老年人不穩(wěn)定型心絞痛 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 多普勒超聲心動(dòng)圖 心血管造影 血管鏡

1.血清膽固醇及三酰甘油升高或正常。
2.白細(xì)胞及血沉等組織壞死的全身反應(yīng)指標(biāo)正常。
3.心肌酶學(xué)CPK(肌酸激酶)，CK-MB，肌鈣蛋白，肌球蛋白一般正常，但亦有輕度升高，而未達(dá)到診斷急性心梗所要求的水平。
1.影像室檢查
(1)X線胸片：顯示心臟正常或稍有擴(kuò)大，或主動(dòng)脈球突出，伴心衰時(shí)肺紋理增強(qiáng)。
(2)二維超聲心動(dòng)圖：在心絞痛發(fā)作時(shí)可觀察到一過性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚍聪虿珓?dòng)。如長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)提示嚴(yán)重缺血所致的頓抑心肌。所謂心肌頓抑是指當(dāng)短時(shí)間心肌缺血，心肌細(xì)胞尚未發(fā)生壞死前，恢復(fù)冠脈血流，可挽救缺血心肌，但可能造成再灌流損傷及暫時(shí)性、可恢復(fù)性左室功能異常。其產(chǎn)生機(jī)制包括氧自由基產(chǎn)生，暫時(shí)性鈣超載導(dǎo)致鈣異常;興奮收縮失耦聯(lián)或同時(shí)存在心肌纖維對(duì)鈣敏感性降低。持續(xù)性或惡化性左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常提示預(yù)后不良。
(3)心電圖(ECG)檢查：在心絞痛不發(fā)作時(shí)，休息心電圖大多正常。如合并有高血壓，陳舊心梗病史心電圖出現(xiàn)左室勞損、肥厚或異常Q波。
心絞痛發(fā)作時(shí)最常見到的心電圖改變?yōu)镾T段水平或下斜型下移，提示心內(nèi)膜下缺血。水平型ST段壓低提示病變?yōu)樽笾鞲刹∽儭３Ｒ?guī)心電圖上ST段壓低程度與預(yù)后成反比。有時(shí)僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪?，或休息心電圖如有T波倒置者，在心絞痛發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?T波偽改善)，發(fā)作后又恢復(fù)原狀。如ST段水平下移同時(shí)伴有冠狀T波存在，則為嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)。ST-T改變一般在發(fā)作終止后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。如超過6～12h未恢復(fù)，應(yīng)考慮到非Q波心肌梗死的可能。少數(shù)心絞痛嚴(yán)重的病人，表現(xiàn)為ST段抬高，提示心肌全層缺血，可能由于不穩(wěn)定的血栓造成管腔完全閉塞。與心梗超急期不同的是發(fā)作過去ST段即恢復(fù)原狀，少數(shù)繼之以短時(shí)間的T波倒置。如T波倒置超過12h應(yīng)與非Q波心梗鑒別。個(gè)別患者心絞痛發(fā)作時(shí)除出現(xiàn)ST-T改變外，還可出現(xiàn)異常Q波，此種Q波為一過性的，發(fā)作終止后，在短時(shí)間內(nèi)逐漸消失，故可據(jù)此與心梗鑒別。此外心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，分支傳導(dǎo)阻滯，心電軸左偏，QRS波群低電壓，R波電壓遞減型減低，QRS波群頓挫，房室傳導(dǎo)阻滯，以及各種快速型心律失常。應(yīng)該指出少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可無明顯改變，從而造成診斷困難。診斷應(yīng)主要根據(jù)典型的臨床癥狀，反復(fù)多次記錄發(fā)作時(shí)的心電圖，終將會(huì)出現(xiàn)心肌缺血改變。應(yīng)當(dāng)指出不穩(wěn)定心絞痛急性期禁忌做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)低危險(xiǎn)性患者可在病情穩(wěn)定后進(jìn)行低運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目的是進(jìn)行危險(xiǎn)分層，判斷預(yù)后和驗(yàn)證造影結(jié)果，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者5年危險(xiǎn)性很低，對(duì)危險(xiǎn)性較大者應(yīng)做冠脈造影以決定是否介入治療。 (4)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(holter)：24h holter監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛患者的心電圖上心肌缺血的表現(xiàn)最常見為ST段壓低(50%)，其次ST段抬高(31%)，其他變化包括T波增高變尖，T波偽直立，QRS頓挫，低電壓。一過性缺血平均時(shí)間14±24min，最短30s，最長(zhǎng)達(dá)12h，18%伴發(fā)室性心律失常，個(gè)別伴發(fā)短陣房速。Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心絞痛伴心電圖缺血性改變僅占20%，其余為無癥狀心肌缺血，另有少數(shù)無心電圖改變。
另外值得注意的是在心電圖發(fā)生缺血改變前，僅10%的患者心率加快，90%患者發(fā)作前無心率改變，提示不穩(wěn)定心絞痛患者的心肌缺血發(fā)病機(jī)制以灌注為主，其灌注減少原因可能是冠脈張力增高(痙攣)形成或一過性血小板血栓等所致。
2.核素檢查
(1)201Ti心肌灌注顯像在發(fā)作時(shí)顯示灌注缺損，心絞痛消失，灌注缺損可仍存在12～27h之久。
(2)99mTc焦磷酸亞錫閃爍圖在約30%的不穩(wěn)定心絞痛患者可顯示心內(nèi)膜下壞死而無心肌酶學(xué)及心電圖的心梗表現(xiàn)。提示某些不穩(wěn)定心絞痛已有小的梗死而臨床不能診斷出來。
3.冠脈造影(CAB) 不穩(wěn)定型心絞痛病人進(jìn)行冠脈造影的目的為評(píng)估其預(yù)后及選擇適宜的長(zhǎng)期治療措施提供詳細(xì)的冠脈結(jié)構(gòu)資料。
(1)適應(yīng)證：適于早期介入措施，藥物治療不能使病情穩(wěn)定;過去曾行血管成形術(shù)，旁路手術(shù)或有AMI，有高危險(xiǎn)性臨床結(jié)果或非介入性實(shí)驗(yàn)結(jié)果;有顯著的充血性心衰，或左心室功能不全。
(2)禁忌證：碘過敏，中度腎衰，嚴(yán)重出血性疾病，嚴(yán)重慢性阻塞性氣道疾病，其他威脅生命的疾病及拒絕冠脈介入性措施者，為冠脈造影禁忌。
(3)冠脈造影的特點(diǎn)：UA冠脈造影結(jié)果依研究人群、病史及臨床表現(xiàn)形式的不同而不同，在病史長(zhǎng)的穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上發(fā)生的UA常有多支病變，而新發(fā)生的靜息心絞痛，可能僅有單支冠脈受累。
決定UA的不穩(wěn)定型不在于冠脈病變的范圍及狹窄程度，而在于冠脈病變形態(tài)，以復(fù)雜病變?yōu)槎啵缙男元M窄，邊緣不規(guī)則，或偏心斑塊破裂、潰瘍，附以不穩(wěn)定血栓。
(4)冠脈造影對(duì)評(píng)估病變的局限性：病變的形態(tài)學(xué)特征與UA的臨床表現(xiàn)可能有相關(guān)性，對(duì)不良冠脈事件的發(fā)生有預(yù)價(jià)值。然而造影因僅是血管腔的圖像，反映血管腔的直徑及表面特征，不能反映斑塊的組成或病變學(xué)特征。造影常低估病變的程度，主要受2個(gè)因素的影響：①冠脈粥樣硬化的彌漫性;②血管重構(gòu)。而血管內(nèi)超聲能反映斑塊的大小和形態(tài)，血管鏡能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)斑塊和冠脈內(nèi)血栓。
4.血管內(nèi)超聲及冠脈內(nèi)窺鏡 血管內(nèi)超聲(IVUS)可以在體內(nèi)對(duì)動(dòng)脈腔和血管壁大小和形態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估，可顯示血管內(nèi)膜、中膜和外膜內(nèi)血栓(ICT)。UA病人中常觀察到灰白血栓，而急性心肌梗死為紅血栓。病理證實(shí)紅血栓富含纖維素、紅細(xì)胞;而灰白血栓富含血小板，纖維網(wǎng)緊密，比紅血栓陳舊，血小板對(duì)溶栓藥有抵抗，因此UA病人溶栓治療效果不佳。最近的研究發(fā)現(xiàn)冠脈造影難以區(qū)別穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的病變，內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)17%穩(wěn)定型心絞痛及68%的UA有斑塊破裂和血栓形成，而IVUS不能區(qū)別穩(wěn)定和不穩(wěn)定性斑塊。