老年人不穩(wěn)定型心絞痛

(一)發(fā)病原因
1.吸煙、情緒劇烈變化、寒冷刺激等。
2.貧血、甲狀腺疾病、高血壓、心律失常、感染、紅細(xì)胞增多癥和低氧血癥等。
3.抗組胺藥物和擬腎上腺素藥物、可卡因、苯丙胺等，此外短作用二氫吡啶類、大劑量雙嘧達(dá)莫等偶可誘發(fā)UA發(fā)作。
4.突然停用抗心肌缺血藥物(包括硝酸酯、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，合并某些急性因素如斑塊破裂、血栓形成，血小板聚集，炎癥觸發(fā)及發(fā)展。冠狀動(dòng)脈痙攣，斑塊內(nèi)出血等使冠狀動(dòng)脈狹窄在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展，但未完全閉塞，導(dǎo)致了不穩(wěn)定的心肌缺血狀態(tài)。內(nèi)皮的功能狀態(tài)和血小板對(duì)這些因素起重要作用。
(1)斑塊破裂：斑塊表面突然破裂，血栓形成是UA的主要原因。決定斑塊破裂的主要因素在于斑塊的組成和脆性，而不是狹窄的程度。臨床研究表明：
①小的即早期中度狹窄的斑塊較晚期嚴(yán)重狹窄的斑塊更易破裂。
②由新月形的脂質(zhì)堆積形成，被纖維帽與血管腔分隔的偏心型斑塊因含有較高的膽甾烯酯，高于游離膽固醇結(jié)晶的含量易于破裂。
③富含細(xì)胞外基質(zhì)和維帽內(nèi)的巨噬細(xì)胞通過吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。
④纖維帽內(nèi)的巨噬細(xì)胞通過吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。
⑤在許多的觸發(fā)因子作用下，如心率、血壓、心肌收縮力、冠狀動(dòng)脈流量和張力的增加等使斑塊負(fù)荷加大，脆弱斑塊可以破裂。但絕大多數(shù)UA患者是在沒有任何明顯觸發(fā)因素下發(fā)生的，斑塊病變活動(dòng)性增加和斑塊疲勞起主要作用。
(2)血小板聚集：迄今已有充分證據(jù)證明血小板聚集是UA及AMI患者誘發(fā)缺血性發(fā)作的原發(fā)現(xiàn)象或斑塊破裂的繼發(fā)現(xiàn)象。其他因素也起作用，例如交感性血管張力增加、血液中兒茶酚胺水平的升高、高膽固醇血癥、白細(xì)胞激活以及纖溶作用的異常等，可表現(xiàn)為纖溶酶原激活物抑制物Ⅰ型(PaI-I)的血清濃度增高，α2腎上腺素能及5-羥色胺能血小板受體的激活，這些均可促使血小板聚集。
(3)急性血栓形成：脆弱的斑塊破裂或不穩(wěn)定的斑塊幾何形狀的迅速改變隨后的血栓形成導(dǎo)致血管近乎完全閉塞，從而引起UA的臨床表現(xiàn)。在斑塊破裂時(shí)，一些局部和全身的因素影響著血栓沉積的程度和時(shí)間。其局部因素包括血液流變學(xué)性能和動(dòng)脈病變處的組織特征。血小板沉積量亦與血液切變力成正比。各種斑塊常暴露在高切變力的血流部位，它們的致血栓性增加，有大約2/3的UA患者，富含膽甾烯酯的斑塊潰瘍面是最強(qiáng)的組織因子。血管壁的組織特征包括損傷部位的深淺、面積、形狀，膠原纖維類型，組織凝血活酶，前列環(huán)素生成，凝血
酶含量等。全身因素如感染、高膽固醇血癥等可能和致血栓有關(guān)。
(4)冠狀動(dòng)脈痙攣：可能在不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。不穩(wěn)定心絞痛冠脈病變以偏心性狹窄多見，在病變的冠脈周徑內(nèi)尚保留弧形的正常管壁。這為冠脈痙攣提供了條件。在冠脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，冠脈張力輕度改變就能引起心絞痛發(fā)作。部分不穩(wěn)定心絞痛的冠脈病變并不嚴(yán)重，有10%～20%的患者可能無明顯狹窄。在這些病人，冠脈痙攣可能是不穩(wěn)定的心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制。冠脈痙攣可使較松軟的粥樣斑塊破裂。一方面可引起斑塊下出血，另一方面可導(dǎo)致血小板聚集，血小板破裂，釋放血栓素A2和其他血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣，血栓形成，誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛。
