結(jié)自律性加快，竇房傳導(dǎo)時(shí)間縮短。
3.病因與病理生理 老年心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的起搏細(xì)胞和傳導(dǎo)細(xì)胞，隨著增齡而衰退減少，代之以彈力、網(wǎng)狀和膠原纖維組織增加，以及脂肪浸潤(rùn)和鈣化。其病變范圍可為傳導(dǎo)系統(tǒng)中的一部分或全部，此為老年人病竇綜合征的病理基礎(chǔ)。本病主要是竇房結(jié)P細(xì)胞及其周圍纖維的病變。有時(shí)更廣泛，累及心房或房室交界區(qū)，后者又稱為雙結(jié)病變。
常見病因有：①冠心?。簽槔夏耆瞬「]綜合征最常見的病因。竇房結(jié)供血來自竇房結(jié)中心動(dòng)脈，該動(dòng)脈供血55%來自右冠狀動(dòng)脈，45%來自左冠狀動(dòng)脈回旋支。由于竇房結(jié)只有一條動(dòng)脈供血，所以當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化累及該動(dòng)脈時(shí)，竇房結(jié)就會(huì)出現(xiàn)缺血性改變。急性心肌梗死時(shí)特別是下后壁梗死時(shí)，可有半數(shù)以上病人發(fā)生心動(dòng)過緩。由慢性冠狀動(dòng)脈供血不良引起者，則多表現(xiàn)為慢性過程，呈進(jìn)行性加重。但也有研究發(fā)現(xiàn)伴有冠脈粥樣硬化的病竇綜合征患者竇房結(jié)動(dòng)脈常無病變。病竇綜合征在臨床上證實(shí)有冠心病者不超過25%。心肌梗死時(shí)除急性下壁和側(cè)壁梗死可發(fā)生外，并不常見，而且常是暫時(shí)性的。因此提出可能還有其他更重要的因素參與了本病的發(fā)病過程。目前認(rèn)為老年人最常見的基本疾病是隨年齡增長(zhǎng)的竇房結(jié)及其鄰近組織的退行性變和硬化所致。②心肌炎和心肌?。阂彩俏覈?guó)另一個(gè)常見引起病竇的主要原因，如風(fēng)濕性和病毒性心肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性所致的心肌病和原發(fā)性心肌病等。③創(chuàng)傷、心臟手術(shù)及放射治療等損傷竇房結(jié)或影響竇房結(jié)供血時(shí)可引起竇房結(jié)功能障礙。④高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、肌營(yíng)養(yǎng)不良、血色素沉著癥、Friedreiech遺傳性共濟(jì)失調(diào)、先天性和風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)平衡紊亂以及一些諸如洋地黃類、β-腎上腺素能阻滯藥、鈣通道拮抗藥、抗心律失常藥物及碳酸鋰等藥物可加劇竇房結(jié)功能不全。
竇房結(jié)及其周圍細(xì)胞雖然容易受到損害，但竇房結(jié)動(dòng)脈有豐富的分支，結(jié)內(nèi)小動(dòng)脈管徑所占面積大大超過臨近心房壁小動(dòng)脈所占面積。同時(shí)，竇房結(jié)還有廣泛的神經(jīng)分布。因此，病竇綜合征的發(fā)生也反映竇房結(jié)的供血障礙或壞死病變、炎癥損害已達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的階段。