老年人低血壓 的檢查：

瞳孔反射 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 直立傾斜試驗(yàn) 核磁共振成像(MRI) 顱腦CT檢查 體位

血液化驗(yàn)：血液紅細(xì)胞和血色素減少的嚴(yán)重貧血可引起血壓降低;巨幼紅細(xì)胞性貧血中的惡性貧血伴神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可產(chǎn)生體位性低血壓;血球壓積測(cè)定有助于判斷脫水等血容量變化;血中白細(xì)胞明顯增高對(duì)診斷感染性休克有利;血糖明顯降低可引起低血壓以至休克，此時(shí)還應(yīng)注意區(qū)分這種低血糖系胰島素分泌過(guò)多還是艾迪生病、垂體功能低下所致;測(cè)定血液和腦脊液的康華反應(yīng)有助于診斷可致低血壓的脊髓癆;多種原因造成的低血鉀等電解質(zhì)紊亂也可成為低血壓的成因。
1.常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查 有助于除外快速心律失?；驀?yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏或心肌梗死引起的低血壓;病人活動(dòng)電話遙控心電圖對(duì)有暈厥征兆或癥狀發(fā)展相對(duì)緩慢的暈厥可即時(shí)記錄發(fā)病時(shí)的心電活動(dòng);某些具有回憶功能的短時(shí)(<5min)記錄儀，對(duì)判斷暈厥先兆或暈厥與心律失常的關(guān)系有用;心臟電生理檢查(EPS包括經(jīng)食管EPS)應(yīng)在上述檢查未能明確病因又高度可疑的老年人采用，查前需停用抗心律失常藥約2個(gè)半衰期。其指征：不明原因暈厥;發(fā)作頻繁(每年5次以上)，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ);難以鑒別的室性或室上性快速心律失常伴暈厥或?qū)x擇藥物有重要意義。暈厥對(duì)EPS可能的陽(yáng)性結(jié)果是：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)>1500ms;校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRTc)≥525ms;HV>80ms(或A-V、V-A時(shí)間明顯延長(zhǎng));在按壓頸動(dòng)脈竇基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)：AVBⅡ度或Ⅲ度、持續(xù)≥5s或心臟靜止≥4.0s;持續(xù)或非持續(xù)單形性室速。 2.心室晚電位(LP)檢查 下列指標(biāo)可能對(duì)引起暈厥的心律失常的檢出有意義：
(1)QRS濾波時(shí)間>110ms。
(2)QRS濾波終末40ms，電壓<20μV、時(shí)間≥32ms。
(3)QRS濾波終末40ms，電壓方根<25μV。一般認(rèn)為對(duì)疑有自發(fā)性室速者可為EPS篩選病人。
3.超聲心動(dòng)圖、發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影和心臟X線檢查 可了解引起低血壓的心臟情況，如二尖瓣型心臟常提示二尖瓣狹窄;主動(dòng)脈瓣鈣化常提示鈣化性主動(dòng)脈狹窄，均可致患者運(yùn)動(dòng)時(shí)突然暈厥;左房黏液瘤或球狀血栓阻塞二尖瓣口可引起直立性低血壓，超聲心動(dòng)圖可明確診斷，并能計(jì)算射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，有助于判斷心功能。
4.腦CT和MRI檢查 對(duì)確定顱內(nèi)病變和腦血管疾患與暈厥的關(guān)系有幫助;腦電圖有助于明確局灶性癲癇與低血壓的關(guān)系。
5.頸動(dòng)脈竇過(guò)敏試驗(yàn) 有助于確定頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥的原因。但必須在心電監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，每次只能試驗(yàn)一側(cè)。
6.自律神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 如檢查心血管反射、出汗反射和瞳孔反射的過(guò)度呼吸試驗(yàn)、吸氣握拳試驗(yàn)、應(yīng)力試驗(yàn)、冷壓試驗(yàn)、乏氏閉氣試驗(yàn)、阿托品心臟反應(yīng)試驗(yàn)、亞硝酸異戊酯吸入試驗(yàn)、增溫試驗(yàn)、腎上腺素滴眼試驗(yàn)、醋甲膽堿滴眼試驗(yàn)等雖對(duì)鑒別診斷可能有幫助，但因其中有些對(duì)老年人存在一定的危險(xiǎn)性，有些則可被檢查出的神經(jīng)系統(tǒng)體征所代替，故國(guó)內(nèi)在臨床上采用這些檢查者不多。
7.直立傾斜試驗(yàn)(HUT) 自1986年Kenny報(bào)道用HUT診斷血管迷走性暈厥
以來(lái)，國(guó)外已對(duì)各年齡段的這類暈厥做了大量的觀察研究。雖然國(guó)內(nèi)對(duì)老年患者進(jìn)行HUT較少，但對(duì)中、青年患者所做的HUT積累了一些經(jīng)驗(yàn)，可作為開(kāi)展老年HUT的參考，現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹如下。
(1)對(duì)象：不明原因暈厥1次以上，經(jīng)各種有關(guān)檢查和全面分析，排除了心、腦、內(nèi)分泌和藥物反應(yīng)等明確病因者。
(2)方法：