(5)內(nèi)皮功能：血管內(nèi)皮是蛋白質(zhì)合成最活躍處，是十分重要的分泌器官。內(nèi)皮細(xì)胞合成種種結(jié)締組織成分，血管收縮物質(zhì)(內(nèi)皮素，血管緊張素因子、內(nèi)皮收縮因子EDCF)，血管擴(kuò)張物質(zhì)(內(nèi)皮舒張因子EDRF)，鈣調(diào)素基因相關(guān)肽(CGRP)以及抗凝物質(zhì)(肝素類似物)，纖溶物質(zhì)組織型纖溶酶元激活物(tPA)。這些內(nèi)分泌因素調(diào)節(jié)著冠脈舒縮反應(yīng)并保持血液的流動(dòng)性。內(nèi)皮細(xì)胞的功能可因缺血，脂類物質(zhì)沉著，血液動(dòng)力的機(jī)械損傷而受損。因此內(nèi)皮功能異常對(duì)不穩(wěn)定心絞痛中的血管痙攣，血栓形成起重要作用。
2.病理生理 引起UA患者冠狀血流減少的病因，可歸結(jié)為血管形態(tài)學(xué)改變和血管功能性改變2個(gè)方面。心絞痛的不穩(wěn)定性，很大程度上取決于缺血相關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在近期內(nèi)的進(jìn)展性變化，主要是由于粥樣斑塊破裂和(或)粥樣斑塊出血以及附壁血小板血栓形成所致，另外血管痙攣因素在UA中亦起重要作用，而心率或血壓升高方面的因素少(表1)。
總之，UA的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定斑塊，是由于冠脈內(nèi)粥樣斑塊表層的纖維帽(fibrouscap)出現(xiàn)裂隙或破潰，引起膠原纖維和斑塊的脂質(zhì)核暴露，激發(fā)血小板及促凝血因子等激活，并產(chǎn)生一系列瀑布樣反應(yīng)，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈(冠脈)內(nèi)血栓形成;同時(shí)血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及血栓素A2(TXA2)等內(nèi)皮源性收縮因子釋放又可引起冠脈痙攣。UA患者經(jīng)冠脈造影(CAG)、血管內(nèi)超聲以及死后尸檢查結(jié)果均證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂伴局部血小板血栓形成在UA發(fā)病中起著肯定的作用。除非UA進(jìn)一步發(fā)展成急性心肌梗死(AMI)，冠脈血栓往往僅造成管腔不完全性閉塞，UA這種非閉塞性血栓(即不穩(wěn)定性血栓)的發(fā)生率可高達(dá)80%～85%，而完全閉塞性血栓通常僅為15%～20%。UA和AMI冠脈內(nèi)血栓的組成成分有著明顯的區(qū)別，AMI冠脈閉塞性主要由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成的紅色血栓;而UA冠脈內(nèi)非閉塞性血栓大多為淺表性、富含血小板和少含纖維蛋白的白色血栓組成。后者可引起冠狀動(dòng)脈短暫性完全閉塞，隨后又部分溶解或脫落而再通，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流周期性減少。
變異性心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高，其主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈局部閉塞性痙攣，痙攣部位常發(fā)生于CAG顯示血管邊緣不規(guī)則的非閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化病變處。
冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷或激活在UA中具有重要作用，前者可導(dǎo)致多種內(nèi)源性血管生理保護(hù)因素削弱或喪失，后者可導(dǎo)致ATⅡ、ET-1等縮血管物質(zhì)生成增加。