①基礎(chǔ)試驗(yàn)：試驗(yàn)前3天，停用一切影響心血管功能和自主神經(jīng)的藥物，早餐禁食或僅進(jìn)少量流食，試驗(yàn)于上午進(jìn)行。首先建立靜脈通道，備妥除顫器、阿托品、異丙基腎上腺素和腎上腺素等藥物待用?；颊咂脚P在電動(dòng)傾斜床上10min，連接好心電圖儀和自動(dòng)定時(shí)血壓、脈搏監(jiān)測(cè)儀，每2min記錄血壓、脈搏和心電圖(12導(dǎo)聯(lián))1次。然后將傾斜床轉(zhuǎn)至80°即接近直立，患者隨床貼于床板站著，最長(zhǎng)站立60min(也有最長(zhǎng)25min的規(guī)定)，其間仍定期測(cè)記以上參數(shù)。如出現(xiàn)與低血壓和(或)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的暈厥或類似平時(shí)暈厥發(fā)作的癥狀，為陽(yáng)性，立即將患者恢復(fù)至平臥位，停止試驗(yàn)。若直立傾斜60min仍為陰性，則讓患者恢復(fù)平臥位5～10min，進(jìn)行刺激試驗(yàn)。
②刺激試驗(yàn)：即傾斜加分級(jí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素試驗(yàn)。
A.第1級(jí)：2μg/min，靜滴5min，然后以同樣方法傾斜80°，持續(xù)10min，出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)者終止試驗(yàn);若仍為陰性，并未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，恢復(fù)平臥位5～10min后進(jìn)行第2級(jí)。
B.第2級(jí)：5μg/min，方法同上。如兩級(jí)試驗(yàn)均未誘發(fā)出暈厥，即為陰性。
③抑制試驗(yàn)：對(duì)基礎(chǔ)試驗(yàn)和刺激試驗(yàn)陽(yáng)性者，只要無(wú)禁忌證，給予口服美托洛爾25mg/d(某些老年人對(duì)此藥很敏感，用后心率減慢顯著，需先試用或酌情減量)或阿托品0.6mg/d或654-2 10mg/d，7天后在同等條件下復(fù)查，復(fù)查當(dāng)天繼續(xù)服藥，服藥后0.5～2h重復(fù)基礎(chǔ)試驗(yàn)與刺激試驗(yàn)。
(3)判定陽(yáng)性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(相同或相似于既往暈厥發(fā)作前的大汗、惡心、嘔吐、視物不清和嗜睡等癥狀)的同時(shí)，伴有以下兩種表現(xiàn)之一：
①收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。
②竇性心動(dòng)過(guò)緩(心室率<50次/min)或心率突然下降≥20%，一過(guò)性Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏或交界性逸搏心律等。
(4)結(jié)果：基礎(chǔ)試驗(yàn)組陽(yáng)性率17.2%～33.3%;基礎(chǔ)試驗(yàn)加刺激試驗(yàn)可使陽(yáng)性率提高至75.8%～87.5%，且特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高。刺激劑異丙腎上腺素給藥濃度在5μg/min時(shí)陽(yáng)性率要高于2μg/min時(shí)。陽(yáng)性病例出現(xiàn)在傾斜開(kāi)始后2～58min，尤以中、晚期出現(xiàn)率高，故為了減少假陰性，不可人為地縮短傾斜持續(xù)的時(shí)間。服用美托洛爾或阿托品或654-2分別能使兩種試驗(yàn)組陽(yáng)性的總轉(zhuǎn)陰率達(dá)77.8%、100%和80%，說(shuō)明β-阻滯劑與迷走神經(jīng)抑制劑對(duì)基礎(chǔ)與刺激試驗(yàn)均有抑制效應(yīng)，可預(yù)防暈厥發(fā)生，但β-阻滯劑可能較迷走神經(jīng)抑制劑療效稍差。另外，刺激試驗(yàn)中少數(shù)病人口唇麻木、心悸，停藥10min后癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。
(5)HUT的可能機(jī)制：HUT誘發(fā)血管迷走性暈厥和藥物刺激或抑制暈厥發(fā)生的可能機(jī)制，直立時(shí)靜脈回心血量減少，左心室充盈不足，動(dòng)脈血壓下降，反射性引起小動(dòng)脈收縮、心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)。敏感個(gè)體心肌收縮過(guò)強(qiáng)、心室舒張末容積減少，造成對(duì)左室下后壁“C”纖維的刺激，后者系無(wú)髓鞘的膽堿能神經(jīng)末梢，左室壓力增高可使其興奮，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)突然抑制，迷走神經(jīng)暫時(shí)失去了交感神經(jīng)的拮抗作用，發(fā)生外周血管擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)緩、腦供血急劇下降，從而導(dǎo)致暈厥。傾斜系接近直立的一種體位，故可誘發(fā)暈厥的發(fā)生;異丙腎上腺素能增強(qiáng)心肌的收縮力，增加傳入神經(jīng)纖維的敏感性，因而也就提高了HUT的敏感程度，使該試驗(yàn)的陽(yáng)性率提高。而β-阻滯劑和迷走神經(jīng)抑制則可使心肌收縮力減弱，防止“C”纖維激動(dòng)和迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，故能抑制暈厥的發(fā)生。
綜上所述，HUT不失為診斷原因不明暈厥與評(píng)價(jià)治療效果的有效方法，且方便、無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確，值得推廣。當(dāng)然，老年人在誘發(fā)暈厥和使用β-阻滯劑、迷走神經(jīng)抑制劑以及異丙基腎上腺素時(shí)，一定要更加嚴(yán)格地掌握適應(yīng)證和禁忌證，更加嚴(yán)密地觀察和監(jiān)護(hù)。